城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險SWOT分析范文
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[摘要]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織,居民根據(jù)個人意愿參加,財政補貼和個人繳費相結(jié)合、以大病統(tǒng)籌為主,主要保障城鎮(zhèn)居民住院和特殊病種門診需求的醫(yī)療保障制度。文章采用態(tài)勢分析法(swot分析)對上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保發(fā)展優(yōu)勢、劣勢、機遇與威脅進行綜合分析,通過發(fā)揮優(yōu)勢,克服劣勢,利用機遇,化解威脅,為上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保改革提供建議。
[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保險;醫(yī)保改革;SWOT分析
為了解決城鎮(zhèn)職工醫(yī)保難以覆蓋廣大城市居民,居民看病難看病貴的狀況,國家頒布《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導(dǎo)意見》,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)的對象是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民,居民醫(yī)保的運行,是繼新農(nóng)合后新時期中國實現(xiàn)普遍醫(yī)療保險的覆蓋面進一步擴大[1]。自2008年1月1日起上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險正式實施。SWOT分析法是指分析某一領(lǐng)域自身的優(yōu)勢(S)、劣勢(W)、機遇(O)、威脅(T),從而將自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標與內(nèi)部和外部環(huán)境相結(jié)合的分析方法,以發(fā)揮優(yōu)勢,克服劣勢,抓住機遇,化解威脅為原則,尋求該領(lǐng)域最優(yōu)大發(fā)展戰(zhàn)略[2]。
1城鎮(zhèn)居民醫(yī)保現(xiàn)狀
1.1基金統(tǒng)籌
上海市居民醫(yī)保基金籌集實行個人繳費與政府投入相結(jié)合的方式,有明顯的社會人群差別(表1),體現(xiàn)上海市對于醫(yī)療資源公平性的再分配,同時上海市政府承擔(dān)基金統(tǒng)籌的大部分金額,也體現(xiàn)上海市政府對于民眾醫(yī)療健康的重視及對醫(yī)保政策的支持。
1.2基金支付
在基金支付方面,也存在社會人群差別,旨在減輕重點人群的醫(yī)療負擔(dān),且又有明顯的醫(yī)療機構(gòu)差別,體現(xiàn)上海市分級診療觀念在醫(yī)保政策上對民眾就醫(yī)的導(dǎo)向(表2)。
2城鎮(zhèn)居民醫(yī)保SWOT分析
2.1優(yōu)勢(Strengths)2.1.1政府的政策支持2016年1月1日起上海市實施《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》,建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度,擁有農(nóng)村戶籍的居民也可參加居民醫(yī)保,同時政府財政投入大量資金對農(nóng)村居民、城鄉(xiāng)居民中的“低保”對象、重殘人員以及高齡老人參保個人繳費給予適當(dāng)補貼,推動居民醫(yī)保的普及。
2.1.2參保門檻低流程簡單城鎮(zhèn)居民身體不分好差、年齡不分大小都可以參加。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保,登記在居民委員會,費用繳納在銀行,看病結(jié)算在醫(yī)院,運行監(jiān)管在社保部門,流程簡單易于操作,可以有效推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的發(fā)展。
2.2劣勢(Weaknesses)
2.2.1運行管理模式有待完善上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險較職工醫(yī)療保險運行時間較短,服務(wù)管理體系有待進一步提高與完善。首先,新業(yè)態(tài)的快速發(fā)展和就業(yè)方式的多樣化對參保覆蓋面的進一步擴大提出新問題和新要求。如上海市網(wǎng)約車從業(yè)人員約有23萬人,而參加居民醫(yī)保的人數(shù)占比不足20%;在沒有參保的外來務(wù)工人員中,多為快遞員、公交協(xié)管員、醫(yī)院護理員、出租車司機等。這些情況表明,下一步應(yīng)重點關(guān)注新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、流動就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保問題。其次,缺少三種醫(yī)療保險之間的承接和轉(zhuǎn)換機制。例如,農(nóng)村人口成為城鎮(zhèn)職工,原無業(yè)城鎮(zhèn)居民參加工作后成為城鎮(zhèn)職工,其中新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三種制度的轉(zhuǎn)換困難,對于一些就業(yè)靈活、變動性較大的人員來說是一種極大的浪費。
