農村合作醫療可持續發展的運行范文

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摘要：

新農合可持續發展是我國社會主義新農村建設和城鄉統籌發展的內在需要，是不斷優化和完善其系統結構和功能的過程。對此，本文綜合運用多學科經典理論，探討新農合可持續發展的運行環境、目標、保障以及動態反饋與調控機制，并對其分析框架和調控過程進行剖析，進而構建了新農合可持續發展的運行體系。

關鍵詞：

新農合；可持續發展；運行體系

一、文獻回顧與本文拓展

（一）可持續發展“持續性”一詞最初由生態學家提出，即所謂的“生態持續性”（EcologicalSustainability），旨在強調森林、漁業、地下水等自然資源的再生與利用。1987年，世界環境及發展委員會（WCED）首次給出了“可持續發展”的定義：既滿足當代人的需求，又不對后代人滿足其需求的能力構成危害的發展[1]。“可持續發展”的提出實質是對唯經濟增長傳統發展模式的深刻反思與批判，突出強調在公平性、持續性和共同性原則下經濟效益、社會效益和生態效益三者并舉的生態型發展。上世紀90年代以來，“可持續發展”引起了社會、經濟、科技、文化等領域理論界和實踐界的高度關注和積極實踐。

（二）新農合可持續發展的國內外研究新農合從2003年試點至今，大致經歷了基本覆蓋階段(2003-2008年)、運行完善階段(2008-2012年)和機制創新可持續發展階段(2012年至今)，對緩解農民“因病致貧”“、因病返貧”發揮了重要作用。新農合可持續發展可以理解為在各個參與主體共同努力下，所有參合農民都能長久、公平地享有基本醫療衛生保障，這與黨的十七大報告提出的“人人享有基本醫療衛生服務”的奮斗目標一致。國外，特別是發達國家，鮮有采用合作醫療模式解決農村醫療衛生問題的經典范式。文獻查詢表明，國外對合作醫療問題的研究主要集中在農戶參合意愿及其影響因素、農村合作醫療保障模式及其改革兩個方面。前者有Akin（1981）、Gertle（r1987）、Mwabu（1993）、GuptaandTiongson（2002）關于就醫距離、患者年齡、受教育程度、性別及其他因素對個人參加醫療保險行為的影響研究。后者有世界銀行（1997）對中國以三級衛生保健網絡為支撐的農村合作醫療制度、世界衛生組織（2000）對泰國醫療保險健康卡制度所做的研究。國內關于農村合作醫療的研究較多，但關于新農合可持續發展的研究相對較少，主要集中在以下四個方面。一是公平性問題。解堊（2009）認為，新農合制度能否健康、可持續發展,關鍵在于其能否實現基本衛生服務的公平性[2]；袁輝（2010）提出，新農合繳費形式的不公平，地區補助的累退性，不同經濟階層、不同地區農民接受醫療服務的不公平，影響了其可持續發展[3]。二是效率問題。魏來、張星伍（2008）提出，醫療機構之間缺乏競爭、成本軟約束等原因導致醫療機構低效率運行，使新農合基金難以發揮最大效益[4]。張廣科（2009）從風險分擔的角度定量分析了新農合制度效率，認為風險分擔機制不合理是導致基金使用效率最優化和農民補償最大化難以實現的根本原因[5]。三是農民參合意愿及影響因素。趙曉強（2008）、瞿棟（2010）分別以反映醫療衛生服務可及性和可得性水平的變量、農民社會經濟地位和人口學特征的變量為工具，分析了影響農民參合意愿的因素。四是創新模式研究。周建波等（2010）基于城鄉、區域經濟差距拉大的背景，提出了以經濟發展階段為基礎的多層次新農合醫療保障體系[6]；張洪等（2011）則提出一個非政府組織參與的新農合可持續發展模式[7]。

（三）本文的拓展目前的研究成果主要探討了新農合可持續發展的個別或部分影響因素，如效率、公平等，稍欠系統性和全局性。本文認為，新農合可持續發展是一項復雜的系統工程，其運行不僅要追求制度效率，也要注重制度公平，更要激活各個利益主體共同參與的內在動力，因此本文嘗試綜合運用可持續發展理論、利益相關者理論、危機管理理論等多學科經典理論，結合社會主義新農村建設的時代背景，以運行體系為切入點，構建新農合可持續發展的運行框架，力圖在研究視野和理論基礎上有所突破，為制度決策者和操作者提供參考。

