腰骶叢神經根的應用解剖及臨床研究范文

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摘要：后入路行下腰椎體次全切除重建可損傷腰骶叢神經。目的：觀測腰骶叢神經根間距離和對應腰椎體冠狀截面的大小關系，為后入路行下腰椎體次全切除重建的安全性提供解剖學依據。方法：解剖20具成人尸體的雙側腰骶叢和對應腰椎椎體，觀察腰骶叢神經的走行特點。測量雙側L2-L5相鄰腰神經根自硬膜囊發出處之間距離、雙側L2-L5腰神經根由硬膜囊發出處至鄰近神經根鏈接處距離；測量L3-L5椎體高度和中橫徑長度；測量雙側L3-L5脊神經神經根與硬膜囊夾角。結果與結論：①L3椎體單側腰骶叢間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值小30mm2左右；②L4椎體單側腰骶叢間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值大100-150mm2；③L5椎體單側腰骶叢神經間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值男性大15mm2，女性大180mm2；④后入路次全切除L3，L4，L5椎體并重建時腰骶叢神經根無解剖上的危險，而次全切除L4安全性最高。

關鍵詞：下腰椎；腰骶叢；腰骶叢神經根；椎體次全切除；神經應用解剖；組織構建

引言Introduction

腰椎爆裂骨折是臨床常見的損傷，其特點是脊柱前柱、中柱和后柱都受到損傷，由于中柱的損傷往往伴隨椎管的占位及壓迫，容易造成脊髓及神經功能的損傷。對嚴重的腰椎爆裂性骨折的治療主要通過恢復脊柱的穩定性及脊柱的正常生理弧度，解除脊髓、神經的壓迫，恢復椎管的正常容積等方法而完成。對于腰椎爆裂性骨折的手術方法有：①經后路減壓、植骨融合內固定；②前路減壓、植骨內固定；③前后聯合入路減壓、植骨融合內固定。Parker等[1]研究認為，經后路切開復位、減壓內固定因手術解剖簡單、創傷小被廣泛應用于脊柱損傷的治療，尤其是經椎弓根內固定已成為當前后路手術的主流。傳統的后路手術復位不佳，前中柱支撐力不足，不能有效減壓和重建前中柱的問題日益引起人們的重視；而前路手術雖可在直視下清除致壓物，達到椎管前方完全減壓的目的，與后路手術比較，前路減壓范圍廣泛、徹底，對神經損傷的危險性少，但前路手術解剖復雜，手術創傷大，副損傷多[2]。前后聯合入路在手術減壓、骨折復位和術后的穩定性方面效果是最佳的，但前后聯合入路手術的時間較長，手術創傷大，對于手術耐受力較差的患者手術風險較大[3-4]。文獻報道經后路椎體次全切結合鈦網椎弓根螺釘重建術治療累及三柱嚴重的爆裂骨折取得了較好的效果[5-6]。該技術采用后路椎體次全切除、椎管內減壓、椎體前中柱重建、植骨融合內固定治療，將前、后路手術優勢結合起來，一次完成復位、重建與固定。該入路的主要危險是椎體出血和脊髓、神經根的損傷，由于后入路時有脊髓和神經根的遮擋，易造成手術中椎體切除和鈦網安放的困難，所以在手術中將脊髓和神經根顯露清楚，尤其是與骨折椎及上位椎體同節段的神經根顯露清楚尤為重要，如何很好的保護脊髓和神經根免受損傷對于術者來說具有很大挑戰。該研究就腰骶叢神經根間隙的大小與下腰椎體冠狀截面的大小關系進行比較，以期為臨床安全行后入路下腰椎次全切除術提供解剖學依據。目前，有關腰骶叢臨床應用解剖的研究不多[7]。

1材料和方法Materialsandmethods

1.1設計單一樣本觀察。

1.2時間及地點實驗于2017年7月至2018年6月在南通大學解剖教研室完成。

1.3材料20具成人防腐尸體標本來源于南通大學醫學院解剖教研室，男12具、女8具，生前均沒有主要腰椎畸形，所有尸體標本的脊髓、神經根、椎體、椎間盤和軟組織結構均完整和連續，所有異常的尸體標本都排除在外。測量工具：游標卡尺(上海量具刃具廠，精確度0.02mm)，普通直尺、三角尺(精確度1mm)、量角器(精確到度)。

