調(diào)周法經(jīng)后期證治探討范文
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《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第三期
摘要：
國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授倡導(dǎo)調(diào)周法治療婦科疾病，認(rèn)為經(jīng)后期是腎陰天癸滋長(zhǎng)的時(shí)期，對(duì)奠定月經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)至關(guān)重要。其治療以滋陰養(yǎng)血，佐以助陽(yáng)為主，并強(qiáng)調(diào)靜能生水、寧心安神。根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化圓運(yùn)動(dòng)周期理論，將經(jīng)后期再分為初、中、末3個(gè)時(shí)期，提出了經(jīng)后初期血中養(yǎng)陰、以靜為主；經(jīng)后中期滋陰助陽(yáng)，靜中有動(dòng)；經(jīng)后末期陰陽(yáng)并調(diào)，動(dòng)靜結(jié)合的診療方法。
關(guān)鍵詞：
夏桂成；調(diào)周法；經(jīng)后期；辨證論治
國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，形成了獨(dú)特的診治婦科疾病的理論體系和方法，倡導(dǎo)以月圓運(yùn)動(dòng)生物鐘節(jié)律與生殖數(shù)律的理論指導(dǎo)臨床。夏教授學(xué)術(shù)思想集中體現(xiàn)在調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律的調(diào)周法中，即根據(jù)女性的生理病理特點(diǎn)與月經(jīng)周期演變的節(jié)律而采用相應(yīng)治法。過(guò)去按4期治療，隨著對(duì)月經(jīng)周期演變的認(rèn)識(shí)深入，夏教授發(fā)現(xiàn)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的形式特點(diǎn)不同，特別在兩個(gè)消長(zhǎng)時(shí)期，運(yùn)動(dòng)的速度以及動(dòng)態(tài)有所不同，故將經(jīng)后期再分為初、中、末3個(gè)時(shí)期［1－2］。臨床上許多多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疑難病癥患者，長(zhǎng)期處于經(jīng)后期狀態(tài)。經(jīng)后期是月經(jīng)周期中頗為重要的一個(gè)時(shí)期，對(duì)奠定月經(jīng)周期演變的物質(zhì)基礎(chǔ)至關(guān)重要，是腎陰、天癸滋長(zhǎng)的階段。夏教授把經(jīng)后期分為經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期，加上后面的經(jīng)間排卵期、經(jīng)前前半期、經(jīng)前后半期、行經(jīng)期共7期，臨床按7期進(jìn)行治療［3］。前人曾提出“經(jīng)后以補(bǔ)虛為主”，補(bǔ)虛即指養(yǎng)血；而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加之現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查手段的不斷增加，我們發(fā)現(xiàn)，氣血只是月經(jīng)來(lái)潮的一個(gè)現(xiàn)象，而陰陽(yáng)才是其本質(zhì)。經(jīng)后期補(bǔ)養(yǎng)和提高腎陰癸水水平，達(dá)到精卵的發(fā)育成熟，是經(jīng)后期生理演變的主要目的，故經(jīng)后期總的治則為滋陰養(yǎng)血為主，佐以助陽(yáng)，并強(qiáng)調(diào)寧心安神，靜能生水。
1經(jīng)后初期血中養(yǎng)陰，以靜為主
