非計劃生育領域IUD的運用范文
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一、治療子宮內膜異位癥（EMs）和子宮腺肌癥（Adenomyosis）
子宮內膜異位癥：多見于育齡婦女，可導致痛經、慢性盆腔疼痛及不孕，治療困難且易復發，主要包括藥物和手術治療。腹腔鏡手術已成為了診斷EMs的金標準和首選治療手段。EMs術后多需藥物鞏固治療以防復發，但由于口服藥物的副作用降低了患者的依從性，進而增加了EMs術后的復發[6]。曼月樂放入宮腔后可緩慢、穩定地釋放低劑量的左炔諾孕酮，其在宮腔局部的濃度約是血循環濃度的1000倍。其主要機制為：藥物直接作用于異位病灶區域，子宮內膜萎縮、退化，肥大的平滑肌纖維萎縮，子宮體積縮小；子宮內膜萎縮后，血管增生受抑，血流量減少；最后，左炔諾孕酮與內膜雌激素受體結合，間接抑制了內膜增殖，導致異位的內膜萎縮，出血量也隨之減少[7]。馬永萍等[8]對LS下診斷為R-AFS分期中III期或IV期的子宮內膜異位癥患者28例行保守性手術并放置曼月樂鞏固治療，結果表明，術后帶器期間痛經緩解率100%，月經量明顯減少。Fedele[9]用曼月樂治療直腸陰道隔EMs，11例的前瞻性、非隨機、自身對照研究顯示，放置曼月樂3個月后，中重度痛經全部消失，深部性交痛也有所緩解。
子宮腺肌癥：以痛經和月經過多為主要臨床表現，控制痛經、深部性交痛等子宮腺肌病相關疼痛是治療子宮腺肌病主要目的之一。目前，治療本病的藥物，如促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）價格昂貴、停藥后復發率高等問題，難以長期持續進行。林瑤琴等[10]研究了50例放置曼月樂治療子宮腺肌病的患者提示，放置LNG-IUS后疼痛程度明顯減輕或緩解，放置6個月后38例治愈，12例顯效。患者子宮體積縮小，子宮內膜變薄，對治療子宮腺肌病有明顯療效。李鼎恒[11]觀察了53例痛經的子宮腺肌病患者進行腹腔鏡下腺肌瘤病灶切除聯合術后即放置曼月樂治療的結果表明，在術后12個月和24個月時，聯合治療組患者的痛經持續緩解，無1例復發，而對照組有部分患者的痛經復發。所以，EMS保守性手術后放置曼月樂，不失為已婚無生育要求婦女的一項有效選擇。
二、治療子宮內膜增殖癥
子宮內膜增殖癥包括子宮內膜增生過長（簡單型和復雜型）和子宮內膜不典型增生，臨床上多使用孕激素治療，但易復發且依從性低，而子宮內膜切除手術常不被為年輕患者所接受。王藹明等[12]采用曼月樂治療子宮內膜非典型增生6例，其中1例患者因大劑量孕激素治療無效而放置宮內曼月樂環治療1年余，結果子宮內膜明顯變薄，內膜的重度非典型增生也發生了逆轉。6例患者均于置環后12個月內出現閉經，末次放環后定期用陰道彩超檢查子宮內膜厚度均<4mm，見明顯血流信號，觀察期為1～3.5年。曼月樂可以保護子宮內膜而對卵巢功能并沒有影響，卵巢仍可分泌激素維持排卵，其副作用不規則陰道流血、閉經等癥狀，在取出后很快可恢復，不影響其生育功能[13]。由此推測，曼月樂對非典型增生的子宮內膜同樣可起到治療作用，但未見相關報道。其對于治療子宮內膜不典型增生的安全性、有效性還需要進一步研究，而治療早期內膜癌尚處于探索階段。
三、治療子宮肌瘤
Grigorieva[14]前瞻性自身對照研究結果表明，放置曼月樂后，經量明顯減少，血紅蛋白和血清鐵水平升高，肌瘤和子宮的體積均明顯縮小，期間亦無妊娠發生。Gunes等[15]研究表明，置器1年后，經量和子宮內膜的厚度明顯減少，且平均子宮體積明顯減小。Soysal等[16]有類似報道，他們發現置器12個月后，經量明顯減少，而血紅蛋白水平增加。在這兩項研究中，因持續月經過多而行子宮切除的婦女分別為12.5%（4/32）[15]和19.0%（4/21）[16]。綜上所述，就子宮肌瘤伴有月經量過多的婦女而言，放置曼月樂是一種較為安全、有效的方法。但對于一些婦女，如放置曼月樂后不能減少經量，仍需行外科手術，如子宮切除術。5宮腔粘連、子宮縱膈術后預防再粘連宮腔粘連及子宮縱隔，是導致女性不育和不孕的常見原因。前者的宮腔鏡宮腔粘連切除術及后者的腹腔鏡監護下的宮腔鏡子宮中隔切除術已成為了治療的標準方法[17]。為了防止宮腔粘連，促進內膜修復[18～19]，傳統方法是在術后常規放置iud至少3個月，并給予雌孕激素人工周期治療，以促進子宮內膜修復和增生。
總之，曼月樂等活性IUD在提供長期有效且可逆的避孕作用之外，還在月經過多、子宮內膜保護、緩解腺肌癥的痛經等方面有確切的療效，并能夠抑制內異癥病灶的生長，使子宮體積縮小，但要得出有說服力的結果，仍有待于進一步的多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗；另外，陰道少許點滴出血為曼月樂使用過程中一個非常棘手的問題，目前還沒有妥善解決的方法，仍待相關基礎研究進一步解決。（本文作者：蒙俊單位：廣西醫科大學第四附屬醫院婦科）
