論結構化電子病歷的相似性方法范文

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[摘要]目的設計一種結構化電子病歷的相似性方法，解決結構化電子病歷中違規拷貝病歷的質量控制問題。方法：定義結構化電子病歷的文檔模版屬性、文檔段屬性，采用最小相似比字符串匹配(KMP)算法，實現相似病歷，查找違規拷貝病歷。結果：結構化電子病歷的病歷文檔能夠查找相似比大于某固定閥值的病歷文檔，進行違規拷貝病歷的相似性，累計從3500余份病歷中發現違規拷貝病歷173份。結論：結構化電子病歷的相似性方法可實現從患者的結構化電子病歷文書中查找違規拷貝的病歷，可有效控制醫院病歷質量。

[關鍵詞]電子病歷；結構化；文檔模板；

病歷相似性是醫院病歷文書質量控制的一項重要內容，是提高病歷文書質量，有效防止臨床醫生違規拷貝病歷的重要手段。隨著醫療信息化技術的發展，結構化電子病歷系統得到廣泛的應用與開發[1-3]。結構化電子病歷的應用提高了病歷文書質量，有利于區域范圍內患者醫療信息的與共享，以及醫療機構之間互聯互通和協同[4-5]。結構化電子病歷的相似性是病歷文書質量控制的重要手段，單純的文本比對方式已不適用于結構化電子病歷的相似性。基于此，提出一種結構化電子病歷的相似性方法，協助病歷文書質量控制人員查找違規拷貝病歷。

1結構化電子病歷規范

結構化電子病歷是指從醫學信息學角度，將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型(面向對象)結構的方式保存到數據庫中[6-8]。《電子病歷基本架構與數據標準》[9]中明確了電子病歷從臨床文檔到數據元的層次結構關系。電子病歷數據結構共分為臨床文檔、文檔段、數據組和數據元4層。(1)臨床文檔。患者病歷由一系列的病例文檔組成，包括入院記錄、首次病程記錄、手術記錄、出院小結等，每種病歷文檔都有與之對應的病歷模板，有全院通用病歷模板和專科病歷模板。電子病歷系統中通過病歷模板來創建患者病歷文檔。(2)文檔段。指病歷文檔中邏輯上的段，包含入院記錄中的主訴、現病史、既往史、婚育史、體格檢查及首次病程記錄中的病歷特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃等。(3)數據組。文檔段中具有臨床語義完整性和可重用性的基本單元，由若干數據元構成，可以嵌套。(4)數據元。數據元為電子病歷數據結構中不可再分的數據單元，通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值。

2結構化電子病歷的違規拷貝

結構化電子病歷可以通過病歷模板快速生成病歷文檔，再通過結構化錄入的方式書寫[10-11]。由于病歷模板結構化制作工作量大，有些醫院在電子病歷系統上線時，對模板制作要求不高，部分病例模板未使用結構化語言錄入，造成了生成的病歷文檔“千篇一律”，出現雷同病歷現象。還有部分醫生，大量使用復制粘貼功能，出現違規拷貝病歷現象。有的同一疾病的患者，主訴、發病過程及起病的原因和處理方式完全一樣，甚至標點符號都一樣，這種拷貝病歷的方式從單份病歷上不易發現，但把相同病種的病歷進行比較就顯而易見。違規拷貝的病歷失去了病歷原有的價值，是對患者的不負責，可能會引起不必要的醫療糾紛，并承當相應的法律責任，違規拷貝病歷危害很大，需加強相應電子病歷質量控制。

3結構化電子病歷相似性方法

一種基于結構化電子病歷的相似性方法，通過定義結構化電子病歷的文檔模版屬性、文檔段屬性，采用最小相似比字符串匹配(knuthmorrispratt，KMP)算法，實現相似病歷，在患者的結構化電子病歷的病歷文書中查找臨床醫生違規拷貝的病歷。