二、新農合可持續發展的運行環境

新農合可持續發展的運行環境主要由政策與法律環境、醫療衛生服務環境、資金環境、信息技術環境、社會文化環境等構成。各種環境相互影響、相互作用，從不同角度影響著新農合可持續發展。

（一）相關政策與法律環境當前我國農民的健康問題既非經濟貧乏，也非能力缺失，而是健康權利的貧困，但健康權利貧困又源于制度貧困[8]。制度是國家法律法規和政策的具體化，用于規范與約束社會關系。政策體現了政府在法律法規基礎上的調控導向，激勵社會主體的行為。鑒于新農合的國家福利屬性和“共濟合約”本質，其可持續發展必然依賴以政策與法律為基礎的政治體制及其權力分配。新農合可持續發展的政策與法律法規的穩定性、規范性和延續性，直接影響著政府、新農合經辦機構、農民、醫療衛生機構等參與主體的行為及其互動模式與邊界。因此，相關政策與法律體系是新農合可持續發展不可或缺的保障。

（二）醫療衛生服務環境新農合設計的初衷是讓農民病有所醫，避免因病致貧或因病返貧，在此基礎上實現更為深遠的諸如新農村建設、城鄉統籌發展等目標。實現病有所醫的一個前提條件就是醫療衛生服務的可獲得性。參合農民看病就醫必須得到相關定點醫療衛生機構的專業服務才能實現，而基層醫療衛生網絡的完善程度、經營理念與價值觀念、農村醫療衛生技術人員的配置狀況及服務能力都影響著新農合制度的運行效率和公平，進而影響著其可持續發展。

（三）資金環境資金對新農合可持續發展極其重要，“缺錢”正是傳統農村合作醫療制度發展艱難曲折并最終瓦解的原因所在。新農合的資金管理包括資金籌集、資金保管和資金支付（報銷）三個基本環節。資金籌集的比例分擔與順序、資金保管的透明度與合理性、資金支付的前置條件與程序簡易程度等都是新農合可持續發展的重要影響因子。

（四）信息技術環境信息技術是指完成信息收集、存儲、加工、、傳送和利用等技術的總和[9]，是管理標準化、規范化的核心手段。新農合可持續發展必然是現代化、信息化的管理，參合農民基本資料、醫保經辦機構、定點醫療機構的信息管理，參與機構之間的即時信息共享，建立在遠程通信技術和計算機多媒體技術基礎上的農村遠程醫療服務以及系統運行過程的監控等都是新農合可持續發展必不可少的支撐，而這些都建立在現代信息技術的基礎上。

（五）社會文化環境社會文化是指人們長期在特定空間內和社會環境下生活和互動過程中形成的信仰、價值觀念、風俗習慣、生活方式和倫理道德的總和[10]。社會文化對人類行為的影響是無形的。在新農合的可持續發展過程中，農民的健康態度、風險意識、誠信程度和醫療機構的價值觀念、道德情操以及經辦機構工作人員的服務意識、服務態度等都與社會文化密切相關。

三、新農合可持續發展的運行目標

結合我國新農村建設的時代背景和新農合的實際運行情況，本文把新農合可持續發展的運行目標分為社會主義新農村建設視角下的新農合目標管理運行模式和利益相關者理論視角下的新農合管理體系。前者由要素目標和目標體系均衡構成，后者由新農合管理體系方案的設計、執行以及管理目標的實現構成。

（一）社會主義新農村建設視角下的新農合目標管理社會主義新農村建設是指在社會主義制度下，以科學發展觀為指導，加快農村全面建設步伐，最終實現農村“生產發展、生活寬裕、鄉風文明、村容整潔和管理民主”的目標。新農合可持續發展旨在保障農民的基本醫療衛生權利、防止農民陷入“病—貧—病”的惡性循環，進而保障農民在新農村建設中發揮主力軍作用。因此，新農合的可持續發展與新農村建設之間存在高度的內在耦合性（見附表）。新農合可持續發展無疑對新農村建設目標的實現具有促進作用。

