論腎部切除對(duì)腎腫瘤的安全性和有效性范文

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［摘要］目的：探討腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療孤立腎腫瘤的安全性和有效性。方法：采用隨機(jī)數(shù)字法將60例孤立腎腫瘤患者均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者行開放性腎部分切除術(shù)，觀察組患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)；記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間及術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間及引流時(shí)間，測(cè)定兩組患者手術(shù)前、術(shù)后1周后血清胱抑素（CysC）、尿素（UREA）、血清肌酐（ScR）、尿酸（UA）、血β2微球蛋白（β2MG）及腎小球過濾率等腎功能指標(biāo)；采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后2、8及12h的疼痛情況，并記錄止痛藥物使用量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜005）；觀察組患者術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、引流時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短；術(shù)后1周兩組患者各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均明顯低于術(shù)前，且觀察組患者CysC、ScR、UA及β2MG水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）；觀察組患者術(shù)后腎小球?yàn)V過率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后2、8、12h時(shí)VAS評(píng)分及止痛藥使用量均明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短、住院費(fèi)用明顯降低、并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。結(jié)論：采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療孤立腎腫瘤，患者術(shù)中出血量少、熱缺血時(shí)間較短，有利于患者腎功能恢復(fù)，是一種安全有效的治療方式。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤；安全性；有效性

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步以及人們對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)深入，腎部分切除術(shù)逐漸應(yīng)用于小腎癌患者的早期治療中、并取得較好的臨床效果，尤其是對(duì)孤立腎腫瘤患者，可防止術(shù)后立刻需要進(jìn)行腎移植或透析，成為首選手術(shù)方式［1－3］。近年來，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是腫瘤直徑低于4cm小腎癌患者的主要手術(shù)方式，可有效提高患者的治療效果［4－5］。已有研究指出，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，不但能對(duì)腎臟的病變組織進(jìn)行切除，還能使腎單位在最大程度上得以保留，提升了患者的腎功能貯備，并呈現(xiàn)出逐漸取代開放腎單位保留手術(shù)的趨勢(shì)［6－8］。雖然腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小腎癌患者的治療中，但關(guān)于該術(shù)式在孤立腎腫瘤患者的研究中尚不多見，本研究以收治的60例孤立腎腫瘤患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療孤立腎腫瘤的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年2月～2017年6月收治的60例孤立腎腫瘤患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的孤立腎腫瘤患者，（2）術(shù)前血清肌酐低于135μmol／L，（3）術(shù)前考慮腎惡性腫瘤直徑＜7cm，（4）符合腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證，（5）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)接受2項(xiàng)及以上手術(shù)者，（2）合并解剖變異或畸形患者，（3）短期內(nèi)應(yīng)用影響血清肌酐水平藥物者，（4）合并其他惡性腫瘤患者，（5）存在凝血功能障礙者，（6）臨床資料不全者。本研究簽署參與該臨床研究的知情同意書。

1.2方法1.2.1分組采用隨機(jī)數(shù)字法將60例孤立腎腫瘤患者隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005），具有可比性。1.2.2對(duì)照組患者行經(jīng)腰開放腎部分切除術(shù)患者行全身麻醉，手術(shù)入路切口選取腰第11或12肋間處，將各層組織逐層切開，使得腎臟與腫瘤得以充分暴露，游離腎動(dòng)脈與靜脈，采用無損傷血管夾夾閉腎動(dòng)脈，逐層切除腫瘤及其周圍05cm左右處正常腎組織；完整性切除后，仔細(xì)觀察大體標(biāo)本以準(zhǔn)確掌握切緣情況，采用吸收線連續(xù)縫合患者創(chuàng)面，對(duì)于缺損較大者應(yīng)采用分層縫合的方式并以止血紗布填塞。縫合后，及時(shí)將腎血流開放。術(shù)野止血實(shí)現(xiàn)后，常規(guī)方式放置腎周引流管，隨后將切口逐層縫合。1.2.3觀察組患者行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者行全身麻醉，經(jīng)后腹腔鏡途徑沿患者腰大肌表面、腎脂肪囊對(duì)游離腎蒂進(jìn)行解剖。根據(jù)患者腫瘤實(shí)際情況，將腎周筋膜與腎脂肪囊妥善切開，采用超聲刀于患者腎實(shí)質(zhì)表面將腎實(shí)質(zhì)與腎脂肪間隙進(jìn)行有效分離使得腎實(shí)質(zhì)得以顯露，為方便調(diào)整進(jìn)針角度與縫合應(yīng)盡量將分離腎實(shí)質(zhì)表面使腫瘤充分顯并使腎臟游離，采用哈巴狗血管阻斷夾將腎動(dòng)脈完全性阻斷。切除腫瘤后，進(jìn)行創(chuàng)面止血，采用腔內(nèi)縫合技術(shù)妥善處理病以止血紗布?jí)K對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行填壓。開放腎動(dòng)脈，確認(rèn)是否發(fā)生活動(dòng)性出血，確認(rèn)未發(fā)生后將一根橡皮引流管置入患者腹膜，逐層關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均需進(jìn)行嚴(yán)格的抗感染處理。

1.3觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間及術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間和引流時(shí)間，（2）測(cè)定兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)血清胱抑素（cystatin，CysC）、尿素（UREA）、血清肌酐（serumcreatinine，ScR）、尿酸（UA）、血β2微球蛋白（bloodbeta2macroglobulin，β2MG）及腎小球過濾率等腎功能指標(biāo)，（3）采用視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后2、8、12h的疼痛情況、并記錄止痛藥物使用量，（4）比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、切口感染、泌尿道感染、腹痛及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS200統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用LSDt檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（％）表示，組間比較采用χ2分析，P＜005代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和熱缺血時(shí)間兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）。觀察組患者術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組、熱缺血時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），見表1。表1兩組孤立腎腫瘤患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和熱缺血時(shí)間比較（x±s）

