椎板回植在重建脊柱后柱中的應(yīng)用分析范文

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摘要:目的探討椎板回植在重建脊柱后柱中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年3月－2016年1月我院收治的60例椎管內(nèi)腫瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及研究組，各30例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)微型鈦板固定術(shù)椎板部分或全切除術(shù)，研究組實(shí)施棘突椎板韌帶復(fù)合體回植術(shù)治療，觀察兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間)、手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組相比較無明顯差異(P＞0．05);但研究組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯短(P＜0．05);研究組術(shù)后總有效率(86．67%)較對(duì)照組(63．33%)明顯高，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率(6．66%)較對(duì)照組(27．27%)明顯偏低，差異顯著(P＜0．05);研究組術(shù)后6個(gè)月椎間隙植骨融合率(100．00%)、1年后椎板骨性融合率(100．00%)較對(duì)照組86．21%、83．00%均明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論椎板回植內(nèi)固定術(shù)可重建椎管內(nèi)腫瘤患者脊柱后柱結(jié)構(gòu)，手術(shù)療效好，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后效果佳。

關(guān)鍵詞:椎管內(nèi)腫瘤;椎板回植;療效;預(yù)后

椎管內(nèi)腫瘤是一種發(fā)生于脊髓、椎管內(nèi)及脊髓相鄰近各種組織的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱，既往文獻(xiàn)報(bào)告指出椎管內(nèi)腫瘤可壓迫脊髓及神經(jīng)，繼而引起肢體運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙〔1〕，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%〔2〕。外科手術(shù)切除是椎管內(nèi)腫瘤患者最為有效的手段，早期治療采用的傳統(tǒng)手術(shù)主要是通過咬合病變節(jié)段椎板及棘突，雖有一定療效，但易造成患者術(shù)后永久性椎管后部骨性缺損，并破壞患者脊柱穩(wěn)定性，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量〔3〕。因椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中需打開椎管并重建脊椎穩(wěn)定性，因而如何依據(jù)不同類型或者部位的椎管內(nèi)腫瘤選取合適的手術(shù)方案已成為臨床研究熱點(diǎn)，近期一項(xiàng)研究指出采用椎板回植內(nèi)固定術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的臨床療效明確〔4〕，但目前尚缺乏一定依據(jù)，為此筆者于本文展開臨床對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

以2014年3月－2016年1月我院收治的60例椎管內(nèi)腫瘤患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①入院后經(jīng)CT或MRI掃描檢查證實(shí)為椎管內(nèi)腫瘤;②有相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證;③患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有脊柱畸形;②進(jìn)行過2次及以上椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù);③有相關(guān)手術(shù)禁忌證;④妊娠期及哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及研究組，各30例，對(duì)照組男、女各16、14例，年齡19～68歲，平均(52．17±7．12)歲，病變累及范圍:胸段8例、胸腰段10例、腰段5例、3個(gè)節(jié)段5例、7個(gè)節(jié)段2例;研究組男、女各17、13例，年齡20～70歲，平均(52．87±7．57)歲，病變累及范圍:胸段7例、胸腰段12例、腰段5例、3個(gè)節(jié)段5例、7個(gè)節(jié)段1例。兩組患者上述基線資料相比較無明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2研究方法

(1)對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)微型鈦板固定術(shù)椎板部分或全切除術(shù)，麻醉后，患者取仰臥位，取后路正中切口，將病變脊柱兩側(cè)椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露，依據(jù)患者腫瘤侵犯情況行椎板部分或全切除，部分椎體及椎弓根切除，將椎管內(nèi)腫瘤摘除后采用根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)將椎弓根固定〔5〕。(2)研究組:實(shí)施棘突椎板韌帶復(fù)合體回植術(shù)治療，麻醉后，取后正中入路，骨膜下將兩側(cè)肌肉剝離，并將病變脊柱兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)徹底顯露，將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊完整保留，將擬整塊切除的棘突椎板復(fù)合體上下端的棘上及棘間韌帶切斷，采用磨鉆沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)5mm左右將兩側(cè)椎板磨開，將相連的黃韌帶分離并切開，采用神經(jīng)剝離子將硬膜外脂肪或粘連帶分離，游離后將棘突椎板復(fù)合體取出，采用鹽水紗布包裹以備回植，將椎管打開后縱向切開硬脊膜，腫瘤切除后嚴(yán)密縫合硬脊膜，硬脊膜缺損處采用人工硬脊膜修補(bǔ)，椎管重建采用微型自攻鈦釘進(jìn)行固定。

1．3觀察指標(biāo)

(1)兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間)比較，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間，術(shù)中總失血量測(cè)量方法:顯性失血量包括引流血液量、紗布及無菌巾吸附血液量、術(shù)后引流血液量，隱性失血量根據(jù)Gross方程(總紅細(xì)胞丟失量－顯性失血量+輸注紅細(xì)胞量)進(jìn)行計(jì)算，總失血量=顯性失血量+隱性失血量。(2)兩組手術(shù)效果比較，術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，手術(shù)效果依據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估:術(shù)后6個(gè)月患者臨床癥狀完全消失，經(jīng)CT掃描檢查截骨斷面愈合記為顯效;術(shù)后6個(gè)月患者下肢仍會(huì)出現(xiàn)痙攣，經(jīng)CT掃描檢查截骨斷面尚未完全愈合記為有效;術(shù)后未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)記為無效，總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100。(3)術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。(4)術(shù)后6個(gè)月兩組患者均進(jìn)行CT掃描檢查，所得影像學(xué)圖像由我院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師閱片處理，比較兩組術(shù)后康復(fù)情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19．0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，組間對(duì)比分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相較無明顯差異(P＞0．05);但研究組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯短，差異顯著(P＜0．05)，見表1。

