三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折研究范文

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［摘要］目的比較三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折中后踝骨折的分型和治療效果。方法選擇后踝骨折患者157例，其中三踝骨折86例，脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折71例，術(shù)前觀察后踝骨折的類型，術(shù)后觀察患者的恢復(fù)情況。結(jié)果三踝骨折患者的骨折類型更為復(fù)雜，類型多為兩部分且累及內(nèi)踝。脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開(kāi)始負(fù)重時(shí)間短于三踝骨折患者，美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）評(píng)分高于三踝骨折患者，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScale，VAS）評(píng)分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，關(guān)節(jié)炎發(fā)生率小于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論同為后踝骨折，三踝骨折的預(yù)后較脛骨螺旋骨折合并后踝骨折更差，應(yīng)針對(duì)三踝骨折采取更為嚴(yán)格的手術(shù)方式，以減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］踝；骨折；脛腓骨螺旋骨折

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的一種骨折類型，其發(fā)生率為0．1％～0．2％［1］。單獨(dú)后踝骨折很少見(jiàn)，只占0．5％～1％，但合并內(nèi)踝骨折或外踝骨折的發(fā)生率達(dá)7％～44％［2］。有研究顯示后踝骨折患者比無(wú)后踝骨折的患者預(yù)后較差［3］。三踝骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7％～12％，其中后踝骨折常常是由于旋后、旋前外旋型損傷導(dǎo)致，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性顯著降低［4］。而脛腓骨螺旋骨折是易合并后踝損傷的一種常見(jiàn)類型，但這種后踝損傷很容易被忽略，尤其是在患者沒(méi)有主訴踝關(guān)節(jié)明顯不適的情況下。尚無(wú)研究對(duì)比2種后踝骨折的異同，后踝骨折的治療指征仍然未統(tǒng)一［5］。骨折塊的大小常用來(lái)作為骨折治療標(biāo)準(zhǔn)，但單純依靠側(cè)位評(píng)估骨折塊的大小并不準(zhǔn)確［6－7］。本研究旨在區(qū)別2種情況下伴發(fā)的后踝骨折，比較異同點(diǎn)，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2013年12月—2015年7月入院治療的后踝骨折患者157例（排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的骨折，如雙踝骨折、脛骨遠(yuǎn)端骨折等；②陳舊性骨折或者骨折不愈合；③先天發(fā)育不良者；④骨腫瘤或者其他改變正常骨骼肌肉解剖的疾病；⑤無(wú)踝關(guān)節(jié)CT的患者）。其中三踝骨折患者86例［男性27例，女性59例；年齡43～65歲，平均（57．9±7．0）歲；損傷機(jī)制：交通事故20例，摔傷53例，高處摔傷13例］，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者71例［男性21例，女性50例；年齡25～47歲，平均（38．6±8．3）歲；損傷機(jī)制：交通事故11例，摔傷51例，高處摔傷例9例］。三踝骨折患者年齡高于螺旋骨折合并后踝骨折患者（P＜0．05），但二者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。研究對(duì)象平均隨訪時(shí)間為17．5個(gè)月。

1．2診斷和治療

傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)側(cè)位像用來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在距骨脫位或者后踝骨折。骨折塊的大小用其占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的大小表示，CT掃描并通過(guò)踝關(guān)節(jié)側(cè)位輔助評(píng)估。CT掃描包括矢狀位和軸位掃描評(píng)估后踝骨折的形態(tài)和大小、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的兩部分（骨折的部分及包含內(nèi)踝的非骨折部分）。后踝骨折的手術(shù)治療原則是主要依據(jù)骨折塊大小和骨折塊的形態(tài)。治療后踝骨折的主要方式是鋼板和拉力螺釘，并采用了非手術(shù)治療和螺釘固定，未采用鋼板固定。骨折塊＞25％或者后踝骨折塊移位＞2mm時(shí)考慮手術(shù)治療。

