職工醫(yī)保統(tǒng)籌工作實(shí)施意見(jiàn)范文

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為進(jìn)一步健全和完善我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于提高我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次意見(jiàn)的通知》（青政辦〔〕209號(hào)）文件精神，結(jié)合我州實(shí)際，現(xiàn)就我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“州級(jí)統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌“五個(gè)統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級(jí)籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號(hào)）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過(guò)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。

1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個(gè)人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。

退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。

離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號(hào)）

2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號(hào)）

3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號(hào)、州政府屆三十二次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要和政勞社〔〕161號(hào)）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

2、各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由州人力資源和社會(huì)保障部門提出調(diào)整方案，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州為單位統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)保基金，統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實(shí)行報(bào)賬制。

2、基金實(shí)行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲(chǔ)存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項(xiàng)列支，專項(xiàng)使用，實(shí)行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級(jí)部門提出支付申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)部門審核無(wú)誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶進(jìn)行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算辦法。

五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補(bǔ)助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項(xiàng)目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診個(gè)人賬戶：

個(gè)人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。

個(gè)人賬戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無(wú)繼承人的個(gè)人賬戶結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個(gè)人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元?jiǎng)澣搿?/p>

2、住院醫(yī)藥費(fèi)用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實(shí)行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。

起付線：省級(jí)（或三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級(jí)（或二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級(jí)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時(shí)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；6萬(wàn)元至9萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；9萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)為10萬(wàn)元。

3、大額醫(yī)藥費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個(gè)年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元至20萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報(bào)銷試行辦法》（政勞人〔〕94號(hào)）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時(shí)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。

（三）補(bǔ)助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報(bào)表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請(qǐng)后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行參保人員個(gè)人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級(jí)利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實(shí)行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會(huì)保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說(shuō)明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明。康復(fù)期的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評(píng)價(jià)制度，落實(shí)單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測(cè)和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。實(shí)行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實(shí)現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的目標(biāo)。

八、機(jī)構(gòu)管理

按照精簡(jiǎn)、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，考核激勵(lì)機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級(jí)統(tǒng)籌工作是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級(jí)政府和有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實(shí)施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。

十、實(shí)施時(shí)間

本意見(jiàn)自年元月起實(shí)施。