經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，屬于消長(zhǎng)期，是月經(jīng)周期運(yùn)動(dòng)的重要時(shí)期，也是奠定物質(zhì)基礎(chǔ)時(shí)期。經(jīng)后期的病理特點(diǎn)，首先是血、陰、精的不足和相互關(guān)系失調(diào)，其次是陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的形式及“7、5、3”奇數(shù)律的失常，最后是陽(yáng)消的病變［4］。長(zhǎng)期的思想緊張、學(xué)習(xí)工作壓力大、生活不規(guī)律等，均可導(dǎo)致肝氣不舒，心火偏旺，心腎不交，耗傷陰血，影響陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，或致運(yùn)動(dòng)失常而致陰血不足，癸水不充。經(jīng)后期陰長(zhǎng)為主，陰長(zhǎng)至重，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，扶助精（卵）的發(fā)育成長(zhǎng)，促進(jìn)孕育，繁殖下一代。正因?yàn)榻?jīng)后期陰血不足，血海空虛，癸水之陰處于低水平，陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)相對(duì)靜止。經(jīng)后初期是陰血恢復(fù)期，陰長(zhǎng)陽(yáng)消運(yùn)動(dòng)尚不明顯，幾乎處于靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)當(dāng)靜息為主。前人有云“靜能生水”，這里的“靜”主要是指心（腦）的安靜。陰精癸水必須在心（腦）安靜的前提下才能滋長(zhǎng)，安靜有護(hù)陰養(yǎng)水的作用；反之，心煩急躁、憂(yōu)慮緊張，均能耗損腎陰。所以經(jīng)后期以陰（長(zhǎng)）為主，必須保持心情平和，保證充足的睡眠，力求與自然界生物鐘節(jié)律相一致。
經(jīng)后初期，與行經(jīng)末期相接，是陰長(zhǎng)的開(kāi)始階段，陰長(zhǎng)的水平很低，帶下量很少，B超監(jiān)測(cè)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)卵泡。陰血癸水等是月經(jīng)來(lái)潮的物質(zhì)基礎(chǔ)，由于天癸陰水溶于血中，非肉眼所能見(jiàn)，所以在經(jīng)后初期除少數(shù)人有頭昏腰酸的輕微癥狀外，無(wú)其他癥狀，治療上把血、陰、精聯(lián)系在一處，以陰水為重點(diǎn)，以養(yǎng)血為基礎(chǔ)，血中養(yǎng)陰，以靜為主。這樣不僅在于恢復(fù)或者充實(shí)陰水，更在于推動(dòng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，育精排卵，繁殖下一代，臨床常選用歸芍地黃湯加減，藥用當(dāng)歸、白芍、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、蓮子芯、茯神、青龍齒、生地、石斛、天冬、麥冬等。臨證中需注意，當(dāng)歸和熟地合用，如引起腹瀉，或者大便偏軟、腹脹矢氣，則去當(dāng)歸或熟地，或加砂仁以制之，或丹參代當(dāng)歸；川斷、桑寄生、牛膝均是補(bǔ)腎滋陰的藥物，臨床可加入，有助于滋陰。
2經(jīng)后中期滋陰助陽(yáng)，靜中有動(dòng)
經(jīng)后中期，為卵泡發(fā)育的重要時(shí)期，與經(jīng)后末期緊密相連，天癸陰水滋長(zhǎng)，卵子逐漸發(fā)育，子宮內(nèi)膜也漸增長(zhǎng)。經(jīng)后中期，陰長(zhǎng)的水平有所升高，或已達(dá)中等水平，帶下開(kāi)始出現(xiàn)；結(jié)合B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育較經(jīng)后初期為快，故陽(yáng)中求陰，靜中有動(dòng)，在滋陰養(yǎng)水的同時(shí)，加適當(dāng)?shù)难a(bǔ)腎助陽(yáng)藥。這不僅是滋陰養(yǎng)水，使陰長(zhǎng)達(dá)中等水平，促進(jìn)精卵發(fā)育的需要，也是陰陽(yáng)互根的道理。正如張景岳所說(shuō)：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”［5］為此臨床上常選用滋陰生肝飲加減。具體藥物有當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉、山藥、川斷、菟絲子、柴胡、合歡皮、茯苓、茯神、柏子仁、炙龜板、炙鱉甲。其中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，熟地、山萸肉、山藥滋陰養(yǎng)血，川斷、菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng)，柴胡疏肝解郁，合歡皮、茯神、柏子仁寧心安神；加炙龜板、炙鱉甲血肉有情之品，不僅能滋陰養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)，推動(dòng)陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展，還有養(yǎng)精的意義。
3經(jīng)后末期陰陽(yáng)并調(diào)，動(dòng)靜結(jié)合
