心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征范文

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《江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志》2015年第三期

1離子通道病心外膜室速的心電圖特點(diǎn)

1.1Brugada綜合征Brugada綜合征室速的發(fā)生機(jī)制主要是復(fù)極化內(nèi)部擴(kuò)散的過(guò)度增加，有利于在去極化的心內(nèi)膜和過(guò)早復(fù)極的心外膜上形成過(guò)早激發(fā)波，觸發(fā)多形室速或室顫。右室流出道是關(guān)于去極化和復(fù)極化的異常關(guān)鍵區(qū)域，因此，它是Brugada綜合征室速的常見(jiàn)起源點(diǎn)［9］。有病例表明，經(jīng)右側(cè)股靜脈送消融導(dǎo)管于右室流出道，在Carto標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下分別行心內(nèi)膜面及心外膜面電壓標(biāo)測(cè)，結(jié)果心外膜面標(biāo)測(cè)時(shí)右室流出道前方出現(xiàn)低電壓，且局部可見(jiàn)明顯碎裂電位，消融后患者心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)Brugada波消失。所以，Brugada綜合征室速的心電圖特點(diǎn)是心外膜起源的QRS波群與右室流出道起源點(diǎn)相一致的室性異位搏動(dòng)，即V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形呈LBBB形（圖5），額面電軸右偏。同時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)R／S＞1移行較晚，V1上無(wú)r波或r波較小。

1.2早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征（圖6）既往被認(rèn)為是正常變異，近期研究表明，健康者早期復(fù)極圖形可作為復(fù)極擴(kuò)散和心律失常的標(biāo)記，也說(shuō)明早期復(fù)極與特發(fā)性室顫、SCD的相關(guān)性［10］。但早期復(fù)極綜合征發(fā)生惡性心律失常的確切機(jī)制仍不清楚，可能與心室復(fù)極的透壁異質(zhì)性相關(guān)。其中，J波的幅度及ST段抬高的程度對(duì)預(yù)后可能有顯著意義［11］。當(dāng)心率緩慢時(shí)J點(diǎn)上抬明顯，更易發(fā)生惡性室性心律失常和室顫［12］。雖然，早期復(fù)極很常見(jiàn)，但青壯年不明原因猝死卻很罕見(jiàn)，因此，很難捕捉早期復(fù)極患者室速、室顫發(fā)作時(shí)心電圖。Hassaguerre等［13］證實(shí)早期復(fù)極出現(xiàn)在下壁和側(cè)壁的患者易發(fā)生特發(fā)性室顫，此后多項(xiàng)對(duì)照研究［14－16］均證實(shí)下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的早期復(fù)極是惡性預(yù)測(cè)因子。而Kamakura等［17］發(fā)現(xiàn)前壁與下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)早期復(fù)極相比單獨(dú)下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極的室顫，其發(fā)生率明顯升高。早期復(fù)極綜合征J波主要是心室內(nèi)外膜心肌之間動(dòng)作電位復(fù)極1、2期特征不同的結(jié)果。心外膜動(dòng)作電位常表現(xiàn)為明顯的“切跡”，即有一個(gè)峰和圓形隆起，這主要產(chǎn)生于Ito，而心內(nèi)膜動(dòng)作電位的Ito較小，所以動(dòng)作電位缺乏“切跡”。心外膜先除極，其動(dòng)作電位上切跡所對(duì)應(yīng)的J波則融合于QRS波中，J波消失。J波具有頻率依賴性，當(dāng)心率加快時(shí)，心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位依賴于Ito的切跡變小，所對(duì)應(yīng)的J波也隨之減小，其原因是Ito失活后恢復(fù)較慢；反之，當(dāng)心率減慢時(shí)，依賴于Ito的切跡變大，J波也隨之增大。在心率緩慢時(shí)，J點(diǎn)上抬明顯、復(fù)極延遲，易發(fā)生惡性室性心律失常和室顫（圖7）。

2病理性心外膜室速的心電圖特點(diǎn)

Berruezo等［18］通過(guò)心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測(cè)結(jié)果對(duì)心外膜出口室速的心電圖形態(tài)進(jìn)行了研究。他發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性室速存在心外膜出口時(shí)其體表心電圖存在類似預(yù)激綜合征的假性Δ波，其持續(xù)時(shí)間多＞34ms，QRS波起點(diǎn)至V2導(dǎo)聯(lián)最大轉(zhuǎn)折頂點(diǎn)≥85ms，胸前導(dǎo)聯(lián)R波起始至S波最低點(diǎn)時(shí)間多＞120ms；分析其可能機(jī)制為心外膜出口遠(yuǎn)離心內(nèi)膜側(cè)傳導(dǎo)速度快的浦肯野纖維，故影響除極早期的激動(dòng)傳導(dǎo)而導(dǎo)致假性Δ波。

2.1非缺血性心肌病詳細(xì)的心外膜電解剖機(jī)制標(biāo)測(cè)，已經(jīng)可以確定連續(xù)心肌損傷所致的大融合低電壓區(qū)域。心外膜瘢痕區(qū)域比心內(nèi)膜側(cè)大，分布區(qū)域基本一致，通常位于左心室基底側(cè)靠近二尖瓣環(huán)區(qū)。越來(lái)越多非缺血性心肌病患者的室速由心外膜消融解決，較合并缺血性心臟病者多［19］。心外膜室速性QRS波寬度顯著增大，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)q波對(duì)于預(yù)測(cè)左心室基底部上外側(cè)心外膜起源室速的敏感性和特異性達(dá)88％，而下壁導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波也是識(shí)別心外膜起源室速的非常敏感的特征（圖8）［20］。

