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衛(wèi)生保健肺炎臨床研究范文

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衛(wèi)生保健肺炎臨床研究

《臨床肺科雜志》2014年第十一期

一、結(jié)果

(一)、88例HCAP患者中,男性58例,女性30例,年齡40-101歲,平均78歲,住院天數(shù)為2~60d,平均25d,經(jīng)治療后治愈好轉(zhuǎn)70例(79.5%),未愈自動出院5例(5.7%,隨訪2例在1-3d后死亡),死亡13例(14.7%)。88例HCAP患者依據(jù)診斷條件分布為:①最近90d內(nèi)因急性病住院2d以上者18例(20.5%);②在護理院或護理機構(gòu)長期生活者38例(43.1%);③最近30d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學治療30例(34.1%),其中接受靜脈抗生素治療者25例,接受化療者5例。以上病例有交叉重合。88例患者中有基礎疾病者80例,占90.9%,分布情況見表1。其中有71人(80.6%)重疊患有兩種以上疾病。

(二)、臨床表現(xiàn)1.癥狀,見表2。其中有70人重疊有兩種以上癥狀(79.5%)。2.伴隨情況長期臥床者25例,原有意識障礙10例,留置胃管8例,留置胃管、導尿管10例,同時留置胃管及導尿管4例。

(三)、輔助檢查1.血常規(guī)檢查:白細胞增高者37例(42.0%),超過20×109/L者5例,中性粒細胞增高在80%以上者26例;CRP增高者65例(73.8%)。2.血生化結(jié)果:電解質(zhì)紊亂43例(48.8%),鉀<3.5mmol/L者32例,鈉<133mmol/L者23例,氯<90mmol/L者15例,21例患者重疊有低鉀、低鈉或低氯。肝功能損害20例(22.7%):谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者10例(11.3%),低蛋白血癥者45例(51.1%),腎功能損害者10例(11.4%)。血氣分析:呼吸衰竭38例(43.2%),酸堿平衡紊亂12例(13.6%)。3.細菌培養(yǎng):88例患者共送檢痰標本80例,53例痰培養(yǎng)陽性(60.2%),27例培養(yǎng)無致病菌,其中13例存在混合感染。病原菌中革蘭氏陰性菌42株,占52.5.%,革蘭氏陽性菌11株,占13.75%。革蘭氏陰性菌中有18株為MDR(多重耐藥菌),占42.8%,金葡菌中3株為MRSA。20例發(fā)熱病人共送檢血培養(yǎng)16例,均無細菌生長。痰病原菌具體分布見表3。4.X線檢查:88例患者全部通過X線或胸部CT確診,左側(cè)病變34例,右側(cè)病變41例,雙側(cè)病變13例,多表現(xiàn)為斑片狀高密度影,濃淡不一,分布在兩肺中下野者居多;合并胸腔積液12例,9例單側(cè)積液,3例雙側(cè)積液。原有COPD患者可見肺紋理增重、肺氣腫、肺大皰等征象;支氣管擴張可見單側(cè)或雙側(cè)支氣管囊狀或柱狀擴張。

(四)、治療1.抗感染治療:80例患者入院后連續(xù)3天送檢痰病原學,8例無痰未送檢。在痰培養(yǎng)及藥敏試驗尚未出結(jié)果前,選用第三、四代頭孢類抗生素或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復方制劑、莫西沙星等,加用或不加用阿奇霉素、左氧氟沙星及依替米星,2-3天后,根據(jù)患者病情、藥敏情況或決定繼續(xù)使用或是換用抗生素,18例MDR根據(jù)藥敏結(jié)果分別應用碳青霉烯類抗生素及哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等,3例MRSA患者在確診后,采取病房隔離,先后選用利奈唑胺、萬古霉素等藥物治療。2.其他相關(guān)治療:積極治療原有合并癥及并發(fā)癥,控制血糖、血壓,糾正電解質(zhì)紊亂、加強營養(yǎng)支持、保肝、改善低蛋白血癥及利尿、糾正心衰、心律失常等對癥治療。低氧血癥者給予吸氧、8例患者給予無創(chuàng)機械通氣,3例行有創(chuàng)機械通氣;對臥床及留置胃管、導尿管的患者加強護理,預防胃管脫出和泌尿系感染,注意翻身拍背,促進痰液排出,必要時吸痰,保持呼吸道通暢。

(五)、預后88例HCAP患者住院時間為3~60d,平均為25d;好轉(zhuǎn)出院為70例(79.5%),未愈自動出院5例(11.4%,隨訪2例在1-3d后死亡),死亡13例(14.7%)。84例(95.4%)出現(xiàn)并發(fā)癥,包括電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、低蛋白血癥、呼吸衰竭等,同時有兩種以上并發(fā)癥者61例(69.3%)。13例死亡患者均有3種以上基礎疾病,死亡原因主要是呼吸衰竭、冠心病、心衰、心律失常、多器官功能衰竭及腫瘤晚期全身衰竭。