2.2.2制度覆蓋未實現(xiàn)“應(yīng)保盡保”由于參加居民醫(yī)保的多為缺乏經(jīng)濟收入的人群,加之醫(yī)保宣傳不到位,缺乏有效的醫(yī)保宣傳平臺,雖然政府已經(jīng)對居民醫(yī)保個人支付給予較大補助,但居民醫(yī)保在實際運行中仍遇到“政府熱,居民冷”的難題,具體表現(xiàn)為18周歲以上、不滿60周歲人員參保比例較小[3],這部分人群年輕力壯、生病概率低、保費最高,因缺乏保險意識,覺得不生病或者生小病就相當(dāng)于“白”繳費,存在僥幸心理而選擇不參保。根據(jù)上海市醫(yī)保登記時間為每年10月8日至12月20日,參保人按照年度繳費,次年開始享受相應(yīng)醫(yī)保待遇,如未在此時間段參保,除新生兒和新符合參保條件的人員外,需要3個月的等待期,3個月后方可開始享受醫(yī)保待遇。部分人員錯過繳費期限后,由于不愿意接受3個月的等待期,因此選擇當(dāng)年不參保,造成參保人員沒能“應(yīng)保盡保”。
2.2.3居民住院報銷比例低居民醫(yī)保的報銷比例尤其是住院報銷比例遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例,由于參加居民醫(yī)保的人員本身就缺乏經(jīng)濟來源,因而不能真正解決部分居民因大病致貧問題,上海市作為國內(nèi)醫(yī)療資源充足地區(qū),2017年上海市居民醫(yī)保<60歲住院者在三級醫(yī)院就診醫(yī)保報銷比例僅有60%,而在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中,該報銷比例為70%。面對多則十多萬少則上萬元的醫(yī)療費用,不能真正解決民眾因病致貧、返貧的問題。
2.2.4醫(yī)療資源分布不平衡上海市醫(yī)療資源在人口配置上城鄉(xiāng)差距較小,但在地域分配上差距較大,醫(yī)療資源主要集中在中心地區(qū)的大型醫(yī)院[4]。雖然上海市出臺分級診療政策誘導(dǎo)醫(yī)療需求帶動資源向基層傾斜,但是上海市一項實際調(diào)查顯示,居民社區(qū)首診意愿率和轉(zhuǎn)診率較低,轉(zhuǎn)診后重復(fù)檢查率較高,表明社區(qū)綜合服務(wù)能力不能滿足廣大群眾的需求[5]。醫(yī)療資源分布不平衡的現(xiàn)狀仍十分突出,基層及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備和人員缺乏,為了推行分級診療政策,基層在醫(yī)保報銷比例上明顯較高,有將患者向基層一級醫(yī)療機構(gòu)引導(dǎo)的趨勢,致使基層薄弱的醫(yī)療資源與日益增多的患者之間的矛盾突出。
2.2.5住院的保障待遇較低居民醫(yī)保制度的特點是參保人患病特別是患大病時,能一定程度地減輕經(jīng)濟負擔(dān)。但此項優(yōu)勢目前卻并沒有得到充分的發(fā)揮,上海市居民醫(yī)保制度目前平均報銷比例為55%左右，其中住院平均報銷比例為60%,而60歲以下人員僅報銷50%。這一報銷比例遠低于城鎮(zhèn)職工保險制度85%以上的報銷水平,甚至也低于部分區(qū)縣新農(nóng)合的報銷水平。住院大病保障水平偏低,造成居民醫(yī)保人員中部分大病患者群的醫(yī)藥費負擔(dān)仍比較沉重。
2.3機遇(Opportunities)
2.3.1上海市流動人口基數(shù)大上海市作為國際化大都市,外來務(wù)工、求學(xué)流動人口不斷增加,不同地域間的醫(yī)保銜接問題迫切需要解決。2014年11月,國家人力資源和社會保障部頒發(fā)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》[6],為異地就醫(yī)的醫(yī)保即時結(jié)算提供政策性指導(dǎo)意見,也掀起上海市異地就醫(yī)試點運行的浪潮。
2.3.2新農(nóng)合與居民保險的有機融合新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民保險的參保人群界限逐漸模糊,兩地醫(yī)保之間的統(tǒng)籌銜接問題逐漸得到各地政府的政策支持,現(xiàn)階段上海市已經(jīng)開始統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的探索實踐,并取得較好的成效。2016年1月1日生效的《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》,規(guī)定農(nóng)村及城鎮(zhèn)居民戶籍人口均可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
