初學(xué)者操作能力的可行性探究范文

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《哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第二期

［摘要］

目的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)能否提高關(guān)節(jié)鏡下操作水平，并進(jìn)行推廣。方法選取2015年3月至2015年4月期間在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)的12名關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者以及6名關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生使用關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。12名關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者隨機(jī)分為兩組:A組(練習(xí)組)、B組(對(duì)照組)。6名關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生為C組(經(jīng)驗(yàn)組)。A組和C組每天使用關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)完成兩組指定操作。B組不進(jìn)行每天的指定操作訓(xùn)練。觀察三組首次和2周后完成指定操作時(shí)間，研究關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)能否提高關(guān)節(jié)鏡操作能力。結(jié)果經(jīng)驗(yàn)組(C組)與初學(xué)者組(A組和B組)完成時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組(練習(xí)組)和B組(對(duì)照組)兩周后完成時(shí)間比較有顯著差異性(P＜0.05)。C組(經(jīng)驗(yàn)組)首次與兩周后完成時(shí)間沒有明顯差異性(P＞0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)可以甄別操作者關(guān)節(jié)鏡操作水平，明顯提高關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者鏡下操作能力，但對(duì)于技能熟練的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生提高作用不大。

［關(guān)鍵詞］

關(guān)節(jié)鏡;基礎(chǔ)訓(xùn)練;初學(xué)者

自關(guān)節(jié)鏡技術(shù)上世紀(jì)初起源以來，為外科領(lǐng)域帶來開創(chuàng)性、革命性的革新。但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平要求很高，因而關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的成長曲線很長［1］。這主要是由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在諸多的制約，如醫(yī)生的視野窄，手、眼的協(xié)作要求高，手術(shù)器械活動(dòng)范圍有限，手術(shù)操作難度高，不經(jīng)過長期訓(xùn)練以及經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)生很難勝任。目前，相對(duì)實(shí)用的關(guān)節(jié)鏡模擬系統(tǒng)主要來自國外［2-4］，不僅價(jià)格昂貴，而且相對(duì)笨重，很難攜帶。國內(nèi)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生成長初期主要依賴各個(gè)培訓(xùn)基地的短暫培訓(xùn)，更多則是在實(shí)際手術(shù)中學(xué)習(xí)。這樣不僅成長緩慢，對(duì)患者造成醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)也很大。若是存在一種價(jià)格低廉、便攜方便的關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)，醫(yī)生的培訓(xùn)成本將大大降低，成長曲線也將很大程度上得以縮短。為此，我們研制了這套價(jià)格低廉、攜帶方便、實(shí)用性強(qiáng)的關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)，現(xiàn)將其在我科的應(yīng)用情況進(jìn)行匯報(bào)如下。

1資料與方法

1．1自愿者選擇選取2015年3月～2015年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)的12名關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者以及6名關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生使用關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)操作系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。12名關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者隨機(jī)分為兩組:A組(練習(xí)組)、B組(對(duì)照組)。6名關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生為C組(經(jīng)驗(yàn)組)。A組和C組每天使用關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)完成兩組指定操作。B組不進(jìn)行每天的指定操作訓(xùn)練。

1．2關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)操作系統(tǒng)的連接和使用將關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)鏡頭的尾端USB接口(圖1)連接到電腦，鏡頭自帶的LED燈會(huì)自動(dòng)打開，鏡頭處于開啟狀態(tài)。然后，在電腦上打開關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)免驅(qū)顯示軟件，即可在電腦屏幕顯示鏡下所見(圖2)。將鏡頭通過暗箱通道置入放置有訓(xùn)練模塊的暗箱內(nèi)，即可通過器械在鏡下進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。

1．3關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練方法關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)的訓(xùn)練主要包括兩種:鏡下游離體取出或放置和鏡下打結(jié)。鏡下游離體取出或放置訓(xùn)練:鏡下通過使用器械夾取放置在不同部位的菱形玻璃珠(圖3)或放置菱形玻璃珠到指定位置(圖4)。關(guān)節(jié)鏡下過線打結(jié)訓(xùn)練:鏡下通過配套器械完成過線(圖5)、打結(jié)(圖6)操作。

1．4研究方法分別觀察A組、B組和C組使用關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行30枚菱形玻璃體放置訓(xùn)練所需時(shí)間。分別觀察A、B、C組首次與兩周后完成操作所需時(shí)間。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用珋x±s來表示，兩組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

初次完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練所需時(shí)間:A組為(12.4±2.3)min，B組(12.8±1.5)min，C組為(7.0±1.2)min。兩周后完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練所需時(shí)間:A組為(5.7±1.3)min，B組為(11.6±1.9)min，C組為(6.3±1.6)min。見附表。初次完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練時(shí)間:初學(xué)者組A組和B組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組與初學(xué)者組(A組和B組)之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)的測試有甄別關(guān)節(jié)鏡操作水平的能力。2周后完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練時(shí)間與初次完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練時(shí)間比較:A組2周后與首次完成操作時(shí)間比較有顯著性差異(P＜0.05);B組和C組訓(xùn)練前后完成操作時(shí)間沒有顯著性差異(P＞0.05)。A組和B組兩周后完成菱形玻璃體放置完成時(shí)間有顯著性差異(P＜0.05)。表明關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)能提高關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者鏡下操作水平，但對(duì)于有關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的操作者的鏡下操作水平?jīng)]有明顯提高作用。