二、討論

HCAP作為一種獨立的肺炎類型,近年來得到越來越多國內(nèi)外學者的關(guān)注。與普通CAP相比較,HCAP病情更加嚴重,細菌耐藥情況嚴峻,治療更為復雜,具有更嚴重的癥狀及更高的病死率,且已經(jīng)成為老年人致死的重要原因。通過對本組患者的病例回顧,HCAP有以下特點:①住院時間長、病死率高,本組研究平均住院時間25天,病死率14.7%,這與趙蕾等的研究報告相似。②老齡、養(yǎng)老院居住:本研究患者平均年齡78歲,在養(yǎng)老院居住占43.1%。隨著老齡人口和獨生子女的日漸增多,越來越多的老年人選擇養(yǎng)老院居住,但多數(shù)老年人機體抵抗力下降,患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等,組織器官功能退化,帶菌機會增多,原發(fā)慢性疾病病程遷延漫長,極易發(fā)生肺部感染。③最近30d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療的患者發(fā)生HACP增高,其原因與許多人因為發(fā)熱、普通感冒或腹瀉等因素在社區(qū)或醫(yī)院門診要求接受靜脈輸液治療,可能導致抗生素的不合理應用,細菌耐藥明顯增加。④腦卒中后遺癥及老年癡呆:許多腦卒中后遺癥和老年癡呆患者遺留有言語障礙、肢體活動障礙及吞咽障礙,咳嗽反射減弱等,致殘率高,許多患者大部分時間均為臥床狀態(tài),容易造成墜積性肺炎及吸入性肺炎,而吸入性因素是HCAP發(fā)生的重要因素之一。而且上述人群在養(yǎng)老院居住甚多。⑤合并癥及并發(fā)癥:大多數(shù)HCAP患者同時患有高血壓、糖尿病、心、腦血管疾病等疾病,且多數(shù)有兩種以上疾病,這與國內(nèi)的研究報告相似,上述患者因為疾病可能頻繁出入社區(qū)衛(wèi)生中心或醫(yī)院就診,輸液治療機會增加,HCAP患病率升高。⑥留置導管和臥床等危險因素:很多腦卒中后及長期臥床患者接受留置導尿管、胃管等侵入性治療,對機體內(nèi)部黏膜造成機械性損傷,防御功能下降,機會性感染增多。同時老年人胃腸功能退化,大部分患病后食欲下降,水、電解質(zhì)和蛋白、脂肪攝入減少,容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥,而這些疾病又會影響炎癥的吸收,延長病程。⑦肺外表現(xiàn),本研究中,許多HCAP患者沒有明顯咳嗽、咳痰、發(fā)熱,而表現(xiàn)為精神萎靡,食納減少,早期容易被家屬和護理人員忽視,可能延緩診治。因此,臨床醫(yī)生在治療HCAP中應注意:①提高對HCAP認識,注意病史的采集和肺炎類型的判斷。②重視CRP檢查:本組患者中血常規(guī)檢查提示白細胞升高占42%,但CRP升高73.8%,經(jīng)治療肺炎好轉(zhuǎn)吸收CRP也逐漸下降,這與國內(nèi)的研究結(jié)果相一致,因此,在臨床工作中重視老年患者CRP檢查,能更加早期、敏感的反應感染可能,提示盡早抗感染治療。③重視病原學檢查,合理選用抗生素:本研究中革蘭氏陰性桿菌是常見病原菌(52.5%),銅綠假單胞菌最多見,這與Kollef等的研究一致。本研究中,患者原有COPD、支氣管擴張、支氣管哮喘等所占比例高,可能由于上述疾病反復發(fā)作造成肺結(jié)構(gòu)發(fā)生變化及營養(yǎng)不良,增加了銅綠假單胞菌感染風險。臨床工作中,應結(jié)合患者病情的嚴重程度及MDR危險因素,合理選擇抗生素,注意覆蓋耐藥菌。④重視血氣分析:本組患者氣促20例,血氣分析提示呼吸衰竭多達38例,提示HCAP患者呼吸衰竭表現(xiàn)隱匿,呼吸困難癥狀不明顯,部分患者僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲減退等,提醒臨床醫(yī)生重視血氣分析檢查,早期發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭,早期治療。⑤積極治療合并癥及并發(fā)癥:本組研究中,80.6%的患者有2種以上合并癥,95.4%出現(xiàn)并發(fā)癥,以電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、呼吸衰竭等多見,影響疾病預后,臨床醫(yī)師應注意合并癥及并發(fā)癥的治療,促進疾病恢復。由于HCAP患者生理特點和疾病的特殊性,同時罹患多種基礎疾病,且存在長期臥床、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥感染高危因素,在臨床實踐中重視和分析HACP的臨床特點,及時對上述影響因素進行早期、及時干預,進一步提高養(yǎng)老院工作人員醫(yī)學專業(yè)知識;建立患者正確的健康意識,合理有效的防治疾病,減少門診輸液及抗生素的應用;積極治療基礎疾病及并發(fā)癥;加強營養(yǎng)支持治療,加強生活護理;合理選擇抗生素,加強對合并癥及并發(fā)癥的治療,對減少HCAP的發(fā)生發(fā)展,改善患者的預后起到積極作用。

作者:薛菲周超單位:上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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