3.1文檔模版屬性文檔模版屬性是指結構化電子病歷的文檔模版類型的屬性，是否支持相似性。常見的結構化電子病歷的文檔模板類型屬性包括結構化、首頁另起紙張、尾頁允許續打、歸檔及可重復等。病歷的文檔模版類型是否支持相似性，決定病歷相似性時是否檢索該文檔。

3.2文檔段屬性文檔段屬性是指電子病歷的文檔模版類型中文檔段的屬性，是否支持相似性。文檔段是病歷文檔中邏輯上的段，文檔段為構成該文檔段的數據提供臨床語境。支持相似性的文檔模版類型中的文檔段是否支持相似性，決定病歷相似性時是否檢索該文檔段。

3.3最小相似比KMP算法最小相似比KMP算法，是指在KMP算法基礎上增加最小相似比系數C，當匹配目標字符串超過1-C比例時，退出匹配。KMP算法是字符串比較常用的算法[12-15]。最小相似比KMP算法與KMP算法相比，運行效率顯著提高，最小相似比KMP算法步驟如下：①在目標串S和模式串T中分別設比較的起始下標i和j，初始化最小相似比系數C，C的取值范圍為0到1；②計算目標串S和模式串T的長度LS和LT；③采用KMP算法計算模式串T的前綴數組next[j]；④如果目標串S未比較完i＜LS或模式串T未比較完j＜LT，跳到步驟⑤，否則跳到步驟⑨；⑤如果S[i]=T[j]，跳到步驟⑥，否則跳到步驟⑦；⑥目標串S和模式串T的比較下標都下移一位，即i加1，j加1，跳回到步驟④；⑦如果目標串S未比較部分小于最小相似長度，LS-i＜LS*C，跳到步驟⑨，否則跳到步驟⑧；⑧模式串T的比較下標j跳至next[j]，即j=next[j]，跳回到步驟④；⑨結束。3.4病歷相似性方法設置結構化電子病歷的文檔模版屬性以及文檔段屬性，讀取支持相似性的文檔模板中支持相似性的文檔段，并去除結構化綁定對象部分，加載到對比對象列表中，采用最小相似比KMP算法進行計算，步驟如下：①開始；②檢索患者結構化電子病歷的文件列表，包括入院記錄、病程記錄、手術記錄及出院小結等全部文檔類型的病歷文檔；③逐條讀取病歷文件列表，如果讀取完畢跳到步驟⑩；④判斷病歷文件的文檔模版屬性，如果支持相似性，跳到步驟⑤，否則跳回到步驟③；⑤檢索文檔模版類型的文檔段列表；⑥逐條讀取文檔段列表，如果讀取完畢跳回到步驟③；⑦判斷文檔段屬性，如果支持相似性，跳到步驟⑧，否則跳回到步驟⑥；⑧檢索文檔段中的結構化綁定對象；⑨加載病歷文件的相應文檔段的文本至待對象列表，并去除結構化綁定對象的部分，跳回到步驟⑥；⑩采用最小相似比KMP算法，對待對象列表中的文本，進行相似性后結束。

4結構化電子病歷相似性優勢

結構化電子病歷的文檔模版方法能夠從結構化電子病歷文檔中查找到內容重復的病歷，可進行違規拷貝病歷查找；將該方法嵌入到結構化電子病歷質量控制系統中，能夠實現病歷相似性，成為終末病歷質量控制的重要手段之一，杜絕臨床醫生違規拷貝病歷的情況發生，可為病歷質量控制工作人員提供有效的監測手段。結構化電子病歷的相似性已累計病歷3500余份，發現違規拷貝病歷173份，并及時反饋召回。

5結語

基于結構化電子病歷的相似性方法，設置結構化電子病歷的文檔模版及文檔段的屬性，去除結構化綁定對象的內容，采用最小相似比KMP算法，進行病歷文書相似性，協助病歷文書質量控制人員查找違規拷貝病歷情況，有效提高病歷質量控制水平。

作者：王興強 孟娜 單位：濟南軍區總醫院信息科