（二）利益相關者理論視角下的新農合管理體系利益相關者利益相關者（Stakeholder）是指“能影響組織行為、決策、政策、活動或目標的人或團體，或是受組織行為、決策、政策、活動或目標影響的人或團體”[11]。利益相關者理論強調經營管理者在進行管理活動時，要綜合平衡各個利益相關者的利益訴求。這里的“管理活動”實際是一種組織行為。新農合在本質上是一個互助互濟組織，其運行理應屬于組織行為。新農合可持續發展運行體系涉及農民、政府及其新農合經辦機構、醫療機構、醫藥產品制造商與提供商、慈善組織與個人、新聞媒體等諸多利益相關者，依照利益相關程度不同，可以分為三個群體，即核心利益群、戰略利益群與相關利益群。核心利益群是指與新農合有直接經濟利益的相關者，主要包括農民、醫療機構及醫藥產品提供商與制造商。戰略利益群與新農合的關系沒有核心利益群那么直接，但其影響力同樣不可忽視，主要指政府和經辦機構。相關利益群與新農合沒有直接利益關聯，但其行動同樣對新農合發展產生一定影響，主要有慈善組織、新聞媒介等。2.不同利益相關者的利益訴求及其均衡三個利益相關者群體在新農合可持續發展中的關注焦點和努力方向并非一致，對系統的影響方向和程度也有所差異。核心利益群的主要訴求是經濟利益：農民通過出資參合，獲得新農合待遇資格，享受醫療衛生服務并報銷規定的費用；醫療機構通過醫患交易和政府補貼獲得經濟利益；醫藥產品制造商與提供商則通過與醫療機構的交易實現經濟利益。作為戰略利益者的政府和新農合經辦機構，關注焦點則是社會效益，即新農合對提高農民福祉、推進新農村建設等的作用。政府出資直接影響新農合運行，其制度與政策的供給和變遷也會對新農合可持續發展產生重大影響。經辦機構在整個運行體系中既是“樞紐”又是“龍頭”，新農合所有結點都要與經辦機構發生關系，經辦機構自身既要統籌全局又要控制相關細節，是政府的“人”。相關利益群主要是社會公眾利益的關注者，慈善組織的捐助能直接增加新農合可支配基金，提高補償標準、報銷比例以及農民參合的預期效用，擴大制度運行的彈性邊界；新聞媒介的關注與監管能擴大新農合的影響并使其運行機制更為陽光、健康。

四、新農合可持續發展的運行保障

新農合可持續發展建立在有效、可靠的保障機制上，通過資金、信息、物質等要素的交換與互動，實現不同利益相關者有機融合，進而使整個系統的目標與功能得以達成。

（一）政策法律保障經過12年的實踐摸索，新農合運行的內在邏輯和分析框架已基本理順。我國2010年頒布的《社會保險法》規定：新農合的管理辦法，由國務院規定。因此，國務院應盡快組織衛生計生、社保、農業等部門加快新農合立法步伐，使其運行“有法可依”。新農合立法既要為其規范運行提供保障，也要為其可持續發展提供支持，因此，應特別注意如下四點。一是立法本身應可持續，因此必須在綜合評估新農合運行現狀的基礎上，對農村發展趨勢作出科學判斷，為新農合制度可持續運行留出足夠空間。二是立法應保障制度運行可持續，促進長效籌資機制、內外監督機制、公私醫療衛生機構競爭機制的形成。三是立法應保障制度運行的公平性，解決等額籌資模式造成的垂直不公平問題、異地就醫困難造成的橫向不公平問題以及“以大病統籌為主”造成的參合農民受益不公平問題。四是立法應促進利益相關者共同參與的機制，如慈善組織參與籌資、新聞媒介參與監督等。

（二）醫療衛生服務體系保障我國長期以來的城鄉分開治理模式和公共品供給差異化政策，造成了城鄉之間醫療衛生服務水平的“差序格局”。因此，政府相關部門要提高認識，加強縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系建設，著力提高農村整體的醫療衛生服務水平，真正實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”。具體而言，地方衛生部門要嚴格專款專用，并充分利用社會各界力量，加強鄉鎮衛生院、村衛生室等基礎設施建設，保障醫療衛生服務硬件的供給；加強基層醫療衛生人才隊伍建設,通過改善工作環境、提高生活待遇，吸引相關骨干醫生到農村從事醫療衛生工作；借鑒“大學生村官”模式，積極探索建設基層醫療衛生人才隊伍的可行途徑；定期組織基層公共衛生人員的業務技能培訓和醫德醫風教育，提高其服務質量和服務水平。

