米庫氯銨用于甲狀腺手術(shù)的劑量監(jiān)測范文

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摘要：目的利用序貫法探討持續(xù)輸注米庫氯銨用于不影響甲狀腺手術(shù)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測的最大輸注劑量，并觀察其不良反應(yīng)。方法納入28例行甲狀腺手術(shù)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測的患者序貫地進(jìn)行試驗(yàn)。術(shù)中以七氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉深度。手術(shù)中當(dāng)TOF值升至75%以上時開始持續(xù)輸注米庫氯銨，以5.43μg•kg-1•min-1為起始劑量，根據(jù)前一例患者對神經(jīng)功能監(jiān)測儀的反應(yīng)來上調(diào)或者下調(diào)下一例患者的米庫氯銨輸注劑量。通過Brownlee上下序貫法來計算求得米庫氯銨的LD50及95%CI。結(jié)果持續(xù)輸注米庫氯銨且不影響甲狀腺手術(shù)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測的LD50為8.94μg•kg-1•min-1，95%置信區(qū)間為8.89~8.99μg•kg-1•min-1。9例（32.1%）患者誘導(dǎo)后出現(xiàn)一過性胸前皮膚發(fā)紅，所有患者均未出現(xiàn)插管困難及術(shù)中體動。結(jié)論在采用靜吸復(fù)合麻醉維持的甲狀腺手術(shù)中，持續(xù)輸注米庫氯銨且不影響甲狀腺手術(shù)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測的LD50為8.94μg•kg-1•min-1，95%置信區(qū)間為8.89~8.99μg•kg-1•min-1。術(shù)中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：米庫氯銨；甲狀腺手術(shù)；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念與監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺手術(shù)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測技術(shù)（IONM）以其顯著降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率的優(yōu)勢而日益普遍地運(yùn)用于臨床中［1-2］，該技術(shù)通過神經(jīng)功能監(jiān)測儀對聲門部肌電活動信號的實(shí)時監(jiān)測，達(dá)到對喉返神經(jīng)解剖位置、完整性及功能的判讀，從而起到減少手術(shù)對喉返神經(jīng)損傷的作用［3-5］。由于肌松藥的使用會影響聲門部肌肉肌電信號的呈現(xiàn)，因此，IONM對肌松藥的使用提出了更多的要求。甲狀腺手術(shù)神經(jīng)電生理監(jiān)測指南推薦行IONM的甲狀腺手術(shù)以1倍ED95的中效肌松藥麻醉誘導(dǎo)，并避免術(shù)中追加肌松藥［6］。然而術(shù)中避免追加肌松藥存在諸多問題，如機(jī)械通氣下患者氣道壓力較高、電刀切割或止血時肌肉組織運(yùn)動干擾精細(xì)操作、由于肌緊張患者術(shù)后頸肩部不適等，因此不能提供良好的麻醉管理，不利于患者良好預(yù)后。目前國內(nèi)外尚沒有在甲狀腺手術(shù)IONM過程中持續(xù)使用短效肌松藥物的研究。本研究以序貫法探究術(shù)中持續(xù)輸注米庫氯銨的最大劑量，以期達(dá)到在不影響神經(jīng)功能監(jiān)測的前提下，提供適宜的肌松，以利于麻醉管理，保障患者預(yù)后的目的。

1資料和方法

1.1一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年10月~2018年5月于解放軍總醫(yī)院普通外科行全麻下?lián)衿谑中g(shù)治療的甲狀腺手術(shù)患者為研究對象，所有患者均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，年齡為18~65歲，性別不限，術(shù)中擬采取術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肺功能疾患，肝腎功能異常，有惡性心律失常病史，高血壓、糖尿病控制不佳者，有哮喘病史，有神經(jīng)肌肉病者，肥胖的患者（BMI>28kg/m2）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中未按照序貫法泵注米庫氯銨的患者；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心律失常、低血壓、失血過多、哮喘等造成不良后果的；術(shù)中未進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測者。

1.2肌松監(jiān)測

使用TOF-WatchSX加速度肌松監(jiān)測儀進(jìn)行肌松程度監(jiān)測，通過刺激尺神經(jīng)，檢測患者的拇內(nèi)收肌加速度，采取四個成串刺激（TOF）（頻率2Hz，波幅200μs，電流強(qiáng)度50mA，間隔15s）的方式記錄患者的肌松情況。

1.3喉返神經(jīng)監(jiān)測

氣管導(dǎo)管為加強(qiáng)型表面帶電極導(dǎo)線導(dǎo)管；喉返神經(jīng)功能監(jiān)測儀為NIM-Response3.0型肌電圖監(jiān)測儀（MedtronicXomed），電流刺激范圍0~5mA，刺激電流為持續(xù)50~250μs的單向波，刺激電流頻率為4次/s，以100μV肌電圖波形振幅為誘發(fā)閾值，超過此閾值可形成神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至支配肌肉（喉部肌肉）產(chǎn)生肌電信號形成肌電圖（EMG）并發(fā)出提示音，以此來判斷喉返神經(jīng)功能及完整性。

