椎間盤鏡與椎板開窗治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效對比范文

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【摘要】比較椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)和椎板開窗髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤出癥的臨床效果及優(yōu)缺點。［方法］回顧性分析2003年7月～2005年7月手術(shù)治療的單節(jié)段椎間盤突出癥患者69例，其中應(yīng)用椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者32例、椎板開窗手術(shù)37例。分別比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后出院時間、術(shù)前術(shù)后JOA評分、腰痛及腿痛VAS評分。［結(jié)果］椎間盤鏡組和椎板開窗組療效優(yōu)良率分別為優(yōu)良率937％和919％，無顯著性差異，同時兩組患者術(shù)后腿痛緩解無顯著性差異；而兩組患者在術(shù)后腰痛VAS評分、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間有顯著性差異，椎間盤鏡組要明顯優(yōu)于常規(guī)椎板開窗組。［結(jié)論］兩種術(shù)式都能有效緩解腰椎間盤突出癥患者的癥狀，但MED手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后早期康復(fù)快，術(shù)后遺留腰痛較輕。

【關(guān)鍵詞】腰椎椎間盤突出椎板開窗內(nèi)窺鏡

Abstract［Objective］Tocomparetheclinicalresults，advantagesanddisadvantagesofthemonosegmentlaterallumbardischerniatedpatientswiththetreatmentofmicroendoscopicdiscectomy(MED)andfenestrationdiscectomy(FD)．［Methods］Sixty-ninecasesoperatedwithmonosegmentdiscectomywereanalyzedfromJuly2003toJuly2005，amongthem，32casesoperatedwithmicroendoscopicdiscectomyand37casesoperatedwithfenestrationdiscectomy．Theoperatingtime，bloodloss,timestayinbed，durationofhospitalizationafteroperationwerecompared．［Results］Therateofexcellentandgoodoutcomeswas937％inMEDgroup,and919％inFDgroup．Nosignificantdifferencewasfoundbetweenthem，andthesamewiththepostoperativesciaticareliefsignificantdifferencesouldbeobservedintheoperationtime，bloodloss，durationofhospitalizationafteroperationandpostoperativevisualanalogscales．［Conclusion］Thesymptomsofthelumbardischerniationcanbereliefedeffectivelybybothmethods，butmicroendoscopicdiscectomyhasmoreadvantagesoflesstrauma，lessbloodloss，earlierrehabilitation，lesspostoperativelowbackpain

Keywords：lumbarvertebrae;lumbardischerniation;endoscopy;fenestrationdiscectomy

椎板開窗髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，長期隨訪結(jié)果證明其取得了令人滿意的結(jié)果〔1〕。近年來，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(microendoscopicdiscectomy，MED)也得到了廣泛的應(yīng)用〔2，3〕。本科自2003年7月～2005年7月應(yīng)用椎間盤鏡治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥32例，同期行椎板開窗髓核摘除術(shù)(fanestrationdiscectomy，F(xiàn)D)37例，現(xiàn)將兩組病例進(jìn)行比較，評價兩種術(shù)式的優(yōu)缺點。

1臨床資料

11一般資料

2003年7月～2005年7月手術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥患者69例，所有患者(表1)均為單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥，臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢疼痛，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月無效。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片檢查，同時行腰椎CT和(或)MRI檢查。結(jié)合臨床、X線片、CT或MRI確定手術(shù)節(jié)段。表1一般資料

分組例數(shù)男女平均

年齡突出節(jié)段L34L45L5S1突出類型突出脫出游離突出類型直腿抬高

試驗陽性感覺

減退肌力

減退反射

減退MED2484170201221833229176FD2512394219162012530292312椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(MED組)32例，其中男性24例，女性8例；突出節(jié)段：L4、520例，L5S112例；突出類型：突出型21例，脫出型8例，游離型3例；手術(shù)時平均年齡為41．7歲(20～68歲)。椎板開窗髓核摘除術(shù)(FD組)37例，其中男性25例，女性12例；突出節(jié)段：L3、42例，L4、519例，L5S116例；突出類型：突出型20例，脫出型12例，游離型5例；手術(shù)時平均年齡394歲(18～63歲)。

12手術(shù)方法

MED組：俯臥位，硬膜外麻醉，用注射器針頭在擬行手術(shù)間隙中線旁側(cè)1cm插入達(dá)椎板，C型臂X線機透視定位后做長度為2cm直切口，切開腰背筋膜，逐級放入擴張?zhí)坠芗笆中g(shù)通道，用自由臂將手術(shù)通道與手術(shù)床固定。直視下清除椎板及黃韌帶表面軟組織，調(diào)整通道管，使通