3討論

傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)流程是［1］:第一步，觀察有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生的操作，熟悉整個(gè)手術(shù)過程;第二步，在模型或者尸體身上進(jìn)行模擬練習(xí)，積累實(shí)際動(dòng)手能力的經(jīng)驗(yàn);第三步，在患者身上進(jìn)行真正的手術(shù)訓(xùn)練，經(jīng)過反復(fù)的手術(shù)成為一名熟練的醫(yī)生。然而，現(xiàn)今情況卻是關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)者面臨著動(dòng)手機(jī)會(huì)稀少，尸體訓(xùn)練奇缺，關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)昂貴而笨重的困境。國外關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)研究較早，主要集中在虛擬關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)。Braman等［2］開發(fā)了一種低精度的手術(shù)模擬器進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡基本技能培訓(xùn)，以訓(xùn)練新手必需關(guān)節(jié)鏡手術(shù)基本技能。Heng等［3］制作了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)，這種基于虛擬現(xiàn)實(shí)的手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)性價(jià)比更高。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)能切實(shí)提高訓(xùn)練者操作水平。Modi等［4］評(píng)估電腦模擬器作為有效和可靠的方式來教學(xué)和訓(xùn)練時(shí)，發(fā)現(xiàn)具有觸覺力反饋技術(shù)的關(guān)節(jié)鏡計(jì)算機(jī)模擬器能提高初學(xué)者技能水平。Andersen等［5］分析了關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡虛擬現(xiàn)實(shí)培訓(xùn)中的進(jìn)度，驗(yàn)證了關(guān)節(jié)鏡虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的有效性。

Tuijthof等［6］、Pedowitz［7］和Fucentese等［8］的研究也印證了關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練模擬器是一個(gè)有效的培訓(xùn)工具。此外，有研究建議將關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)作為評(píng)估關(guān)節(jié)鏡操作能力的工具。Hachey等［9］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬器可以作為工具來評(píng)價(jià)技能水平。Tashiro等［10］研究表明使用具有電磁運(yùn)動(dòng)跟蹤系統(tǒng)和力傳感器的關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)系統(tǒng)可以作為績效考核評(píng)估的客觀手段。但不可否認(rèn)，關(guān)節(jié)鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)存在一定的弊端。Wiwanitkit［11］認(rèn)為關(guān)于訓(xùn)練，最重要的是真實(shí)感。電腦模擬相對(duì)于真正的尸體模型無法提供這種真實(shí)感。另外，其操作桿僅僅能進(jìn)行上下左右方向的操作，而實(shí)際是鏡下操作時(shí)為了達(dá)到滿意的操作效果，人的手是可以放在任何位置的。國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)的研究集中在兩個(gè)方向。一種是參照國外經(jīng)驗(yàn)，集中在虛擬操作上。覃永燊［12］對(duì)虛擬膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中力反饋交互裝置進(jìn)行了設(shè)計(jì)與研究。黃浩［13］通過對(duì)膝關(guān)節(jié)組織材料特性進(jìn)行分析，為有限元計(jì)算模型定義材料特性，實(shí)現(xiàn)逼真的膝關(guān)節(jié)軟組織形變仿真，提供了一種良好的虛擬膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視覺表現(xiàn)方法。另一種是制造出真實(shí)的關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練模具。丁清和等［14］研制了簡易的關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)來代替真正的關(guān)節(jié)鏡在模擬關(guān)節(jié)上操作。本研究發(fā)現(xiàn)初次完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練時(shí)間:A組(練習(xí)組)和B組(對(duì)照組)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組(經(jīng)驗(yàn)組)與A組(練習(xí)組)和B組(對(duì)照組)之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)的測試有甄別關(guān)節(jié)鏡操作水平的能力。2周后完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練時(shí)間與初次完成菱形玻璃體放置訓(xùn)練時(shí)間比較:A組(練習(xí)組)2周后與首次完成操作時(shí)間比較有顯著性差異;B組(對(duì)照組)和C組(經(jīng)驗(yàn)組)訓(xùn)練前后完成操作時(shí)間沒有顯著性差異;A組(練習(xí)組)和B組(對(duì)照組)2周后完成菱形玻璃體放置完成時(shí)間有顯著差異性。

表明關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)能提高關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者鏡下操作水平，但對(duì)于有關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的操作者的鏡下操作水平?jīng)]有明顯提高作用。我們根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，自主研制了關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)。其相對(duì)于國內(nèi)外目前的關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn):首先，關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)為實(shí)物操作，具有更真實(shí)的觸感，克服了虛擬系統(tǒng)圖像失真，力學(xué)反饋不精確，操作范圍有限的缺點(diǎn)。其次，關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)相對(duì)于其他笨重的關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)而言，更具有便攜性。整套訓(xùn)練系統(tǒng)只需要一個(gè)30cm×10cm×15cm的盒子便可以裝下(使用Win-dows平板作為顯示設(shè)備)。再次，關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)造價(jià)低廉，更便于大范圍推廣來作為關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者的日常訓(xùn)練工具。另外，值得注意的一點(diǎn)是，我們?cè)阽R子手柄的尾端設(shè)置了承重掛鉤，可以懸掛一定重量。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中由于為了保持一定視野，需要長時(shí)間把持鏡子，因而對(duì)手臂的耐力要求較高，通過尾端的負(fù)重，能夠提高把持鏡子的耐力，增加“續(xù)航”時(shí)間。最后，關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)拓展性更強(qiáng)。關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練所用的模板多種多樣，采用不同的訓(xùn)練模板操作難度不同，大大增加了其拓展性。關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)能提高關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者實(shí)際操作能力，縮短學(xué)習(xí)曲線，應(yīng)該得到更為廣泛的推廣。同時(shí)結(jié)構(gòu)簡單的關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練系統(tǒng)具有極大拓展性，其發(fā)展?jié)摿θ杂写l(fā)掘。

作者：李明 秦勇 王叢 于洪波 張翼飛 邱庭輝 潘海樂 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科