頭孢他啶治療呼吸窘迫綜合征分析范文

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《兒科藥學(xué)雜志》2015年第七期

1資料和方法

1.1研究終點(diǎn)初級(jí)終點(diǎn)為首次藥敏結(jié)果回報(bào)時(shí)(約5d)，患兒肺部啰音或呼吸困難等癥狀未能緩解，對(duì)氧需求未下降。初級(jí)終點(diǎn)后，將頭孢他啶改為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)或碳青霉烯類。第二終點(diǎn)為患兒放棄治療或死亡。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1臨床指標(biāo)患兒癥狀體征變化、輔助通氣情況、抗菌藥物療程、抗菌藥物費(fèi)用等。

1.2.2細(xì)菌學(xué)檢查分別于用藥前、初級(jí)終點(diǎn)、停藥后第1天取痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。分離細(xì)菌鑒定后以紙片擴(kuò)散法測(cè)定所獲病原菌對(duì)頭孢他啶、美羅培南、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉等藥物的敏感性。標(biāo)本采集方法:用生理鹽水清洗口腔，在嚴(yán)格無菌操作下，采用一次性DRE型可控式吸痰管吸取下呼吸道分泌物標(biāo)本至無菌培養(yǎng)瓶中，并快速送檢。

1.2.3臨床轉(zhuǎn)歸、細(xì)菌學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》(2007年9月第三稿)制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用頭孢他啶治療后，患兒肺部啰音或呼吸困難等癥狀有緩解，對(duì)氧需求下降，不需調(diào)整抗菌藥物，評(píng)估為頭孢他啶治療有效;細(xì)菌學(xué)療效以“清除、未清除、替換、再感染”四級(jí)評(píng)定;不良反應(yīng)按“肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、無關(guān)”五級(jí)評(píng)定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1頭孢他啶的安全性兩組患兒均未見明顯藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2頭孢他啶的有效性106例患兒應(yīng)用頭孢他啶治療有效64例，總有效率60.38%，其中國產(chǎn)組有效28例(52.83%，28/53)，需調(diào)整為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)或碳青霉烯類抗感染25例(47.17%);進(jìn)口組有效36例(67.92%，36/53)，需調(diào)整為舒普深或碳青霉烯類抗感染17例(32.08%)。兩組頭孢他啶治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.524，P＞0.05)。

2.3兩組患兒的臨床指標(biāo)及藥物經(jīng)濟(jì)性比較結(jié)果見表2。兩組的住院時(shí)間、CPAP或機(jī)械通氣時(shí)間、頭孢他啶使用時(shí)間、頭孢哌酮/舒巴坦鈉或碳青霉烯類使用時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。國產(chǎn)組抗菌藥物療程長于進(jìn)口組(P＜0.01)，但抗菌藥物費(fèi)用低于進(jìn)口組。

2.4兩組藥敏試驗(yàn)結(jié)果與細(xì)菌清除率結(jié)果見表3。國產(chǎn)組和進(jìn)口組分別培養(yǎng)出致病菌株G－桿菌18株和16株，應(yīng)用頭孢他啶治療后分別有2株和3株被清除，清除率分別為11.11%(2/18)和18.75%(3/16)，經(jīng)調(diào)整用藥后，清除率均為100%。兩組患兒的主要致病菌均為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，且為產(chǎn)ESBLs菌，對(duì)頭孢他啶耐藥率為100%。

2.5治療轉(zhuǎn)歸國產(chǎn)組死亡(包括放棄治療者)10例(18.87%)，進(jìn)口組死亡(包括放棄治療者)7例(13.21%)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.631，P＞0.05)。其余患兒均治愈出院。

3討論

近年來早產(chǎn)兒出生率明顯上升，NRDS亦隨之增多，其發(fā)病主要是由于PS分泌不足和失活，導(dǎo)致肺不張、通氣血流比值失調(diào)和肺動(dòng)脈高壓等一系列病理生理改變［3］，目前已成為新生兒死亡原因的第3位因素［4］。此外，NRDS患兒因咳嗽反射差，支氣管中的黏液、痰液不易咳出氣管，易致PN;合并PN后，病死率達(dá)31.4%，是NRDS患兒死亡的主要原因［5］。因此，對(duì)于合并PN的NRDS患兒，臨床須引起重視。治療上應(yīng)注意保持患兒呼吸道通暢、保暖、供氧、保證營養(yǎng)和液體支持，并積極控制感染，防治各種并發(fā)癥。在控制感染過程中，抗菌藥物選擇是關(guān)鍵，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)病原菌構(gòu)成及藥敏情況。林輝斌等［6］報(bào)道G+球菌對(duì)青霉素、苯唑西林的耐藥率已達(dá)100%，我院近年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果也顯示大多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素類耐藥率高，故本研究不再選擇青霉素類進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)初始治療研究。