經(jīng)后末期，與經(jīng)間排卵期相連接，是排卵期的前期，是陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的較高時(shí)期，陰長(zhǎng)的水平已近重陰的準(zhǔn)備時(shí)期。陰長(zhǎng)陽(yáng)消，運(yùn)動(dòng)趨劇，降中有升，此時(shí)升降接衡，陽(yáng)消隨之見(jiàn)長(zhǎng)，達(dá)到陰陽(yáng)并盛，陰道出現(xiàn)較多的帶下，或有錦絲狀帶下；B超監(jiān)測(cè)示卵泡發(fā)育已趨向成熟。此時(shí)陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)接近重陰較高水平，為保證陰長(zhǎng)進(jìn)入重陰，注重陰長(zhǎng)陽(yáng)消，消中見(jiàn)長(zhǎng)。陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的加快和波動(dòng)明顯，需要陽(yáng)的支持，故治療要陰陽(yáng)并調(diào)，動(dòng)靜結(jié)合，滋陰藥中要加入一定量的補(bǔ)腎助陽(yáng)藥和調(diào)氣和血之藥，順應(yīng)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的需要，加入調(diào)氣血之藥促進(jìn)轉(zhuǎn)化。夏教授臨床常選補(bǔ)天種玉丹加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山藥、山萸肉、懷牛膝、川斷、菟絲子、鹿角霜、杜仲、五靈脂、合歡皮、荊芥等。其中丹參、赤白芍、山藥、山萸肉、懷牛膝養(yǎng)血滋陰，川斷、菟絲子、鹿角霜、杜仲補(bǔ)腎助陽(yáng)，五靈脂活血行氣，荊芥疏肝調(diào)氣，動(dòng)靜結(jié)合以促轉(zhuǎn)化。
4經(jīng)后期臨證體會(huì)
夏教授強(qiáng)調(diào)在整個(gè)疾病的治療過(guò)程中，注意經(jīng)后期是圓運(yùn)動(dòng)的一個(gè)階段，要?jiǎng)討B(tài)的看待。夏教授提出周期學(xué)說(shuō)要聯(lián)系心－腎－子宮生理軸，心腎交濟(jì)是調(diào)節(jié)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的主要所在；只有在心腎相交之下，任、督脈才能協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之間的平衡，保持在陰陽(yáng)相對(duì)性平衡下的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)。《慎齋遺書(shū)》曰：“故欲補(bǔ)心者，需實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降。”［6］陰陽(yáng)失衡常與心火失降有關(guān)，所以要心腎并治。臨床上有些患者睡眠差、心火旺，用鎮(zhèn)靜安神、降心火的藥，保證患者的睡眠，使陰長(zhǎng)充分，而達(dá)到治療的目的。治療過(guò)程中夏教授特別關(guān)注脾胃的問(wèn)題。因?yàn)榻?jīng)后期的治療總以滋陰養(yǎng)水的藥物為主，而陰藥礙脾，脾胃欠佳的患者久服之常腹脹、腹瀉，影響了脾胃的消化功能，故臨證中夏教授常去當(dāng)歸、熟地等滋膩之品，加入黨參、白術(shù)、砂仁、木香、建曲等健脾助運(yùn)之藥。此外，夏教授認(rèn)為經(jīng)后期服滋陰養(yǎng)水的藥物，應(yīng)選擇午后與晚間服藥，在前人的醫(yī)療實(shí)踐中亦常有晨起服補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陽(yáng)藥，入晚服滋陰藥的記載，此與日相陰陽(yáng)相對(duì)應(yīng)。
5典型病案
顧某某，女，28歲。初診日期：2010年8月11日。主訴：引產(chǎn)后閉經(jīng)2．5年。患者2008年2月21日孕6月因“胎膜早破”在西醫(yī)院行引產(chǎn)術(shù)。術(shù)后陰道流血1月余不凈，行清宮手術(shù)，此后月經(jīng)未潮。2010年3月29日行宮腔鏡探查示：宮腔倒三角形態(tài)消失，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口未見(jiàn)，宮頸充血明顯，印象：宮腔粘連。行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，并上1枚O型環(huán)，用補(bǔ)佳樂(lè)和地屈孕酮周療3月，月經(jīng)仍未潮。8月4日行取環(huán)術(shù)，自述環(huán)已嵌頓。