1.4實驗方法俯臥位解剖標本雙側腰骶叢，盡量不損傷神經及鄰近軟組織，神經根被解剖到遠端的網狀組織，充分顯露L2-L5脊髓、脊神經、椎體、椎間盤等結構。

1.5主要觀察指標①測量雙側L2-L5腰骶叢自上一神經根從硬脊膜囊發出處下緣至相鄰的下一神經根從硬脊膜囊發出處上緣的距離；②測量雙側L2-L5神經根由硬膜囊發出處至相鄰神經根連接處的距離，見圖1；③測量L3-L5椎體后緣高度和中橫徑長度；④測量雙側L2-L5神經根與硬膜囊夾角。1.6統計學分析解剖學數據用SPSS19.0統計軟件處理，所有數據以_x±s表示，樣本均數間的比較先進行方差齊性檢驗，方差相等時進行t檢驗，同一尸體用左右配對t檢驗，差異顯著性設定在0.05。

2結果Results

2.1L2-L5相鄰腰骶神經根自硬膜囊發出處之間距離(以D1表示)變化關系見表1。男性L2-L3間D1和L3-L4間D1相當，平均為22.6mm，L4-L5間D1減小，平均為16.5mm。女性L3-L4間D1比L2-L3間D1大，L2-L3間D1平均為20.1mm，L3-L4間D1平均為23.1mm，L4-L5間D1明顯減小，平均為18.3mm。男女同節段比較差異性不顯著，見圖1。2.2L2-S1腰骶神經根由硬膜囊發出處至鄰近神經根鏈接處距離(以D2表示)變化關系具體測量數據見表2。男性L2-S1間D2逐漸增大；女性L2-L5間D2逐漸增大，L5-S1間D2減小。L2-L3、L3-L4、L5-S1同節段比較，男女差異無顯著性意義(P>0.05)；L4-L5同節段比較男女差異有顯著性意義(P<0.05)，見圖1。2.3L3、L4、L5椎體高度和椎體中橫徑長度的變化關系具體測量數據見表3。L3-L5椎體后緣高度逐漸減少，椎體后緣高度男女同節段比較差異無顯著性意義(P>0.05)；自L3至L5椎體中橫徑逐漸增加，椎體中橫徑L3、L4男女同節段比較，差異無顯著性意義(P>0.05)；L5男女同節段比較，差異有顯著性意義(P<0.05)。

2.4雙側L3-S1脊神經神經根與硬膜囊夾角變化見表4。雙側L3-S1神經根與硬膜囊夾角平均為44°，男女同節段比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，見圖1。

2.5L3-L5椎體冠狀面積的半值和L3-L5椎體單側腰骶神經根間面積作者將表1-4合并可計算出L3-L5椎體冠狀面積的半值和L3-L5椎體單側腰骶神經根間面積，結果見表5。L3椎體單側腰骶神經根間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值小30mm2左右；L4椎體單側腰骶神經根間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值大100-150mm2；L5椎體單側腰骶神經根間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值男性大15mm2，女性大