頭孢他啶為半合成的第三代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)大多數(shù)G+菌、G－菌有殺菌作用，與其他β-內(nèi)酰胺類藥物相比，其對(duì)銅綠假單胞菌活性較強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較高［7］。頭孢他啶在兒科病房為治療感染性疾病的常用藥物，安全、有效。因此，本研究選用國產(chǎn)和進(jìn)口頭孢他啶對(duì)NRDS合并PN進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)初始治療研究。結(jié)果顯示，兩組患兒的有效率、病死率、住院時(shí)間、CPAP或機(jī)械通氣時(shí)間、頭孢他啶使用時(shí)間、頭孢哌酮/舒巴坦鈉或碳青霉烯類使用時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);國產(chǎn)組抗菌藥物使用療程長于進(jìn)口組(P＜0.05)，提示初始治療選用進(jìn)口頭孢他啶，可在一定程度上縮短抗菌藥物使用時(shí)間;國產(chǎn)組抗菌藥物費(fèi)用低于進(jìn)口組(P＜0.05)，考慮與藥品價(jià)格有關(guān)，提示國產(chǎn)頭孢他啶在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上優(yōu)于進(jìn)口產(chǎn)品。

鄭曉林等［8］報(bào)道國產(chǎn)和進(jìn)口頭孢他啶對(duì)呼吸系統(tǒng)感染性疾病的臨床有效率分別為82.14%和87.10%，袁冬梅［9］報(bào)道頭孢他啶對(duì)小兒肺炎的有效率92.00%，而本研究中初始應(yīng)用國產(chǎn)和進(jìn)口頭孢他啶的有效率分別為52.83%和為67.92%，明顯偏低，很多患兒需調(diào)整為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)或碳青酶烯類抗感染。分析原因:(1)NRDS合并PN患兒并發(fā)癥多，如低血糖、高血糖、新生兒貧血、先天性心臟病、高膽紅素血癥、心肌損害、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，病情相對(duì)復(fù)雜、危重。(2)PN病原菌對(duì)頭孢他啶耐藥率高，致病菌難以清除。本研究中患兒的致病菌株均為G－桿菌，主要為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，且為產(chǎn)ESBLs菌，藥敏試驗(yàn)提示其對(duì)頭孢他啶耐藥率為100%，且清除率低。隨著頭孢他啶在兒科的廣泛使用，臨床上出現(xiàn)了不同程度的耐藥菌，一個(gè)重要原因是細(xì)菌產(chǎn)生水解第三代頭孢菌素的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，使藥物中β-內(nèi)酰胺環(huán)被水解而失去活性。1989年美國芝加哥耐頭孢他啶的克雷伯菌屬為1%，1994年迅速增高至25%［10］。郭志勤等［11］報(bào)道2005－2006年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率為74%，周維等［12］報(bào)道2012－2013年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率為96%，而本研究中其耐藥率已達(dá)100%，提示產(chǎn)酶菌株的蔓延，已嚴(yán)重影響了頭孢他啶的臨床有效性。

新生兒組織器官及生理功能尚未發(fā)育成熟，體內(nèi)酶系統(tǒng)也未健全，藥物的吸收、分布、代謝、排泄等體內(nèi)過程不同于其他年齡段兒童和成人［13］，抗菌藥物的選擇范圍較窄。考慮NRDS合并PN以肺炎克雷伯菌感染為主，而目前該菌株對(duì)頭孢他啶耐藥率逐漸升高，細(xì)菌清除率逐漸下降，國產(chǎn)或進(jìn)口頭孢他啶的療效已欠理想，因而對(duì)于臨床確診為NRDS合并PN的患兒，不建議首選頭孢他啶抗感染，而是建議根據(jù)近期藥敏試驗(yàn)結(jié)果，首選β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦鈉)等;對(duì)于重癥感染可直接選用碳青霉烯類抗菌藥物(如美羅培南、亞胺培南)，以及時(shí)控制感染，提高患兒存活率。但本研究樣本量小，對(duì)于頭孢他啶治療NRDS合并PN臨床療效和應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估，還有待大樣本量的循證醫(yī)學(xué)研究。

作者：李松 吳育羅 梁春杰 霍英 周小清 鄭小清 單位：廣東省湛江中心人民醫(yī)院