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《上海醫(yī)學(xué)雜志》2015年第六期
肱骨外上髁炎俗稱網(wǎng)球肘，以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，患者在用力握拳和前臂作旋前伸肘動(dòng)作（如絞毛巾、掃地等）時(shí)疼痛可加重，且局部有多處壓痛。局部注射類固醇激素是治療肱骨外上髁炎的常用方法，其近期效果較好，但復(fù)發(fā)率較高。發(fā)散式體外沖擊波（radialextracorporealshockwavetherapy，rESWT）是治療骨關(guān)節(jié)疾病的新方法，具有非侵入性、方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過(guò)比較rESWT與局部注射治療肱骨外上髁炎的療效，旨在為肱骨外上髁炎的治療提供參考。
1對(duì)象與方法
1．1研究對(duì)象選取2013年6－12月在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院疼痛門(mén)診就診的57例肱骨外上髁炎患者，所有患者均符合《臨床診療指南•疼痛學(xué)分冊(cè)》肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即肱骨外上髁部位明顯壓痛和壓痛，握拳伸腕和旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)疼痛加重，Millers試驗(yàn)陽(yáng)性。排除凝血功能障礙、正接受抗凝藥物治療、妊娠、局部感染、腫瘤和糖尿病患者。
1．2分組入選患者中，中途放棄治療5例，隨防脫落9例，最終43例患者納入本研究，按隨機(jī)數(shù)字表將其分入rESWT組（23例）和局部注射組（20例）。rESWT組患者采用rESWT治療，每7d治療1次，共4次。局部注射組患者采用局部注射治療，每7d治療1次，共3次。
1．3治療方法應(yīng)用MP100體外沖擊波治療儀（瑞士StorzMedical公司）行rESWT治療：清潔患側(cè)肘部，肱骨外上髁涂抹耦合劑，將rESWT焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)肱骨外上髁壓痛最明顯處，調(diào)節(jié)發(fā)射體第二焦點(diǎn)至治療部位，治療壓力為2．0～3．5bar（1bar＝100kPa），頻率為4～8Hz，手柄壓力中至重度，每次沖擊600～2000次，每次治療15～30min。局部注射治療：在肱骨外上髁處橈側(cè)腕短伸肌起始部深層注入抗炎鎮(zhèn)痛液（即復(fù)方倍他米松注射液3．75mg、2％利多卡因5mL和0．9％氯化鈉溶液10mL的混合液）3～5mL。
1．4療效評(píng)定采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)估治療前和治療后1個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)的疼痛程度。評(píng)定兩組患者治療后1年的臨床療效［4］。治愈：患者感覺(jué)局部疼痛癥狀消失，醫(yī)師用手指加壓后壓痛減輕或消失，日常活動(dòng)正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，患側(cè)持物有力。顯效：患者感覺(jué)局部疼痛癥狀或壓痛減輕，日常活動(dòng)改善，患側(cè)持物較治療前有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：患者感覺(jué)局部疼痛癥狀無(wú)改善或加重，壓痛仍明顯，日常活動(dòng)受影響，患側(cè)持物與治療前比較仍然無(wú)力。顯效率＝（治愈患者數(shù)＋顯效患者數(shù)）／患者總數(shù)×100％。
1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以x－±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（％）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1一般資料兩組間年齡、性別構(gòu)成、病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0．05）。
2．2治療前后疼痛VAS評(píng)分兩組間治療前的疼痛VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組治療后1個(gè)月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于同組治療前（P值均＜0．05）。局部注射組治療后1個(gè)月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分顯著低于rESWT組同時(shí)間（P＜0．05），但治療后6個(gè)月和1年時(shí)的疼痛VAS評(píng)分顯著高于rESWT組同時(shí)間和同組治療后1個(gè)月（P值均＜0．05）。rESWT組治療后各時(shí)間之間的疼痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0．05）。
2．3臨床療效rESWT組治療后1年的顯效率為87％，顯著高于局部注射組的50％（P＜0．05）。
3討論
肱骨外上髁炎是一種由慢性勞損所致的肘外側(cè)疼痛綜合征，患者由于肌肉的反復(fù)收縮勞損和肱橈關(guān)節(jié)的反復(fù)超長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致橈側(cè)伸腕肌群出現(xiàn)累積性損傷，肌纖維在肱骨外上髁附著處發(fā)生末端損傷，表現(xiàn)為纖維部分撕裂、骨膜破損出血、骨膜下血腫形成，進(jìn)而發(fā)生骨化和增生。目前，肱骨外上髁炎多采用保守治療，包括理學(xué)康復(fù)、關(guān)節(jié)支具和局部注射治療。由于物理學(xué)康復(fù)治療需要患者頻繁去醫(yī)院接受治療，故許多患者不能堅(jiān)持。關(guān)節(jié)支具治療則需要長(zhǎng)時(shí)間將關(guān)節(jié)支具裝置于患肢，對(duì)患者的日常活動(dòng)和工作影響較大。局部注射治療是治療肱骨外上髁炎的經(jīng)典治療方法，盡管操作簡(jiǎn)單方便，但遠(yuǎn)期療效欠佳。
1980年，Chaussy首次應(yīng)用體外沖擊波療法治療腎結(jié)石并獲得成功。近年來(lái)，沖擊波的治療范圍逐漸從碎石、治療骨折不愈合等擴(kuò)大到慢性疼痛治療領(lǐng)域。沖擊波的震波可以穿過(guò)體液和組織到達(dá)患處，當(dāng)其進(jìn)入人體后，由于接觸的介質(zhì)（如脂肪、肌腱、韌帶和骨骼組織等）不同，可在不同組織的界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，從而對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可以對(duì)組織產(chǎn)生松解作用，促進(jìn)局部微循環(huán)。壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，從而達(dá)到治療目的。此外，局部高強(qiáng)度的沖擊波能對(duì)神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，降低神經(jīng)敏感性，抑制神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，從而起到緩解疼痛的作用。rESWT療法作為一種非侵入性的治療方法，具有無(wú)創(chuàng)傷、不良反應(yīng)少和易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)。Pettrone等采用rESWT治療114例肱骨外上髁炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)61％的患者疼痛VAS評(píng)分較治療前降低50％。王成秀等報(bào)道，沖擊波治療肱骨外上髁炎的顯效率為68％，有效率為89％。本研究發(fā)現(xiàn)，rESWT組治療后后1年時(shí)的顯效率為87％，與以往的研究結(jié)果相似。
本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后1個(gè)月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于同組治療前；局部注射組治療后1個(gè)月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分顯著低于rESWT組同時(shí)間，但治療后6個(gè)月和1年時(shí)的疼痛VAS評(píng)分出現(xiàn)反彈，顯著高于rESWT組同時(shí)間和同組治療后1個(gè)月，而rESWT組治療后各時(shí)間之間的疼痛VAS評(píng)分的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；rESWT組治療后1年的顯效率顯著高于局部注射組。上述結(jié)果表明，局部注射的近期療效較好，但中遠(yuǎn)期療效欠佳；rESWT治療的療效穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效明顯好于局部注射治療。
作者：張基 佟明亮 顧衛(wèi)東 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院麻醉科