3討論Discussion

脊柱骨折好發于胸腰段，下腰椎骨折在胸腰椎骨折中僅占4%[8]。脊柱手術治療的目的是獲得和維持脊柱力學穩定，最大限度地恢復和維持神經功能。后入路切開復位、減壓內固定，因入路解剖簡單、創傷小而被廣泛應用于脊柱損傷的治療。從解剖學角度看，由于主動脈和下腔靜脈都位于椎體前方，其與椎體有腰大肌相隔，椎體橫突截斷后，如果緊貼椎體表面進行剝離，在將腰大肌牽開后可以避免損傷主動脈和下腔靜脈，所以該入路安全性較高。孫志剛等[9]的研究表明，在后路椎體次全切除手術中，利用半椎板切除的窗口，可以從側面對前方移位的碎骨塊進行直視下清理，從而達到椎管減壓的目的。只要術中仔細操作，脊髓、神經根損傷、胸膜破裂、大出血等手術相關并發癥的發生率將很低。對于較為嚴重的爆裂性骨折行后路撐開復位后，傷椎椎體骨小梁和髓核等結構并未完全復位，存在“空殼椎體”現象，影響前中柱的穩定性，需要行前方傷椎次全切除植骨、后方椎管減壓椎弓根螺釘內固定以重建脊柱的穩定性。對累及椎體和附件的脊柱腫瘤部分患者同樣可以采用上述方法治療[10-11]。但腰椎后路椎體次全切除技術要求較高，操作難度較大，術中常常損傷脊髓和神經根，Yahiro(1994年)綜合分析文獻結果顯示術中硬脊膜撕裂發生率為1.1%，神經根損傷發生率為1.1%，尤其是需放置鈦網時，對脊髓的牽拉造成醫源性的脊髓、神經根損傷的可能就大為增加，有時術中需反復擴大、松解通道周圍骨性及軟組織，必要時行單側神經根切除。早期有學者報告經后路椎體楔形截骨并發神經損傷率高達30%[12]。張經緯等[13]報道8例患者中有1例L5牽拉傷，對癥處理3個月后癥狀消失。馬維虎等[6]研究認為，經后路行椎體次全切除的主要難點在于脊髓和神經根的遮擋，易造成術中椎體切除及鈦網安放的困難，所以手術時將相應的骨性結構清除徹底，將脊髓和神經顯露清楚是非常必要的，這就要求對骨折椎及上位椎體同節段的神經根的解剖情況非常清楚，術中才能進行牽開保護，以至于不造成傷害。因而需研究腰骶叢神經鏈接成叢處的空間面積與對應椎體后緣冠狀面積大小關系，為后入路行下腰椎次全切除術安全性提供解剖學參考。

3.1腰骶叢相鄰神經根間距離及神經根部至相鄰神經根鏈接處距離的變化規則此次研究發現：雙側L2-L5神經根穿出椎間孔后向前外下方行走，于椎體后外側鏈接成叢，且鏈接成叢處距離椎體的距離由上向下逐漸增大。雙側L2-L5神經鏈根接成叢之間近梯形的區域為腰骶叢神經根間解剖空間，此空間已基本包含L2-L5的椎體、椎體后方及椎體間的椎間盤結構。因此，后入路行腰椎體骨折次全切除、椎間盤手術后返修、椎體腫瘤切除等手術均需經過此解剖空間，此解剖空間的大小關系到手術安全性的大小。

3.2L2-L5神經根與硬膜囊的夾角變化胡葵葵等[14]報道自L2-L5神經根自硬膜囊發出處夾角逐漸減小。由于神經根硬膜囊發出后于椎管內行走一段距離后出椎間孔，故椎管內的夾角較小，而顯露椎管后大體觀察測量多為神經根出椎間孔后的部分與硬膜囊的夾角。肖禮祖等[15]的研究認為，節段越低，椎板間隙的間距越寬，硬膜囊直徑越小。他們對小關節內側緣與硬膜囊直徑的測量發現：L3/4的小關節內側緣間距較同水平硬膜囊直徑大3.4mm，L4/5的9.2mm，L5/S1大21.1mm。作者解剖發現L3-L5神經根與硬膜囊的夾角平均44°，由上向下有變大的趨勢。劉德隆等[16]報道L4-L5神經根與硬膜囊夾角為44.40°，L5-S1為35.40°。各家報道不一表明腰骶神經的變異，手術時因注意上述腰神經的發出硬膜囊位置、角度規則及變異可能。