1.4麻醉方法及IONM監(jiān)測

所有藥物規(guī)格如下：咪達(dá)唑侖注射液（恩華；5mL；5mg；H20031071）；舒芬太尼注射液（宜昌人福；1mL；50μg；1171127）；丙泊酚注射液（費(fèi)森尤斯卡比；20mL；0.2g；H20150655）；米庫氯銨注射液（葛蘭素史克；5mL；10mg；H20150224）；七氟烷（丸石制藥；250mL；7X261）。術(shù)前常規(guī)8h禁食，4h禁飲。患者均在入室前30min肌肉注射阿托品0.5mg，入手術(shù)室后建立靜脈通路，給予乳酸鈉林格液，常規(guī)面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心率（HR），血壓（BP），心電圖（ECG），脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、氣管插管后監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2）和肌松監(jiān)測TOF。麻醉誘導(dǎo)采取靜脈復(fù)合快誘導(dǎo)，給藥順序?yàn)椋哼溥_(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，患者入睡后靜注0.2mg/kg米庫氯銨，待TOF值為0時在可視喉鏡暴露下置入神經(jīng)監(jiān)測用氣管導(dǎo)管，注意使電極與兩側(cè)聲帶良好貼合。氣管插管成功后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中采取容量控制模式通氣，呼吸機(jī)新鮮氣體流量2L/min，潮氣量6~8mL/kg，呼吸頻率12~14次/min，維持PETCO2在35~40mmHg。術(shù)中采取七氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，術(shù)中監(jiān)測患者呼氣末七氟烷濃度，并調(diào)整揮發(fā)罐，使呼氣末七氟烷濃度穩(wěn)定于2%，瑞芬太尼靶控輸注血藥濃度維持2ng/mL。術(shù)中將患者BIS值維持于40~60，若BIS值超過60，則采取滴定的形式輸注丙泊酚，將BIS值維持于目標(biāo)區(qū)間。若術(shù)中患者BIS值持續(xù)低于目標(biāo)區(qū)間，則調(diào)低吸入氣七氟烷濃度并將該患者剔除。術(shù)中米庫氯銨采取持續(xù)輸注的方式給藥，當(dāng)TOF值升至75%以上時開始持續(xù)靜脈輸注米庫氯銨。采取序貫法，由5.43μg•kg-1•min-1（對數(shù)值0.7351）的劑量為起始劑量。由1號入組患者開始，逐個患者劑量對數(shù)增加0.055，術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測儀設(shè)定參數(shù)電流強(qiáng)度為2mA，以100μV為閾值監(jiān)測神經(jīng)功能監(jiān)測儀［3］，直到監(jiān)測儀引不出滿意信號時開始將下一位患者米庫氯銨減量，逐個患者減少0.055的劑量對數(shù)的米庫氯銨，當(dāng)藥物劑量減少到可引出神經(jīng)功能監(jiān)測儀滿意肌電信號時，則下一患者再增加0.055劑量對數(shù)的米庫氯銨，直到不能引出滿意肌電信號時，則下一患者減少0.055劑量對數(shù)的米庫氯銨，以此類推。手術(shù)將胸鎖乳突肌正中切口縫合完成后停米庫氯銨輸注，手術(shù)結(jié)束后停用七氟烷及瑞芬太尼。當(dāng)TOF值恢復(fù)到90%以上，BIS指數(shù)在90以上，病人達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)中當(dāng)病人HR<50次/min，可靜注阿托品0.5mg；血壓下降超過麻醉前20%或收縮壓降低至90mmHg，可靜注麻黃堿6mg。血壓升高超過麻醉前20%或血壓升高達(dá)160/95mmHg，在確認(rèn)麻醉鎮(zhèn)靜深度且增加瑞芬太尼靶濃度仍未緩解后，靜脈推注烏拉地爾5mg。若術(shù)中出現(xiàn)肌松過深而無法監(jiān)測喉返神經(jīng)功能，排除神經(jīng)損傷后立即停止輸注米庫氯銨。

1.5觀察指標(biāo)