2.3.3城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化實現(xiàn)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的全面整合,建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,進一步擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面。整合后,居民戶籍身份差別得到消除,城鄉(xiāng)居民均納入統(tǒng)一的醫(yī)保制度體系。醫(yī)療保障待遇的公平性大幅提升,主要體現(xiàn)在農(nóng)村居民住院報銷比例將進一步提高,住院待遇差距逐漸縮小,使其政策范圍內(nèi)住院費用支付比例與城鎮(zhèn)居民一致;合理規(guī)定門診醫(yī)保報銷待遇,進一步鼓勵門診醫(yī)療資源下沉;統(tǒng)一大病保險政策,減輕城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負擔(dān)。
2.4威脅(Threats)
2.4.1基金運行的風(fēng)險升高雖然居民醫(yī)保提高上海市醫(yī)保覆蓋率,但是由于參保對象多為沒有較多收入的老年人、未成年人、殘疾人、學(xué)生等經(jīng)濟弱勢群體,加之居民醫(yī)保起步晚,監(jiān)管體制尚未成熟,基金的運行風(fēng)險逐漸提高。
2.4.2人口老齡化造成醫(yī)保基金支付增多居民醫(yī)保的相當(dāng)一部分參保對象是老年人,隨著上海市人口老齡化逐漸向更深程度的“老齡化”方向轉(zhuǎn)移發(fā)展[7],人口老齡化現(xiàn)象給居民醫(yī)保造成威脅主要體現(xiàn)在對醫(yī)保基金支付造成的影響,隨著醫(yī)療條件的不斷發(fā)展,居民平均壽命會不斷延長,人們在退休以后會在較長一段時間里享受醫(yī)保待遇;其次,近些年老年疾病出現(xiàn)的概率逐漸加大,醫(yī)保的支出成本也會不斷增加[8],因此醫(yī)保基金的支付會迅速增多。同時各種老年性疾病的發(fā)生率逐年上升,需要更多的衛(wèi)生資源投入老年保健以及更完善的制度來保障老年護理,對上海市居民醫(yī)保現(xiàn)階段改革提出更高的要求。
3討論與建議
3.1增長型戰(zhàn)略(SO戰(zhàn)略)
3.1.1醫(yī)保支付方式改革上海市試點過總額預(yù)付、按病種支付、按項目支付等支付的方式。事實證明,各種支付方式各有優(yōu)劣,總額預(yù)付有助于增強醫(yī)院的自主控費意識,卻會帶來醫(yī)保患者年末看病難的問題,按病種支付會導(dǎo)致醫(yī)院診斷過度,按項目支付會導(dǎo)致醫(yī)院亂開檢查問題,單純推廣任何一種方式都不利于醫(yī)保控費。因此,上海市將醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)改重點內(nèi)容,結(jié)合上海市人群特點探索合適的支付方式,從而做到醫(yī)保基金能夠最大程度地惠及于民。
3.1.2完善各種醫(yī)保之間銜接體制居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和新農(nóng)合在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接。當(dāng)人員身份、居住地點發(fā)生變化時,可實現(xiàn)3項制度醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)換、接續(xù)、轉(zhuǎn)移,推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化,力求三險合一[9]。充分發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動(醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥)作用,實現(xiàn)醫(yī)療資源的三方共享和信息整合,充分利用有限的醫(yī)保基金,發(fā)揮最大的效益。
3.1.3完善醫(yī)保籌資機制隨著醫(yī)改的進程不斷向縱深發(fā)展,醫(yī)保籌資機制應(yīng)逐漸向多樣化擴展。要實現(xiàn)居民醫(yī)保深度、可持續(xù)發(fā)展,重點在于完善上海市居民醫(yī)保籌資機制,優(yōu)化籌資方式與渠道,逐步形成和推進與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的可持續(xù)的醫(yī)保籌資機制,健全個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制,逐步提高個人繳費在籌資中的比重[10],確保居民醫(yī)保制度的可持續(xù)健康發(fā)展。
3.2扭轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略(WO戰(zhàn)略)
3.2.1調(diào)整醫(yī)保報銷比例單純依靠政府每年加大醫(yī)療投入、增加報銷比例并不能從本質(zhì)上解決居民因病致貧的問題,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整門診住院兩者的相對報銷比例,小病及門診往往不是因病致貧的主要原因,因而適當(dāng)降低個人賬戶基金,增加統(tǒng)籌賬戶基金,從而為提高大病報銷、住院報銷比例提供更多資金保障,可以在一定程度上緩解民眾因病致貧問題。并且在不提高現(xiàn)行繳費數(shù)目的情況下,為三種醫(yī)療保險在大病報銷、住院報銷比例的統(tǒng)一提供可能。
3.2.2弱化自愿參保原則加強醫(yī)保政策宣傳,加深民眾對居民醫(yī)保政策的了解,同時針對部分民眾不愿參加居民醫(yī)保的現(xiàn)象,應(yīng)逐步完善立法,以法律規(guī)定符合條件的群體全部參保,并以醫(yī)保覆蓋率作為政府政績考核的重要指標,從而真正使全民的健康得到保障。