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)觀察組患者腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間和引流時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），見表2。

2.3腎功能指標(biāo)兩組孤立腎腫瘤患者術(shù)前各項(xiàng)腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）；兩組患者術(shù)后1周時(shí)各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），且觀察組患者CysC、ScR、UA及β2MG水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），見表3。（1）與同組術(shù)前比較，P＜005；（2）與對(duì)照組比較，P＜005

2.4手術(shù)前后腎小球?yàn)V過率兩組患者手術(shù)前腎小球?yàn)V過率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）。兩組患者術(shù)后腎小球?yàn)V過率均較術(shù)前發(fā)生不同程度的增加，觀察組患者增加幅度明顯大于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），見表4。

2.5術(shù)后疼痛及止痛藥用量觀察組患者術(shù)后2、8、12hVAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，止痛藥使用量明顯低于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），見表5。

2.6住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥觀察組患者住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短、住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），見表6。

3討論

研究表明，選擇性的實(shí)施腎部分切除術(shù)在使得腎癌患者得到與根治手術(shù)類似治療效果的同時(shí)，還能夠有效改善患者術(shù)后出現(xiàn)的長期慢性腎功能衰竭的現(xiàn)象，使患者的總生存期得以延長［9－10］。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)2013版指南中明確指出，開放 性 腎部分切除術(shù)是小腎腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但腹腔鏡下腎部分切除術(shù)對(duì)于該類患者來說同樣可行。對(duì)于孤立腎腫瘤患者來說，采取腎癌根治術(shù)后需即刻進(jìn)行透析治療，在對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的同時(shí)增加了治療費(fèi)用［11－13］。近年來，出現(xiàn)了一些非手術(shù)療法（射頻、冷凍以及高能聚焦超聲等）用于孤立腎腫瘤患者的治療［14］，但尚未得到明確的臨床效果。故而孤立腎腫瘤患者的首選治療方式仍為腎部分切除術(shù)，且治療過程中除了確保腫瘤能夠被切凈，還應(yīng)該注重患者腎功能的保護(hù)。開放性腎切除術(shù)是用于治療腎腫瘤患者的金標(biāo)準(zhǔn)，然而越來越多的臨床研究證實(shí)，相較于全腎切除術(shù)來說，腎部分切除術(shù)不但能夠?qū)⒉∽兘M織切除，還能夠使得腎單位得以保留，增加了腎儲(chǔ)備，因此腎部分切除術(shù)在腎腫瘤患者的治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用［15－17］。目前，治療直徑＜4cm的腎腫瘤患者主要采用開放性腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療，但該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、患者術(shù)后恢復(fù)較差。此外，患者術(shù)后還可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康以及生活質(zhì)量。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)的腎臟部分切除術(shù)逐漸成為可能。大量臨床研究證實(shí)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠從根本上切除患者的腎腫瘤，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、患者手術(shù)后恢復(fù)快，可有效縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生［18］，這也是本研究選擇該術(shù)式的原因。本研究結(jié)果顯示，相較于采取開放性腎部分切除術(shù)的對(duì)照組患者，采取腹腔鏡腎部分切除術(shù)的觀察組患者術(shù)中出血量明顯降低、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、引流時(shí)間均明顯縮短，且二者間手術(shù)時(shí)間不存在顯著差異，提示腹腔鏡下腎部分切除術(shù)能夠在不增加手術(shù)時(shí)間的前提下降低患者術(shù)后出血量，降低創(chuàng)傷，從而有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，最終有效縮短了住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用。CysC是屬于低分子量蛋白質(zhì)之一，其能夠通過腎小球自由濾過，并于近曲小管處被重新降解與吸收，腎臟是唯一能夠?qū)ρh(huán)中CysC進(jìn)行清除的器官，因此腎小球?yàn)V過率決定了CysC的濃度。目前研究人員將CysC視作內(nèi)源性標(biāo)志物用于反映機(jī)體的腎功能狀況，并認(rèn)為CysC濃度過高表示腎功能受到損傷；β2MG是一種小分子球蛋白，主要產(chǎn)生于血小板、淋巴細(xì)胞以及多形核白細(xì)胞，同樣能夠經(jīng)腎小球自由濾過，大部分于近端腎小管處被吸收，并于腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)被分解破壞。本研究通過測(cè)定腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組患者各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均明顯低于術(shù)前，且觀察組患者CysC、ScR、UA、β2MG水平及腎小球過濾率均明顯低于對(duì)照組，提示兩種手術(shù)方式均可有效改善孤立腎腫瘤患者的腎功能，但腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的改善效果更優(yōu)。此外，本研究中，觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分較低、止痛藥物用量較少，并發(fā)生發(fā)生率更低，提示腹腔鏡下腎部分切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，安全性較高。綜上所述，采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療孤立腎腫瘤，患者術(shù)中出血量少、熱缺血時(shí)間較短，有利于患者術(shù)后腎功能指標(biāo)及腸道恢復(fù)，是一種安全有效的治療方式，臨床效果明顯優(yōu)于開放性腎部分切除術(shù)。

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作者：唐超來 單位：四川大學(xué)華西廣安人民醫(yī)院