斜向腰椎椎間融合術的影像解剖學研究范文

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［摘要］

目的觀測L1～L2斜向腰椎椎間融合術(OLIF)手術窗的應用解剖，為OLIF手術提供應用解剖學評估依據。方法60例成年人行腹部血管成像檢查及T12～S1CT三維重建。觀測L1～L2OLIF手術窗:血管窗、裸露窗、腰大肌肌窗、理想手術窗及實際手術窗;計算各手術窗占理想手術窗的百分比，實際手術窗按大于和小于1cm進行統計;觀察左側腎動脈、腎靜脈在L1～L2OLIF裸露窗前方的走行。結果實際手術窗有2例(3．3%)小于1cm;其余58例(96．7%)實際手術窗均大于1cm，且男性大于女性，差異有統計學意義(P=0．008)。血管窗、裸露窗、腰大肌肌窗分別占理想手術窗的45%、43%、12%，實際手術窗占理想手術窗的55%。左側腎動脈、腎靜脈多走行于L1中1/3至L2上1/3區域。在裸露窗前方，左側腎動脈位于腎靜脈后方走行31例(占51．7%)。結論L1～L2OLIF手術窗的局部解剖有其特殊性，并不是所有L1～L2節段都適合OLIF手術。左側腎血管多走行于L1～L2前方，OLIF術前應通過影像學檢查進行解剖學評估。

［關鍵詞］

斜向腰椎椎間融合術;血管成像;影像解剖;手術窗

法國Silvestre醫生于2012年報道了斜向腰椎椎間融合術(obliquelumbarinterbodyfusion，OLIF)［1］。該手術經左下腹腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌的肌間隙進入腹膜外間隙，在左側腰大肌和腹主動脈之間安放工作通道，可以完成L1～S1各個腰椎節段的椎間融合術。該術式因其具有創傷微小、操作簡便、出血量少、術后恢復快等優點，正受到國內外脊柱外科醫生的關注，部分醫生已嘗試開展了該手術［2-3］。L1～L2前方位于腹膜后，毗鄰腹主動脈、腎血管，解剖關系復雜［4］。由于OLIF手術剛剛興起，與OLIF手術相關的局部解剖研究報道甚少。2014年，Davis等［5］利用尸體對L2～S1OLIF的相關解剖進行了研究，但是L1～L2OLIF的局部解剖目前未見文獻報道。因此，本研究收集2015年9月至2015年10月60例成年人腹部血管影像資料，通過CT血管成像技術在活體狀態下觀測L1～L2節段OLIF的局部解剖，為L1～L2OLIF手術提供解剖學評估依據［6］。

1資料與方法

1．1臨床資料收集2015年9月至2015年10月就診的60例成年人腹部血管成像及T12～S1脊椎CT三維重建影像資料。其中男、女各30例，年齡19～68歲。所有樣本均無腰椎畸形及腰椎手術史，無腰椎前方大血管畸形及血管病變，無腎、輸尿管等腹膜后手術史。

1．2方法使用西門子雙源螺旋CT掃描T12～S1椎前大血管及脊椎，掃描層厚5mm，螺距1．15mm，重建層厚1．0mm，重疊30%。選擇肘正中靜脈注射對比劑(歐乃派克)，劑量100mL［100mL∶37g(I)］，注射速率每秒4mL，高壓注射器自動觸發掃描，掃描時間動脈期25～30s、靜脈期60～70s，對全部圖像進行最大密度投影、容積再現技術、多平面重建處理，使用雙源螺旋CT后處理工作站進行觀測:①L1～L2OLIF手術窗(圖1):血管窗(AC)、裸露窗(CD)、腰大肌肌窗(BD)及理想手術窗、實際手術窗。理想手術窗=血管窗(AC)+裸露窗(CD)+腰大肌肌窗(BD)。實際手術窗=裸露窗(CD)+腰大肌肌窗(BD)。②計算各手術窗占理想手術窗的百分比，實際手術窗按小于1cm、大于1cm進行統計。③觀察左側腎動脈、腎靜脈在脊柱前方的走行及左側腎動脈、腎靜脈在裸露窗前方走行的上下關系。

1．3統計學分析采用SPSS19．0軟件進行統計處理，各手術窗解剖參數以均數±標準差(x珋±s)表示，性別之間比較采用非配對t檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2結果

2．1L1～L2OLIF手術窗解剖參數L1～L2OLIF手術窗解剖參數見表1。血管窗男性大于女性，差異有統計學意義(P=0．023)。男性的裸露窗和腰大肌肌窗與女性比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。實際手術窗有2例(3．3%)小于1cm，且均為男性;其余58例(96．7%)實際手術窗均超過1cm，且男性大于女性，差異有統計學意義(P=0．008)。血管窗、裸露窗、腰大肌肌窗分別占理想手術窗的45%、43%、12%，實際手術窗占理想手術窗的55%。

2．2左側腎動靜脈在脊柱前方的走行左側腎動脈、腎靜脈在脊柱前方的走行見表2。左側腎動脈多走行于L1中1/3、下1/3、L1～L2椎間隙和L2上1/3，左側腎靜脈多走行于L1下1/3、L1～L2椎間隙和L2上1/3。左側腎動脈走行于L1～L2椎間隙前方者16例(26．7%)、左側腎靜脈走行于L1～L2椎間隙前方者16例(26．7%)，左側腎動脈、腎靜脈均走行于L1～L2椎間隙前方者11例(18．3%)。各有1例左側腎動脈和左側腎靜脈走行于L2～L3椎間隙。