過通道可見上位椎板下緣、黃韌帶及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣。然后放入內(nèi)窺鏡，調(diào)整視野方向及焦距，再次透視確認(rèn)手術(shù)通道安放正確。椎板咬鉗咬除椎板下緣，縱行切開并咬除黃韌帶，顯露硬膜及神經(jīng)根，將硬膜及神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)并保護(hù)之，顯露突出的椎間盤，切開纖維環(huán)，髓核鉗取出變性的髓核組織，鹽水加壓沖洗椎間隙。探查椎管確認(rèn)神經(jīng)根壓迫完全解除、椎管內(nèi)無游離髓核后沖洗切口，放置橡皮片引流，縫合切口。

FD組：俯臥位，硬膜外麻醉，目標(biāo)椎間隙后正中切口長約5cm，切開腰背筋膜，沿棘突椎板骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板及黃韌帶，咬除上下位椎板各約1/3，切除黃韌帶，牽開并保護(hù)神經(jīng)根。尖刀切開纖維環(huán)，取出突出或脫出的髓核，徹底減壓神經(jīng)根，使神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)移動＞8mm，沖洗切口，放置導(dǎo)尿管引流，關(guān)閉切口。

13術(shù)后處理

MED組：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水藥及激素，24h拔除橡皮引流片后即可在腰圍保護(hù)下下地活動，術(shù)后7d拆線，2周開始腰背肌功能鍛煉。

FD組：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水藥及激素，傷口引流量＜50ml／24h時拔除引流管，術(shù)后48～72h在腰圍保護(hù)下下地活動，術(shù)后12d拆線，2周開始腰背肌功能鍛煉。

14療效評估方法及統(tǒng)計學(xué)處理

療效評估方法：(1)日本骨科協(xié)會(JOA)腰椎疾患評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為29分，記錄術(shù)前及隨訪時患者JOA分值，計算其恢復(fù)率，恢復(fù)率＞90％為優(yōu)，89％＞恢復(fù)率＞75％為良，74％＞恢復(fù)率＞50％為可，恢復(fù)率＜49％為差；(2)VAS評分(visualanaloguescale，視覺模擬量表)：根據(jù)患者疼痛程度評分，無痛記錄為0分，難以忍受的疼痛記錄為10分，分別記錄患者腰痛及腿痛的VAS評分并進(jìn)行比較。

統(tǒng)計學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)經(jīng)Stata統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間進(jìn)行配對t檢驗。

2結(jié)果

隨訪時間12～30個月，平均26個月。隨訪結(jié)果如表2～3所示。表2兩組手術(shù)時間、出血量、臥床時間、術(shù)后住院時間比較

MED組FD組P值手術(shù)時間(min)728±64529±42P＜001術(shù)中出血量(ml)355±82601±163P＜001術(shù)后臥床時間(d)34±2148±18P＜001術(shù)后住院時間(d)73±36109±41P＜001MED組優(yōu)27例，良3例，可2例，優(yōu)良率937％；FD組優(yōu)28，良6，可3例，優(yōu)良率91．9％。MED組有1例術(shù)中去處黃韌帶時硬脊膜撕裂約2mm，明膠海綿壓迫下順利完成手術(shù)，術(shù)后無腦脊液漏，另有1例由于椎板解剖變異進(jìn)入椎管困難，改為開放手術(shù)。FD組無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

兩組病人術(shù)前及術(shù)后隨訪時JOA評分及優(yōu)良率、腿痛VAS評分均相似，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，表明兩種手術(shù)方法均能較好的解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫，緩解坐骨神經(jīng)疼痛癥狀。但術(shù)后腰痛VAS評分MED組較FD組改善明顯，MED組優(yōu)于FD組。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間兩組比較有顯著性差異。表3兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評分、腰腿痛VAS評分比較

術(shù)前MEDFD組P值術(shù)后MEDFD組P值JOA評分163±36153±38P＞001267±36243±29P＞001腰痛VAS評分81±0684±03P＞00112±0818±09P＜001腿痛VAS評分76±0981±04P＞00114±0614±05P＞0013討論

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥已有70余年歷史。經(jīng)過大量病例的長期隨訪，椎板開窗髓核摘除術(shù)被證明是治療椎間盤突出的經(jīng)典術(shù)式，但長期隨訪也發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)后長期腰背痛，影像學(xué)檢查出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，分析原因可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)〔4〕。自1998年Smith和Foley〔5〕首先報道他們應(yīng)用MED系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥以來，因為其具有手術(shù)切口小、清晰度高、痛苦小、病人易接受等優(yōu)點，很快得到許多脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)可。本文通過回顧分析本科近年來使用兩種方法治療的一組腰椎間盤突出癥患者的資料，比較MED和FD的優(yōu)缺點。