3.3多元型戰(zhàn)略(ST戰(zhàn)略)
3.3.1完善醫(yī)保保險金制度由于醫(yī)療市場具有不確定性的特點,并且醫(yī)保基金時常面臨諸多風(fēng)險,應(yīng)設(shè)立和完善醫(yī)保保險金制度,從各類醫(yī)保基金中適當(dāng)抽取一部分基金作為醫(yī)保運行風(fēng)險保險金,彌補可能出現(xiàn)的基金空缺,并設(shè)立專門人員進行管理,從而為醫(yī)保基金的穩(wěn)健運行提供必要保障。同時,對于一些無力參加醫(yī)保的人群,應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。
3.3.2加強老年護理保健建設(shè)老年疾病重在護理預(yù)防而非治療,適當(dāng)增加老年人的護理保健報銷項目,如對老年專業(yè)護理項目開支給予適當(dāng)報銷,上海市2016年12月31日印發(fā)《上海市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法(試行)》的通知,將老年護理納入醫(yī)保,從而在不大規(guī)模增加國家財政投入的情況下,有效保障老年人群的身體健康。
3.4防御型戰(zhàn)略(WT戰(zhàn)略)
3.4.1強化醫(yī)保費用管理完善利益調(diào)控機制要確保和實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展,重點在于強化費用控制。醫(yī)保管理從主要針對參保人員的需求調(diào)控向?qū)︶t(yī)療服務(wù)行為供給側(cè)的約束管理轉(zhuǎn)化。一是認真貫徹落實國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》,加大對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用等方面的監(jiān)管,合理調(diào)控居民醫(yī)保費用過快增長。二是積極推進分級診療制度發(fā)展,積極引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生建立簽約關(guān)系,將符合條件的城鄉(xiāng)居民全部納入家庭醫(yī)生簽約范圍,同時堅持基層首診,促進實現(xiàn)“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序,引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。三是健全醫(yī)保費用支付方式,探索家庭醫(yī)生對簽約居民醫(yī)保費用管理的可行模式,調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性,不斷積累經(jīng)驗,逐步加以推廣,為今后開展合理的醫(yī)保支付方式改革夯實基礎(chǔ)。
3.4.2健全運行管理體制醫(yī)保監(jiān)管不當(dāng)是醫(yī)保運行管理失調(diào)的重要原因,對于醫(yī)保運行管理應(yīng)首先完善政府醫(yī)保運行監(jiān)督網(wǎng)絡(luò),上海市醫(yī)療保險監(jiān)督管理網(wǎng)絡(luò)包括市級(市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所)、區(qū)級(各區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督部門)及各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦三級[11],同時醫(yī)保體系的健康運行也依靠社會力量,應(yīng)加強社會監(jiān)督,設(shè)立投訴平臺,完善獎勵舉報制度。
3.4.3加強醫(yī)療機構(gòu)控費意識由于醫(yī)院缺乏主動控費的意識,會出現(xiàn)一些“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“大處方,大檢查”現(xiàn)象,造成醫(yī)療資源的極大浪費。藥品生產(chǎn)流通制度的改革使藥品差價率降低,回歸其真正價值,真正降低弱勢群體的醫(yī)療費用,緩解看病貴難題。上海市醫(yī)院多采用總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式,并對醫(yī)院采取績效考核,反向倒逼醫(yī)院主動提高控費意識,取得較好的效果。
4小結(jié)
綜上所述,上海市居民醫(yī)保總體上解決一部分居民看病貴看病難的問題,為推動社會醫(yī)療資源的公平分配做出重要貢獻,但依舊在資金運行、管理體制及報銷比例上存在著一些問題。在我國大刀闊斧進行醫(yī)改的形勢下,上海市政府應(yīng)著眼于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅四個方面,綜合考慮適合本地實際情況的發(fā)展戰(zhàn)略,最大限度地利用有限的醫(yī)療資源保障民眾健康。
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作者：馬鵬前 杜霞 秦偉 張亞 吳宏 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院