2．2兩組手術(shù)效果比較

研究組術(shù)后總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

2．3術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后研究組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表3。

2．4術(shù)后兩組康復(fù)效果比較

術(shù)后6個(gè)月通過復(fù)診形式對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，其中研究組2例患者因拒絕復(fù)診而失訪，總隨訪率93．33%(28/30);對(duì)照組僅1例患者因死亡而失訪，總隨訪率96．67%(29/30)。術(shù)后6個(gè)月、1年隨訪患者均行CT掃描檢查，結(jié)果顯示患者腫瘤均切除成功，其中研究組術(shù)后6個(gè)月椎間隙植骨融合率、1年后椎板骨性融合率均為100．00%(28/28)，較對(duì)照組的86．21%(25/29)、83．00%(24/29)均明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3討論

自1983年國(guó)外學(xué)者提出經(jīng)典的三柱理論學(xué)說以來，臨床將胸椎及腰椎分為前、中、后3柱，其中后柱包含椎弓、椎板、黃韌帶、棘上及棘間韌帶及棘突等結(jié)構(gòu)，后方韌帶復(fù)合體在維持患者脊柱穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用的觀點(diǎn)已成為共識(shí)〔5〕。隨著國(guó)內(nèi)椎管內(nèi)腫瘤發(fā)病率逐漸升高，一直以來外科手術(shù)為本病的主要治療手段。早期文獻(xiàn)指出傳統(tǒng)椎板切除術(shù)中因需咬除棘突、棘上及棘間韌帶、椎板等結(jié)構(gòu)方可將腫瘤充分顯露，加之其對(duì)脊柱后部結(jié)構(gòu)有較大破壞作用，對(duì)脊椎生物力學(xué)平衡造成較大影響，此外術(shù)后存在較多并發(fā)癥，對(duì)患者手術(shù)療效及預(yù)后效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔6〕，因而積極探究更為安全、有效的治療方案至關(guān)重要。近年來隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)展，對(duì)椎管內(nèi)病變患者的治療更加注重最大限度地保留脊柱解剖結(jié)構(gòu)及活動(dòng)度，而一旦后柱結(jié)構(gòu)無法保留時(shí)，則需為患者實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定重建及維持脊柱穩(wěn)定的措施，因而目前保留椎板、韌帶的外科手術(shù)及微創(chuàng)術(shù)式在椎管內(nèi)病變患者中的應(yīng)用日益廣泛〔7〕。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張完整取下椎管內(nèi)腫瘤患者椎板、棘突及后部韌帶復(fù)合體后，將椎管內(nèi)腫瘤切除后為其施行棘突椎板韌帶復(fù)合體回植重建〔8－9〕，但目前臨床對(duì)該術(shù)式臨床療效及預(yù)后效果仍存在一定爭(zhēng)議。本研究在既往研究基礎(chǔ)上另展開臨床對(duì)照探討，研究結(jié)果顯示術(shù)后兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相較無明顯差異，但研究組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯短，而術(shù)后總有效率較對(duì)照組明顯高，并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，并且研究組預(yù)后效果較對(duì)照組顯著更佳，初步證實(shí)了棘突椎板韌帶復(fù)合體回植術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床療效及預(yù)后等較傳統(tǒng)術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)，與既往研究結(jié)果相符〔10〕。在棘突椎板韌帶復(fù)合體回植術(shù)過程中可獲取足夠手術(shù)操作空間，有效避免內(nèi)固定術(shù)后脊柱活動(dòng)功能受限或部分功能喪失，尤其在長(zhǎng)節(jié)段腫瘤切除中至為關(guān)鍵，可防止及減少纖維瘢痕組織長(zhǎng)入椎管及避免減少其對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫作用，是一種操作簡(jiǎn)便、固定可靠的術(shù)式〔11〕;此外因胸椎、腰椎及頸椎等自身解剖結(jié)構(gòu)及相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其手術(shù)方式的選擇存在差異，胸椎因自身活動(dòng)度較小，重建后方結(jié)構(gòu)對(duì)維持胸椎活動(dòng)度意義不大，常可考慮選取椎弓根螺釘固定維持其穩(wěn)定性，而頸椎和腰椎的活動(dòng)度對(duì)維持脊柱屈伸等生理功能有著重要臨床意義，因而手術(shù)過程中應(yīng)給予結(jié)構(gòu)性重建，對(duì)維持解剖結(jié)構(gòu)的完整性有著重要臨床意義〔12〕。而后柱結(jié)構(gòu)作為張力帶的功能喪失，脊柱的載荷分享將較難實(shí)現(xiàn)，并進(jìn)一步導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，因而保持后部結(jié)構(gòu)的完整對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性尤為重要〔13〕。手術(shù)操作中應(yīng)注意保留關(guān)節(jié)囊，避免破壞節(jié)段穩(wěn)定性，采用高速擺鋸時(shí)應(yīng)注意控制深度，防止過深后對(duì)硬膜及馬尾神經(jīng)造成損傷〔14〕。綜上，椎板回植術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤患者臨床作用明顯，通過重建腰椎后柱結(jié)構(gòu)，較好地保持了椎管完整性及脊柱穩(wěn)定性，適于臨床推廣應(yīng)用。

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作者：韋涵渝 彭小忠 楊智賢 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院脊柱外科