突出的髓核對神經(jīng)根的機械性壓迫是產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛的主要原因。兩種手術(shù)方法都是在直視下摘除突出的髓核，能夠徹底去除致壓因素，所以都能有效緩解坐骨神經(jīng)疼痛癥狀〔7〕。大量文獻(xiàn)報告椎板開窗髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率可達(dá)85%～92％，椎間盤鏡手術(shù)優(yōu)良率達(dá)901％～96％〔2，8〕。本組患者術(shù)后JOA評分及腿痛VAS評分較術(shù)前均有明顯改善，MED組和FD組優(yōu)良率分別為937％和919％，兩組之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相似。

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎旁肌由脊神經(jīng)背側(cè)支發(fā)出的分支所支配，每一關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)接受至少兩個脊柱節(jié)段的神經(jīng)支配，這些神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)明顯的腰痛。FD手術(shù)過程中需要較廣泛的剝離附著在椎板上的椎旁肌，剝離過程中可能損傷供應(yīng)椎旁肌及下關(guān)節(jié)的血管和神經(jīng)，從而出現(xiàn)術(shù)后腰痛〔9〕，同時拉鉤對椎旁肌長時間的壓迫可進(jìn)一步加重椎旁肌缺血性損害。而MED手術(shù)經(jīng)過椎旁肌放置擴張管及工作通道，不需要對椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，對支配椎旁肌及小關(guān)節(jié)的血管及神經(jīng)影響較小。有學(xué)者對比研究椎間盤鏡下與開放手術(shù)時椎旁肌損傷程度，發(fā)現(xiàn)椎間盤鏡下手術(shù)對椎旁肌的損傷較小〔10〕。還有學(xué)者通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定后椎旁肌明顯萎縮，而通過MED經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)前術(shù)后椎旁肌比較無顯著性差異〔11〕。從作者對兩組患者的短期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，MED組患者術(shù)后腰痛VAS評分較FD組低，統(tǒng)計學(xué)分析有顯著性差異，表明MED手術(shù)在腰椎間盤突出患者腰痛恢復(fù)方面較FD手術(shù)具有一定的優(yōu)越性。但也有研究表明開放手術(shù)和MED手術(shù)術(shù)后椎旁肌、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的MRI信號無明顯差異〔12〕。

本研究中，MED組手術(shù)時間較FD組明顯延長，分析原因一是因為MED手術(shù)時需要透視下定位以及安裝手術(shù)通道；另一個原因可能與作者早期開展MED手術(shù)、手術(shù)技巧不夠熟練有關(guān)，相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時間會進(jìn)一步縮短。兩組平均失血量分別為355±82和601±163，雖然FD組術(shù)中失血量較MED組多，但兩組失血量都很低，并沒有實際的臨床意義。MED組術(shù)后臥床時

間及術(shù)后住院時間(34±21，73±36)均較FD組(48±18，109±41)短，統(tǒng)計學(xué)分析有顯著性差異。因為MED手術(shù)過程中對椎旁肌的損傷較小，患者術(shù)后切口的疼痛較輕，患者可較早的離床活動及進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，縮短康復(fù)時間。

椎間盤突出癥開放手術(shù)的并發(fā)癥在微創(chuàng)手術(shù)時同樣可以發(fā)生。金大地等〔13〕報道1227例椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3．75％；張春霖等〔3〕行MED手術(shù)治療腰椎間盤突出癥和(或)椎管狹窄癥及椎間盤源性腰痛1346例，發(fā)生各類并發(fā)癥24例，主要為硬脊膜撕裂、椎間盤炎及定位錯誤，并發(fā)癥發(fā)生率為18％。本研究MED組手術(shù)出現(xiàn)1例硬脊膜撕裂，1例改為開放手術(shù)，2例均發(fā)生在開展MED手術(shù)早期，與操作不熟練及手眼配合不協(xié)調(diào)所致。在熟練掌握MED技術(shù)后，通過監(jiān)視器放大的影像較開放手術(shù)時更加容易辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，從而有可能減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。從作者有限的經(jīng)驗證明在熟練掌握MED技術(shù)后，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并不比開放手術(shù)高。

FD術(shù)式的優(yōu)勢在于直視下切除突出的髓核，解除神經(jīng)根的壓迫，可以較大范圍地探查椎管，防止游離髓核的遺漏，同時可以容易的擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。而MED術(shù)式的優(yōu)點在于通過內(nèi)窺鏡及攝錄系統(tǒng)將術(shù)野結(jié)構(gòu)放大，能夠更清晰的分辨解剖結(jié)構(gòu)，防止術(shù)中神經(jīng)根損傷；但因為MED手術(shù)所有操作均在直徑18cm的工作通道內(nèi)進(jìn)行，探查操作受到明顯限制，不利于椎管狹窄的擴大。本組病例均為單側(cè)單節(jié)段腰椎間盤突出癥，MED組都能夠順利完成手術(shù)，取得了和FD組相同的療效，并且在腰痛的恢復(fù)、術(shù)中出血量、術(shù)后離床時間及住院時間方面較FD組更有優(yōu)勢。

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