（三）資金保障新農合基金基本采用個人繳費、集體扶持和政府資助的三方籌集模式。但是在許多農村地區集體組織功能缺失的情況下，演變成農民繳納很小部分、政府資助絕大部分的兩方籌集模式，造成了地方財政不堪重負，動搖了新農合可持續發展的根基。因此，地方政府應制定切實有效的措施，加快農村新型集體經濟組織建設，增強其發展活力和經濟實力，補齊新農合籌資短板。要鼓勵和引導慈善組織積極參與新農合的資金籌集，拓展籌資渠道。探索將糧食生產補貼款作為參合資金的可靠方法，提高籌資效率、降低籌資成本。對資金的保管與支付，各地要嚴格按“專戶存儲、錢賬分離、封閉運行”的準則進行；探索新農合基金保值增值途徑，將單一的活期存款結構調整為“活期存款+定期存款”模式；規范報銷減免程序，降低農民的報銷成本。特別強調的是，資金籌集應遵循多方參與的原則，不能由政府獨攬，資金的保管與支付要強調公平，否則新農合就失去了可持續發展的基礎。

（四）信息技術保障國家2005年就出臺文件對新農合信息管理作了總體規劃和部署，要求實現新農合管理的信息化、數字化和科學化。但在具體實踐中，許多地區因領導重視不夠、人手欠缺、經費投入不足等原因，新農合信息化管理的推進速度并不理想。為此，要盡快建成新農合信息化系統的國家級平臺，為地方新農合信息系統建設提供范式。地方衛生計生部門要推動和完善本地區新農合信息系統建設；建立和完善含參合人員姓名、性別、身份證號、參合時間、就診情況等基本信息的數據庫；推行新農合“一卡通”模式，為參合農民的就診、轉診、結算提供便利。

（五）社會文化保障受中華民族諱疾忌醫傳統文化的影響，我國農民的自我保健意識比較淡薄，“小病拖、大病扛”的觀念在部分農民的思想中根深蒂固。因此，地方政府要通過政策宣講、參合受益農民現身說法等宣傳方式，逐步改變農民傳統落后的健康觀念，幫助農民樹立有病早醫、大病住院的醫療保健觀念和疾病風險分擔意識，從而切實提高其參合的積極性和主動性。一定程度上講，三方籌資模式使農民被動參與了新農合的“合作”，進而奠定了制度的群眾基礎。但要使農民的合作行為由被動變主動，民主參與和民主管理的意識必須覺醒，這既是社會主義新農村建設的要求，也是新農合可持續發展的內在要求。

五、新農合可持續發展的運行調控

（一）構建動態監控機制，強化新農合可持續發展的運行監控與其他典型市場相比，醫療保健市場更加復雜，單憑市場力量來操作是不夠的[12]。新農合涉及社會保障、醫療衛生、農民群眾等多方利益，涉及面廣、關系復雜，加之醫患信息不對稱，容易誘發道德風險和逆向選擇[13]。因此，有必要由政府主導構建新農合可持續發展的動態監控機制，強化其運行監控。動態監控機制包括內部監控機制和外部監控機制，內部監控機制包括組織監控和技術監控，外部監控機制包括公權力機關的監控和其他社會利益相關者的監控（見附圖）。組織監控：地方衛生計生部門組建容納不同利益相關者的新農合管理委員會，并選舉產生新農合業務執行機構和內部監督機構。技術監控：地方衛生計生部門將參合農民基本信息、城鎮職工醫療保險信息、藥品和檢查費用信息以及醫療機構就診住院信息聯網共享，避免農民重復參合和報銷、醫療機構濫用藥和亂收費等行為。公權力機關的監控：地方政府組織人大、監察、司法、審計等公權力機關成立新農合可持續發展外部監控工作小組，以專項檢查和重點抽查的形式加強對新農合運行體系重點環節的監控，確保其健康持續發展。其他社會利益相關者的監控：一方面，其他社會利益相關者要提高對新農合可持續發展的關注度；另一方面，地方政府要為其監控職能的履行創造適宜環境，讓其以客觀、公正視角審視新農合運行中存在的問題，以便及時矯正。

（二）新農合可持續發展的危機管理我國新農合的運行具有寬地域性和跨周期性以及利益相關者眾多等特點，加上農村地區社會組織管理的松散性、文化環境的封閉性和農民群體的異質性等原因，新農合運行中不可避免會出現各種危機。因此建立起相應的危機管理機制，有利于新農合可持續發展。為此，地方政府要以衛生計生部門為中心，組建由醫療衛生機構、鎮村基層組織、參合農民代表、新聞媒介等利益相關者參與的新農合危機管理小組，以便在出現重大醫患糾紛、藥患糾紛等危機時，能快速地反應處理。強化醫療衛生工作者、醫藥產品制造商以及農民群體的危機意識，從而奠定新農合運行中突發事件預警基礎，防患于未然。

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作者：江維國 單位：賀州學院經濟與管理學院