1．3評(píng)估方法

術(shù)前對(duì)骨折進(jìn)行分型，術(shù)后由2名骨科醫(yī)師獨(dú)立隨訪。采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AmericanOrthopedicFootAnkleSociety，AOFAS）評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)為≥90分；良為75～89分；可為50～74分；差為＜50分）。背屈功能受限程度與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，測(cè)量雙側(cè)的背屈功能，將正常側(cè)的活動(dòng)最大程度減去患側(cè)的活動(dòng)程度作為計(jì)算結(jié)果。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScale，VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度，0表示無(wú)痛，10代表最痛。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究共納入157例患者。三踝骨折86例患者，骨折塊移位程度參差不齊；依據(jù)Haraguchi分型，三角形后外側(cè)角型骨塊48例，貝殼樣骨折9例，向內(nèi)踝延伸的后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙骨折塊29例；根據(jù)Bartonícek分型，腓骨切跡外骨折2例，后外側(cè)累及1／4～1／3腓骨切跡的后踝骨折27例，兩部分并且累及內(nèi)踝的骨折52例，累及腓骨切跡一半的大塊后外側(cè)三角形骨塊5例。脛腓骨螺旋骨折合并的后踝骨折患者71例，與三踝骨折比較，骨折移位小，單純的側(cè)位像不足以區(qū)分出后踝骨折的類型以及大小，且后踝骨折的類型不盡相同；依據(jù)Haraguchi分型，三角形或者貝殼樣后外側(cè)骨塊69例，向內(nèi)踝延伸的后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙骨折塊2例；依據(jù)Bartonícek分型，后外側(cè)累及1／4～1／3腓骨切跡的后踝骨折60例，兩部分并且累及內(nèi)踝的骨折1例，后外側(cè)累及50％腓骨切跡的后踝骨折10例。脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開(kāi)始負(fù)重時(shí)間短于三踝骨折患者，AOFAS評(píng)分高于三踝骨折患者，VAS評(píng)分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，關(guān)節(jié)炎發(fā)生率小于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）三踝骨折患者中累及腓骨切跡1／4～1／3的27例，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及腓骨切跡1／4～1／3的60例；脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開(kāi)始負(fù)重時(shí)間短于三踝骨折患者，AOFAS評(píng)分高于三踝骨折患者，VAS評(píng)分低于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），二者背屈受限程度和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。三踝骨折患者中累及內(nèi)踝52例，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及內(nèi)踝10例；脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開(kāi)始負(fù)重時(shí)間少于三踝骨折患者，VAS評(píng)分和背屈受限程度低于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），二者AOFAS評(píng)分和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）3討論本研究旨在對(duì)比三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折中的后踝骨折，分析2種后踝骨折的區(qū)別，以便廣大醫(yī)務(wù)工作者制定合適的診療方案。三踝骨折術(shù)后功能恢復(fù)顯著低于螺旋骨折合并后踝骨折，復(fù)雜骨折數(shù)量也較多。后踝骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7％～44％［8－9］，而且手術(shù)治療是最主要的治療手段，故臨床中應(yīng)該給予足夠的重視。脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折是很容易漏診的一種骨折，而三踝骨折中的后踝骨折常見(jiàn)，CT檢查即可明確骨折情況，故不容易漏診。長(zhǎng)期以來(lái)，骨折塊大小常常作為手術(shù)治療的指征，許多研究報(bào)道了當(dāng)骨折塊大于關(guān)節(jié)面的25％時(shí)，或者移位＞2mm時(shí)需要進(jìn)行固定［10－11］。后踝骨折塊越大，踝關(guān)節(jié)越不穩(wěn)定。CT的應(yīng)用提高了診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)比X線提高了對(duì)壓縮骨塊的顯示，單純通過(guò)側(cè)位片觀察后踝大小是不準(zhǔn)確的。雖然脛腓骨螺旋骨折很容易被漏診，但自從報(bào)道脛腓骨干骨折會(huì)合并后踝骨折后，隨著一系列研究的開(kāi)展，其治療已經(jīng)基本完善［12］。在最近10年，更多的研究集中在通過(guò)穩(wěn)定后踝骨折恢復(fù)腓骨切跡或下脛腓聯(lián)合韌帶的穩(wěn)定性。手術(shù)指征變得更加激進(jìn)，通過(guò)解剖復(fù)位固定后踝骨折有很多優(yōu)點(diǎn)：①恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，有利于后踝穩(wěn)定；②恢復(fù)脛腓后韌帶的完整性，有利于脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定；③恢復(fù)腓骨切跡的完整性，有利于復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端，尤其高位腓骨骨折。