記錄各病人身高，體質(zhì)量，年齡，手術(shù)時長。按照序貫法原理記錄出現(xiàn)拐點(diǎn)時的米庫氯銨劑量。不良反應(yīng)發(fā)生情況：（1）術(shù)中病人體動；（2）胸前、面部皮膚潮紅；（3）血壓、心率波動情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。根據(jù)Brownlee上下序貫法計算米庫氯銨在行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)中不影響神經(jīng)功能監(jiān)測時的最大劑量（LD50），并計算出95%CI［7-8］。lgLD50=Σ(r×lgC)/Σr（式-1），lgLD50的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）為slgLD50=d×[Σp（1-p）/（r-1]）1/2（式-2）。按正態(tài)近似求出lgLD50的CI為（lgEC50±1.96×slgEC50），取其反對數(shù)，即為LD50的95%CI。LD50為產(chǎn)生臨界肌電信號時的米庫氯銨輸注劑量，lgC為對數(shù)濃度，r為有效數(shù)和無效數(shù)總和，p為有效率，d為相鄰兩個對數(shù)劑量之差，本試驗(yàn)d=0.055。

2結(jié)果

2.1一般資料

本研究共收集30例，試驗(yàn)到第4例時，反應(yīng)符號發(fā)生改變，因此從其前一例作為1號，共28例納入到序貫法公式計算之中（圖1）。9名男性，19名女性，平均年齡44.86±12.05歲，身高167.33±7.19cm，體質(zhì)量67.44±11.32kg，BMI23.91±2.65，手術(shù)時長82.03±19.02min。所有患者誘導(dǎo)后插管順利，均在15s內(nèi)完成氣管插管，術(shù)中無體動，9例誘導(dǎo)過程出現(xiàn)一過性胸前區(qū)皮膚潮紅，發(fā)生率32.1%，但血壓、心率均無明顯波動。

2.2序貫法計算

米庫氯銨輸注劑量將以上數(shù)據(jù)代入式-1與式-2進(jìn)行運(yùn)算，結(jié)果取反對數(shù)可得：LD50為8.94μg•kg-1•min-1，95%可信區(qū)間為8.89~8.99μg•kg-1•min-1。

3討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥，單側(cè)甚至雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引發(fā)的聲音嘶啞或呼吸困難都會極大地影響病人的生活質(zhì)量［9-10］。甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用IONM系Sheed（1966年）與Flisberg（1969年）首次提出［11-14］。1996年由Eisele提出的全麻氣管插管結(jié)合肌電信號監(jiān)測喉返神經(jīng)功能的無創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的認(rèn)可［15］。而大量研究表明，術(shù)中行喉返神經(jīng)功能監(jiān)測，能夠有效地識別喉返神經(jīng)解剖變異，明確喉返神經(jīng)走行，切實(shí)有效地減少損傷喉返神經(jīng)的概率［16-22］。然而喉返神經(jīng)功能監(jiān)測需要較淺的肌肉松弛程度才能誘發(fā)出更好的喉肌肌電信號，因此為了避免肌松藥對喉返神經(jīng) 功能監(jiān)測的影響，使用代謝快、無蓄積、肌松殘留作用小的短效肌肉松弛藥更適合此類手術(shù)。隨著外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，由切皮到剝離顯露喉返神經(jīng)的時間越來越短。目前臨床麻醉誘導(dǎo)時羅庫溴銨推薦劑量為2倍ED95。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)如果使用1倍ED95的中長效肌松藥誘導(dǎo)插管后可能會影響到術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測的正常使用，起不到實(shí)時監(jiān)測、保護(hù)喉返神經(jīng)的作用或影響手術(shù)進(jìn)程，且此時氣管插管肌松條件也并不理想。甲狀腺手術(shù)操作雖然對肌肉松弛要求不高，但術(shù)中牽拉頸部切口，頸部保持過伸體位，在術(shù)中不再追加肌松藥的情況下可能導(dǎo)致患者術(shù)后頸部不適［23-24］。與此同時，如果術(shù)中肌松不足，會導(dǎo)致術(shù)中氣道壓力偏高，可能存在體動或者肌肉在電刀刺激下運(yùn)動而干擾精細(xì)操作，這就非常不利于手術(shù)的進(jìn)行，并存在損傷患者喉返神經(jīng)的風(fēng)險［25］。因此，我們需要一種理想的肌肉松弛劑給藥方式在不影響神經(jīng)功能監(jiān)測前提下，提供良好肌松，解決上述問題。米庫氯銨是一種卞異喹啉類非去極化肌松藥，它具有作用時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積且副作用相對較少的特點(diǎn)，非常適合用于行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)［26-29］。常規(guī)誘導(dǎo)劑量下的米庫氯銨代謝快，完全恢復(fù)時間明顯短于臨床上其他常用的中長效肌松藥如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨［30-31］。并且不會影響解剖分離喉返神經(jīng)時對喉返神經(jīng)功能的監(jiān)測［15］。本研究中采取3倍ED95的米庫氯銨用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管，所有患者均能夠達(dá)到滿意的氣管插管條件，并且不會影響神經(jīng)功能監(jiān)測。這與Eisele的研究結(jié)果一致［15］。有報道稱米庫氯銨在引起組胺釋放方面高于其他非去極化肌松藥［32］。然而通過延長給藥時間以及使用抗組胺藥物如異丙嗪與法莫替丁或激素類藥物甲強(qiáng)龍均可以有效地預(yù)防米庫氯銨的組胺釋放作用，進(jìn)而明顯降低皮膚潮紅或血壓、心率波動的發(fā)生率。本研究采取術(shù)中持續(xù)輸注米庫氯銨的給藥方式，試驗(yàn)中可以觀察到患者氣道壓維持在較滿意的水平，這一點(diǎn)在肥胖患者中尤為重要。并且手術(shù)中沒有觀察到患者存在體動、聲帶自主運(yùn)動以及電刀引起喉肌運(yùn)動產(chǎn)生肌電信號對神經(jīng)功能監(jiān)測儀的干擾，同時未影響術(shù)中喉返神經(jīng)功能監(jiān)測的實(shí)施。肌松監(jiān)測儀產(chǎn)生臨界信號值時候?qū)?yīng)的TOF數(shù)值在本次研究由于試驗(yàn)方法的限制并未涉及，有待進(jìn)一步的研究來明確。在本研究中，持續(xù)輸注米庫氯胺的方法可提供良好的麻醉管理，且不影響術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測。術(shù)中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。持續(xù)輸注米庫氯銨的最大劑量（LD50）為8.94μg•kg-1•min-1，95%置信區(qū)間為8.89~8.99μg•kg-1•min-1。持續(xù)輸注低于該劑量的米庫氯銨，可產(chǎn)生更為滿意的肌電信號來監(jiān)測神經(jīng)功能。然而究竟持續(xù)輸注多大劑量的米庫氯銨最適合該類手術(shù)，需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。本研究表明在甲狀腺手術(shù)IONM過程中持續(xù)輸注米庫氯銨的方法是可行的，并且本研究為我們下一步的研究提供了理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