2.2致心律失常右心室發(fā)育不良心肌病致心率失常右心室發(fā)育不良心肌病（ARVD）是一類右心室心肌病，是正常心肌逐步丟失并被纖維脂肪性組織取代，導(dǎo)致室早、室速（圖9）。ARVD的室性異位激動(dòng)通常起源于右心室，因此呈LBBB形，QRS波時(shí)限較寬，且胸導(dǎo)聯(lián)的移行較晚［21］，與特發(fā)性右室流出道室速相似。室速的心電圖形態(tài)主要是LBBB形，也可見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）形，但不能排除右心室起源。室速時(shí)典型的QRS電軸介于－90°～＋110°，QRS電軸極度右偏少見(jiàn)。異常心肌區(qū)域的折返是ARVD發(fā)生室速最可能的機(jī)制，大多數(shù)折返環(huán)圍繞三尖瓣環(huán)和右心室流出道誘發(fā)出多形性室速，且單一區(qū)域也可以產(chǎn)生多形性室速。研究表明，平均每個(gè)患者可出現(xiàn)1．8～3．8種不同形態(tài)的室速［22］。

2.3冠心病伴發(fā)的室速室速是多種多樣的，尤其是心肌缺血或心肌梗死后，室速的形態(tài)均不同于非器質(zhì)性心臟病的室速，因此，根據(jù)心電圖判斷室速起源是不準(zhǔn)確的。大多數(shù)冠心病室速是由心室瘢痕區(qū)域的折返所致。通常心電圖表現(xiàn)為假性Δ波≥34ms，QRS起點(diǎn)至V2導(dǎo)聯(lián)最大轉(zhuǎn)折頂點(diǎn)≥85ms，胸導(dǎo)RS＞120ms提示室速折返環(huán)出口在心外膜。下壁心梗伴發(fā)室速時(shí)，心室激動(dòng)由后背向前胸進(jìn)行，故V2～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波，一直到V6都存在r或R波［23］，呈RBBB的室速。若室速起源靠近室間隔后基底部，則全部胸導(dǎo)呈R波；若室速起源靠近側(cè)壁或后壁，提示梗死區(qū)可能累及后側(cè)壁，則胸導(dǎo)呈現(xiàn)R波逐漸下降。QRS電軸指向隨室速出口而異，出口靠近室間隔，則電軸左偏；出口偏向側(cè)壁或后壁，電軸右偏或指向上方。少數(shù)下壁心梗室速的出口位于間隔靠近主動(dòng)脈瓣環(huán)處。呈LBBB室速伴電軸左偏，室速出口常在室間隔下基底部。前壁心梗損傷范圍大，因此，心電圖定位室速起源準(zhǔn)確性較下壁心梗室速差［24］。LBBB形伴電軸左偏提示起源于間隔的下心尖部，V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)有Q波。若V導(dǎo)聯(lián)有R波，aVL導(dǎo)聯(lián)有Q波，提示室速出口偏室間隔后部接近中1／3部位。RBBB型室速常起源于心尖部，伴電軸偏上與偏右，V1導(dǎo)聯(lián)呈qR或單向R波，但V2、V3和／或V4導(dǎo)聯(lián)總是QS或QR型，若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈QR型，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)均呈QS型。RBBB形伴電軸指向右下，室速起源室間隔，也可起源心尖部上方游離壁，這兩種情況下，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)主波都為負(fù)波。LBBB或RBBB形室速伴電軸顯著右下偏，室速起源前壁室壁瘤邊緣上部［22］。

3小結(jié)

心外膜室速心電圖特征（圖10）：①Q(mào)RS時(shí)限≥200ms，但也有部分時(shí)限≤120ms；②起始部有假性Δ波（最早心室激動(dòng)到任一心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)最早的快速轉(zhuǎn)折之間的距離）≥34ms，敏感性83％，特異性95％；③電軸多數(shù)左偏，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2以后；④V2導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰值時(shí)間延長(zhǎng)（從QRS波群起點(diǎn)至R波到達(dá)峰值后開始下降之間的間期，即類本位轉(zhuǎn)折時(shí)間）≥85ms，敏感性87％，特異性90％；⑤最短RS時(shí)間（最早心室激動(dòng)到任一心前導(dǎo)聯(lián)第一個(gè)S波最低點(diǎn)的距離）≥121ms，敏感性76％，特異性90％。以上標(biāo)準(zhǔn)可能無(wú)法適用于所有左心室和右心室起源的室速，因此缺乏特異性［25］。以下特點(diǎn)可用于識(shí)別左心室起源的心外膜室速：①Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Q波的基底、心尖部室速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波的基底部室速；③Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Q波的基底上部、心尖部室速；④最大轉(zhuǎn)折指數(shù)可識(shí)別左室流出道心外膜室速。當(dāng)最大轉(zhuǎn)折指數(shù)≥0．55可識(shí)別遠(yuǎn)離主動(dòng)脈竇的心外膜室速［26］。對(duì)于右心室起源心外膜室速來(lái)說(shuō)，若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Q波且右室前壁導(dǎo)聯(lián)呈QS，則預(yù)示心外膜室速可能性大。同樣，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)起始Q波，也可在同步電生理標(biāo)測(cè)時(shí)觀察到位于右心室心外膜起源的室速。心外膜室速在體表心電圖有其獨(dú)特性，可以通過(guò)體表心電圖的特點(diǎn)推測(cè)心外膜室速的起源，為室速的標(biāo)測(cè)和消融提供幫助。

作者：張海濤 張樹龍 單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管檢查科