2．3左側腎動靜脈在裸露窗前方走行的上下關系在裸露窗前方，左側腎動脈位于左側腎靜脈后方走行有31例(51．7%)，其中男16例，女15例;左側腎動脈走行于左側腎靜脈上方者20例(33．3%)，其中男9例，女11例;左側腎動脈走行于左側腎靜脈下方者9例(15．0%)，其中男5例，女4例。典型病例見圖2。

3討論

腰椎椎間融合術是治療腰椎疾病的主要手術方式，按其手術入路的不同主要分為前方入路和后方入路。前方入路主要是前路腰椎椎間融合術(anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF);后方入路包括后路腰椎椎間融合術(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)、經椎間孔入路腰椎椎間融合術(transforaminallumbarin-terbodyfusion，TLIF)和側方入路(極外側腰椎椎間融合術，extremelateralinterbodyfusion，XLIF)。幾種手術方式的優缺點各不相同。后路術式可以直接進行神經減壓，但需要廣泛剝離椎旁肌，對腰椎的生物力學結構破壞嚴重，容易導致硬脊膜撕裂及神經根牽拉性損傷，創傷大、出血多、康復慢。前路術式對肌肉損傷小、微創，不干擾脊柱的運動結構，但是發生腹內臟器損傷、髂血管損傷、逆向射精、腸粘連等并發癥的概率較高［7-8］。腹腔鏡輔助下前路術式操作復雜、視野有限，醫生需要較長時間的學習曲線［9］。側方入路手術微創、出血少、可達到間接減壓，但術中需行神經電生理監測。其主要并發癥為術后下肢麻木或疼痛、部分患者下肢肌力下降［10］。

OLIF手術是近年來被提出的一項新的腰椎融合術式。2012年，Silvestre等［1］完成了各個節段的腰椎OLIF手術，其中包括4個L1～L2節段。Fujibayashi等［2］和Wakita等［3］也成功完成了OLIF手術。該手術利用人體腹主動脈和腰大肌之間的窗口通過工作通道完成手術，微創、出血少、手術時間短。其切口具有移動性，一個切口最多可以完成3個椎間隙的手術，術中不需進行神經電生理監測。同時，可以置入較大面積和體積的椎間融合器，有效恢復椎間隙、椎間孔的高度，達到椎管間接減壓的目的。手術路徑不經腹膜腔，避免對腹腔內臟器的干擾，腹壁的進路順肌纖維方向進入，減少了對腹壁肌及其支配神經的損傷。脊椎L1～L2節段位于胸腹部交界區的后方，前方縱向走行有下腔靜脈和腹主動脈，左前方毗鄰左側腎及其走行的腎血管。Davis等［5］首先觀測了OLIF手術通道的解剖參數，但遺憾的是他沒有將L1～L2節段納入研究，本研究希望能填補這一空白，為L1～L2OLIF手術的開展提供解剖學評估依據。本研究觀測了與L1～L2OLIF手術密切相關的幾個手術窗的解剖學參數:血管窗、裸露窗、肌窗和實際手術窗。血管窗為腹主動脈遮擋的L1～L2椎間盤的區域，為手術禁區，由于L1～L2椎間盤較小，相對來說血管窗較大，占理想手術窗的45%。裸露窗是可以直接進行手術操作的區域。肌窗的大小預示著術中需要剝離的左側腰大肌的范圍，是需要增加的手術區域。

L1～L2節段腰大肌覆蓋不多，肌窗平均不超過5mm，通過腰大肌的剝離，手術窗可向左側延伸，在裸露窗的基礎上大約增加了29%的手術操作區域。裸露窗和肌窗構成的實際手術窗越大，術野的顯露、椎管的間接減壓、椎間融合操作就越容易，可能出現的手術并發癥就越少。OLIF的實際手術窗至少不能低于1個Cage的寬度，L1～L2節段有3．3%的人群實際手術窗在1cm以下，且均為男性，不適合行L1～L2OLIF手術。OLIF術前應常規行影像學檢查觀測手術窗，對實際手術窗小于1cm者應謹慎使用OLIF術式，建議改用其他術式。目前容易發生腎血管損傷的經通道手術主要是經皮腎鏡取石術，部分患者可并發腎血管損傷大出血及腎動靜脈瘺。Lee等［11］報道發生率為2%～3%;Resorlu等［12］分析血管損傷發生率與通道的大小并無關系;Kumamaru等［13］主張術前CT檢查判斷血管走行，以防止腎血管損傷。L1～L2OLIF手術通道位于L1下1/3、L1～L2椎間隙和L2上1/3平面，和前方橫向走行的左側腎動脈、腎靜脈相毗鄰。建立通道時以及操作中通道的移動均有可能損傷左側腎血管。隨著L1～L2OLIF開展的逐漸增多，腎血管的損傷可能是一個值得重視的并發癥。另外，左側腎動脈、腎靜脈也有走行于L1～L2前方的變異情況，L2～L3OLIF時也需警惕損傷腎血管。綜上所述，L1～L2OLIF手術窗的局部解剖有其特殊性，并不是所有L1～L2節段都適合行OLIF手術。左側腎血管多走行于L1～L2節段的前方，術中需警惕對腎血管的損傷。L1～L2OLIF術前應通過影像學檢查分析患者的局部解剖特點，做好術前評估。

作者：劉列華 王杰 梁勇 趙斌 趙晨 呂應文 任周奎 蘭陽軍 單位：重慶市第十三人民醫院骨科 重慶市萬州區中西醫結合醫院骨科 第三軍醫大學西南醫院放射科 第三軍醫大學西南醫院骨科 全軍矯形外科中心 第三軍醫大學衛勤訓練基地醫學綜合教研室