但本研究中后踝骨折的固定大部分選擇了螺釘固定，這是基于腓骨骨折復(fù)位后，脛腓后韌帶的牽拉可以有效復(fù)位后踝骨折塊，故不需要切開(kāi)直視復(fù)位，尤其是針對(duì)大多數(shù)腓骨完整或者伴有高位的腓骨骨折的脛腓骨螺旋骨折患者，此方法更為適用；對(duì)于三踝骨折，由于創(chuàng)傷較大，一般復(fù)位后踝也均采用螺釘固定。本研究對(duì)后踝骨折的治療方式基本遵循了國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，治療方式除了受骨折類型影響外，踝關(guān)節(jié)損傷的類型也會(huì)產(chǎn)生影響，即腓骨骨折的類型、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的類型（內(nèi)踝骨折、三角韌帶斷裂及聯(lián)合損傷）。累及內(nèi)踝的后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙骨塊最近又被稱為后側(cè)Pilon骨折（Haraguchi分型Ⅱ型或者Bartonícek分型Ⅲ型），但也有學(xué)者認(rèn)為該類型骨折屬于三踝骨折的一部分［13］。后Pilon骨折損傷機(jī)制兼顧三踝骨折的低能量旋轉(zhuǎn)剪切力及經(jīng)典Pilon骨折高能量的垂直暴力而產(chǎn)生的特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，呈冠狀位，且不能用Lauge－Hansen損傷機(jī)制解釋。為了區(qū)分三踝骨折與后側(cè)Pilon骨折，Bartonícek等［14］以腓骨切跡中心和丘間溝的連線為標(biāo)準(zhǔn)，如果后踝骨折塊累及了內(nèi)踝前丘或50％腓骨切跡，損傷被認(rèn)為是脛骨后Pilon骨折的一部分。在此類骨折分型中，常常合并距骨的脫位與半脫位，后內(nèi)側(cè)骨塊和內(nèi)踝的后半部分是一個(gè)整體；此外，位于后內(nèi)側(cè)骨塊和脛骨后方之間的軟骨下骨塊向近端脫位、壓縮，并阻礙骨折塊復(fù)位，從而造成距骨后內(nèi)側(cè)脫位；前外側(cè)骨塊可以隨著外踝復(fù)位而通過(guò)脛腓韌帶的牽拉實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位。此時(shí)，可以先復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，再?gòu)?fù)位后外側(cè)骨塊。雖然骨折發(fā)生部位相同，但2種骨折后踝骨折塊的形態(tài)有著較大的不同。脛腓骨螺旋骨折并發(fā)的后踝骨折的類型較為簡(jiǎn)單，主要是三角形或者貝殼樣的未向內(nèi)踝方向延伸的后外側(cè)骨塊，故恢復(fù)較快。本研究結(jié)果顯示2種骨折類型根據(jù)此分型分類后，結(jié)構(gòu)組成存在巨大差距，按照Bartonícek分型，三踝骨折中以Ⅲ型（兩部分且累及內(nèi)踝）骨折最為常見(jiàn)，而螺旋骨折合并后踝骨折則以Ⅱ型（累及腓骨切跡1／4～1／3）最常見(jiàn)。當(dāng)然，由于樣本量較小，還不能以偏概全。由于螺旋骨折合并后踝骨折好發(fā)于年輕人，故治療手段應(yīng)適當(dāng)，以免留下并發(fā)癥。但是大多數(shù)患者的隨訪結(jié)果證明，此類骨折預(yù)后較好，雖然對(duì)于累及內(nèi)踝骨折的分型其術(shù)后功能評(píng)分與三踝骨折差異不明顯，但是患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況還是明顯優(yōu)于三踝骨折患者的。而三踝骨折患者，常常由于損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后功能恢復(fù)比脛腓骨螺旋骨折患者差。本研究結(jié)果顯示，脛腓骨螺旋骨折患者背屈受限程度累明顯低于三踝骨折患者，前者活動(dòng)度恢復(fù)較好。僵硬是術(shù)后常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，引起僵硬的原因是不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)導(dǎo)致傷側(cè)不能主動(dòng)活動(dòng)，故早期的活動(dòng)是必要的。本研究豐富了對(duì)不同類型骨折伴發(fā)后踝骨折特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，為后踝骨折的治療提供了重要的依據(jù)。由于本研究中三踝骨折及脛腓骨螺旋骨折后踝的固定方式均為螺釘，尚不能確定何種固定方式對(duì)后踝骨折的固定更為有效。有研究認(rèn)為螺釘間接復(fù)位的并發(fā)癥要少于直接后外側(cè)入路鋼板固定。但是由于移位程度、軟組織情況等不同，筆者認(rèn)為對(duì)三踝骨折更應(yīng)進(jìn)行直接復(fù)位，防止踝穴寬窄不一，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)異常；而脛腓骨骨折患者由于移位較少，骨折類型簡(jiǎn)單，故更適合間接復(fù)位。三踝骨折由于骨折類型復(fù)雜，皮膚條件常常較差，必須等待皮膚出現(xiàn)褶皺才能手術(shù)，這導(dǎo)致骨折不能及時(shí)治療而預(yù)后較差。有研究顯示延遲手術(shù)會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的上升。制定合理的手術(shù)方案，減少術(shù)中對(duì)軟組織的激惹是重中之重，這有利于術(shù)后患者踝功能的最大恢復(fù)，可有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；而脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折，骨折類型簡(jiǎn)單，移位較少，愈合容易，術(shù)中只要不忽略此類骨折的發(fā)生，術(shù)前完善相關(guān)檢查，很容易制定合理的治療手段，優(yōu)化患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

［參考文獻(xiàn)］

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作者:郭家良 董天華 殷兵 宇文培之 姬晨妮 張英澤 單位：河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心