［3］李芳,周樂,劉曉莉,等.神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺及頸部手術(shù)中應(yīng)用及評價［J］.中國實(shí)用外科雜志,2015,35(8):901-3.

［5］中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)［J］.中國實(shí)用外科雜志,2013,33(6):470-6.

［6］沈婷,鄭靜.序貫法測定羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最小有效濃度［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,36(2):252-5.

［7］金丕煥.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計方法［M］.2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:305-8.

［10］孫輝,劉曉莉,連麗新,等.喉返神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測的原理與應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘:耳鼻咽喉科學(xué),2012,27(3):137-40.

［11］周剛,姜可偉,葉穎江,等.環(huán)杓側(cè)肌肌電圖用于喉返神經(jīng)功能的術(shù)中評估［J］.中華普通外科雜志,2012,27(4):272-5.

［17］臧宇,田文,姚京.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測對分化型甲狀腺癌再次手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)的作用［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(5):425-8.

［22］王婷,凌曉紅.甲狀腺手術(shù)合并頸椎病病人的體位護(hù)理［J］.護(hù)理研究,2012,26(26):2436-7.

［23］賈新建,向曉娟,潘貽飛.改進(jìn)甲狀腺手術(shù)體位預(yù)防頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征［J］.中國腫瘤外科雜志,2010,2(6):376-8.

［24］周朝明,林志超,林天,等.超聲刀與高頻電刀在甲狀腺手術(shù)的臨床對比研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué),2012,02(12):17-8.

［26］高佳棟.米庫氯銨用于老年患者的肌松殘余研究［D］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué),2017.

［27］呂慧,馬鶴,朱卓,等.新型非去極化肌松藥-米庫氯銨［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(7):1359-61.

［28］曲歌,李曉倩,王俊,等.米庫氯胺用于喉返神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺手術(shù)的臨床觀察［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2017,9(29):54-7.

［29］仲山,尹寧,黃洪強(qiáng),等.米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在嬰幼兒唇腭裂手術(shù)中的應(yīng)用比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(11):1084-6.

［30］王敏,劉毅,米衛(wèi)東.米庫氯銨與羅庫溴銨用于麻醉誘導(dǎo)時插管條件及安全性比較［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013(7):729-31.

［31］江盈盈,劉斌.丙泊酚和七氟烷對米庫氯銨組胺釋放的影響［J］.華西醫(yī)學(xué),2015,30(5):877-80.

［32］趙琳,韓如泉,崔偉華.抗組胺藥預(yù)防米庫氯銨引起組胺釋放反應(yīng)的臨床研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8(12):1239-42.

作者：陳永杰 黃連軍 李揚(yáng) 仝黎 王曉晨 胡克石 馮澤 單位：中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心