3.3腰骶叢神經根間面積與對應椎體冠狀面積的比較及臨床意義由于椎體切除時需要從雙側腰骶神經根間進入，故取腰椎體后緣的冠狀面積的半值與單側腰骶神經根間面積作比較。可以看出：①L3椎體單側腰骶神經根間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值小30mm2左右，所以手術過程中保護L2-L3間神經根及脊髓尤為重要，在切除L3椎體和術中放置鈦網時一定要顯露上下2條神經根，以神經拉鉤或神經保護器盡可能的擴大通道范圍，以咬骨鉗將椎體咬成碎骨取出，將鈦網于2條神經根間緩慢置入，但禁止對脊髓、神經根的過度牽拉，預防醫源性的脊髓損傷；②L4椎體單側腰骶神經根間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值大100-150mm2，L5椎體單側腰骶神經根間面積平均值較對應椎體冠狀面積半值平均值男性大15mm2，女性大180mm2，所以在后路切除L4、L5椎體時留有的空間就足夠大，在手術過程中可以相對輕松地切除椎體和置入鈦網。因此，后入路切除椎板、椎弓根穿過腰骶神經叢間，可建立幾乎與半個椎體后緣截面大小的工作通道，同時將硬膜囊牽過中線，完全可以顯露下腰椎體椎體的后方，可以對整個前方半或全椎體的后方形態進行觀察，直視下進行畸形椎體截骨、椎體和椎間盤切除，骨折碎塊的清理、腫瘤椎體的切除，椎管減壓和安放鈦網等操作。雖說L2-L3、L3-L4腰神經根間距離較L3、L4椎體后緣垂直距離稍小1.0-5.4mm，L4-L5腰神經間距離較L5椎體后緣垂直距離小5.3-7.9mm，由于橫向空間較大可以忽略不計，而且神經是有一定的彈性，椎體內部為松質骨，故可以小塊去除。因此，后入路次全切除L3、L4、L5行椎體重建術時腰骶叢神經根間是有足夠的空間可以進行手術操作的，腰骶叢神經無解剖上的危險，且次全切除L4行椎體重建術安全性最高。但在手術中，腰椎附件結構顯露充分的同時需顯露病椎上下節段的硬膜囊及神經根以獲得安全的操作空間，因此需要切除病椎上下相鄰的棘突、上位椎節的下1/2椎板、下位椎節的上1/2椎板及黃韌帶，在此部位可以較容易地進入黃韌帶與硬膜囊之間的間隙，而不易傷及硬膜囊及神經根。Hsieh等[17]認為充分的顯露在全脊椎整塊切除術中非常重要，將病椎上下椎節椎板全部切除，可以獲得更充分的顯露和更安全的操作空間。雖然腰椎體次全切除大多是在工作通道的保護下于椎弓根和椎體內部完成的，但由于椎體骨折、腫瘤等疾病具體操作時會有超過椎體外壁或將外壁向外側掀開的情況，為方便顯露，輕輕無損傷的牽開腰骶叢神經可以幫助手術的順利完成。但臨床上有腰椎橫動脈和腰神經損傷的病例報道[13]，王巖等[18]報道，他們在手術過程中發現，如果將鈦網置入，需要十分徹底去除椎體，否則置入困難，增加手術時間和出血，而且還可能會造成對脊髓或神經根的壓迫。李俊等[19]報道了后入路做脊柱前柱腫瘤等手術同時重建和穩定脊柱前柱手術的臨床經驗。張靖等[20]對L3、L4椎節經皮椎間孔內窺鏡手術進行了解剖研究認為，當椎體從一側的神經根間隙旋轉取出時，椎體的正中矢狀面繞過神經根及硬膜囊時對它們的牽拉的張力是最大的，因為同一節段的腰椎神經根形成的區域面積明顯小于椎體的正中矢狀面積，而L2、L3神經根最大牽拉寬度與椎體正中矢狀徑無明顯差異。所以，從該路徑旋出椎體不但會造成神經根的牽拉傷，而且還有硬膜囊撕裂的風險，而從腰大肌和腰叢之間的間隙則可以完成經皮椎間孔內窺鏡手術。但是，實驗的數據都是在尸體標本上取得的，它代表的是原位標本的靜態數據，與實際手術病例的數據還是有一定差距的；而且，在實際活體病例手術時，腰骶叢神經的暴露肯定沒有這么廣泛，再加上手術過程中出血等因素的影響都增加了外科手術的難度和危險性。實驗只能從數據的角度為臨床提供一些依據，今后還有待進一步的研究。

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作者：朱愛國 張烽 朱建煒 金國華 單位：江蘇省如東縣人民醫院骨科