月經(jīng)史：初潮13歲，5｜30天，量一般，色紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)。生育史：0－1－0－0。性激素5項(xiàng)示：FSH：5．69U／L，LH：5．08U／L，PRL：4．54ng／L，E2：113．00ng／L，T：1．21nmol／L。刻下閉經(jīng)2年余，白帶量少，腹不痛，腰略酸，神疲乏力，夜寐欠安，納谷一般，二便自調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。病機(jī)為腎虛偏陰，陽(yáng)亦不足，心肝氣郁，夾有濕熱血瘀，以致胞宮受損。從經(jīng)后初期治療，滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁，方以歸芍地黃湯合越鞠二陳湯加減，藥用炒當(dāng)歸10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，熟地10g，茯苓10g，川斷10g，杜仲10g，郁金10g，陳皮6g，木香9g，合歡皮15g，砂仁（后下）5g。服藥半月后白帶量略多，有少量拉絲帶，BBT低相，納可，便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。轉(zhuǎn)從經(jīng)后中期治療，加重滋陰助陽(yáng)，寧心安神，方以滋腎生肝飲加減，藥用丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，五靈脂10g，炙鱉甲9g，合歡皮15g，生山楂10g，蓮子心3g。服藥半月余，患者BBT有波動(dòng)，但月經(jīng)未潮，偶爾小腹作痛，腰酸，白帶中夾血，片刻即凈，BBT低相，舌紅，苔膩，脈細(xì)弦。從經(jīng)后末期論治，加重助陽(yáng)，方以補(bǔ)天種玉丹加減，藥用丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，續(xù)斷10g，菟絲子10g，鹿角霜10g，杜仲10g，炒五靈脂10g，木香9g，炒荊芥9g，紅花6g。服藥7劑患者訴有拉絲樣帶，右少腹隱痛，雙乳作脹，納谷尚可，夜寐多夢(mèng)，口干欲飲，二便尚調(diào)，脈細(xì)弦，舌紅苔膩。從經(jīng)間期治療，方以補(bǔ)腎促排卵湯加減，藥用丹參10g，赤芍10g，白芍10g，淮山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，川斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，五靈脂10g，鹿角片10g，制蒼術(shù)10g，制香附10g，炙鱉甲（先煎）9g，合歡皮15g。BBT上升，14d后月經(jīng)來(lái)潮，量一般，色紅，質(zhì)黏；伴小腹隱痛。腰酸，此后按調(diào)周法治療3個(gè)月，患者月經(jīng)恢復(fù)正常，且BBT雙相。
按語(yǔ)：本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)閉經(jīng)之范疇。患者引產(chǎn)后行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)停閉；宮腔鏡檢查提示宮腔粘連，行宮腔粘連松解術(shù)，并用西藥激素治療，但月經(jīng)仍未潮。患者腎虛偏陰，陰血不足，沖任胞宮受損較甚，故月經(jīng)停閉，閉經(jīng)日久，陰虛愈甚，陰虛及陽(yáng)，陽(yáng)亦不足；加之患者無(wú)子女，生活中壓力較大，有心煩、失眠等心肝郁火癥狀，心肝氣郁，氣滯生瘀，胞宮更加受損。夏教授治療本病從補(bǔ)腎調(diào)周著手，先從經(jīng)后初期治療，滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁，方選歸芍地黃湯合越鞠二陳湯加減，藥后白帶量略多，有少量拉絲帶后轉(zhuǎn)從經(jīng)后中期論治，患者癸水日漸增多后，再滋腎助陽(yáng)，調(diào)氣和血，以促排卵，患者月經(jīng)自然來(lái)潮。夏教授認(rèn)為經(jīng)后期是腎陰天癸滋長(zhǎng)時(shí)期，治療以滋陰養(yǎng)血、佐以助陽(yáng)為主；同時(shí)腎之陰陽(yáng)處在一種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中，與心火有著特別重要的關(guān)系，所謂心腎相交，水火既濟(jì)。故欲補(bǔ)腎者，先寧心，心神安定，則腎能充足，正如前人所提出的“靜能生水”，所以夏教授在調(diào)周方中加入蓮子心、合歡皮等寧心安神之品，使其安定心神，保證在靜的前提下較好地恢復(fù)腎陰，促進(jìn)其功能恢復(fù)。
作者：錢(qián)菁 盧蘇 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院