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【摘要】目的探討Er:YAG激光在牙周手術(shù)中的作用。方法選取2015年8月—2017年5月于廈門(mén)市口腔醫(yī)院就診的20個(gè)慢性牙周炎患者，每個(gè)患者隨機(jī)挑選2個(gè)象限，一個(gè)象限進(jìn)行單純牙周翻瓣術(shù)，另一個(gè)象限采用牙周翻瓣術(shù)結(jié)合Er:YAG激光輔助治療，分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月記錄牙周指數(shù)（探診深度、臨床附著水平、牙齦退縮、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、牙齒松動(dòng)度），研究Er:YAG在牙周翻瓣術(shù)中的作用。結(jié)果牙周翻瓣+Er:YAG激光輔助治療組與單純翻瓣組在術(shù)后3個(gè)月（0.36±0.26vs0.58±0.29，t＝3.831，P<0.001）、6個(gè)月（0.60±0.23vs0.83±0.22，t＝4.013，P<0.001）相比牙齦指數(shù)明顯降低，其余牙周指數(shù)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論Er:YAG激光作為牙周翻瓣術(shù)的輔助治療手段并沒(méi)有顯著地減少牙周袋深度，臨床附著水平及改善牙齦退縮的作用，但能提高牙齦炎癥的恢復(fù)，加快組織愈合。
【關(guān)鍵詞】慢性牙周炎；Er:YAG激光；翻瓣術(shù)；牙周手術(shù)；隨機(jī)分口實(shí)驗(yàn)
牙周翻瓣術(shù)是牙周炎治療的常見(jiàn)手術(shù)之一，是在直視下對(duì)牙根和骨組織表面的感染物質(zhì)清創(chuàng)同時(shí)進(jìn)行軟硬組織修整。傳統(tǒng)翻瓣術(shù)通過(guò)超聲或刮治器進(jìn)行根面平整，若患牙存在局部解剖因素，如畸形舌側(cè)溝、根分叉角度小，用超聲或手工刮治很難徹底清除菌斑和牙石。激光具有對(duì)牙周軟硬組織消毒殺菌的作用，同時(shí)能去除菌斑、牙石、內(nèi)毒素感染的牙骨質(zhì)，已成為牙周治療中常用的輔助手段［1］。在國(guó)外文獻(xiàn)中，關(guān)于激光作為牙周翻瓣術(shù)的輔助作用持有不同觀點(diǎn)。Talebi⁃Ardakani等［2］在Er：YAG激光輔助傳統(tǒng)翻瓣術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用或不采用Er：YAG激光處理牙周病變的根面，6個(gè)月后臨床指數(shù)都有明顯的改善，他認(rèn)為Er：YAG激光對(duì)傳統(tǒng)翻瓣術(shù)并沒(méi)促進(jìn)作用。然而，Gas⁃pirc等［3］用相似的方法對(duì)比激光輔助Widman翻瓣術(shù)和單純Widman翻瓣術(shù)，術(shù)后評(píng)估各項(xiàng)臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)激光聯(lián)合治療組在探診深度減少和臨床附著水平增加方面優(yōu)于單純Widman翻瓣術(shù)組，且療效能維持5年。目前，國(guó)內(nèi)尚未有關(guān)于應(yīng)用Er：YAG激光輔助牙周翻瓣術(shù)治療牙周炎的報(bào)道。本研究采用對(duì)比單純Widman翻瓣術(shù)和Er：YAG激光輔助下Widman翻瓣術(shù)在治療牙周炎前后的臨床指標(biāo)，同時(shí)增加了Er：YAG激光對(duì)骨組織安全性及術(shù)中舒適性的評(píng)估；更全面的評(píng)價(jià)Er：YAG激光在牙周手術(shù)中的作用，為Er：YAG激光在牙周炎手術(shù)治療中提供理論依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
1資料和方法
1.1病例選擇選取2015年8月—2017年5月于廈門(mén)市口腔醫(yī)院就診的20個(gè)的“慢性牙周炎”志愿者，年齡在25～60歲，男女各10人。所有志愿者均簽署了知情同意書(shū)，慢性牙周炎患者的診斷嚴(yán)格按照1999年牙周病分類(lèi)國(guó)際研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療2月后仍有至少兩個(gè)象限各含有3個(gè)以上探診深度（probingdepth，PD）＞5mm牙周袋的患牙，并探診出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ°以上根分叉病變患者；含有系統(tǒng)性疾病如：糖尿病、心臟病、免疫系統(tǒng)性疾病及長(zhǎng)期藥物治療的病人；孕婦、嚴(yán)重吸煙患者。
1.2研究設(shè)計(jì)采用單盲隨機(jī)對(duì)照研究（對(duì)臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)者設(shè)盲），并采用隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，每個(gè)患者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組挑選兩個(gè)象限，一個(gè)象限為對(duì)照組，進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)，另一個(gè)象限作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)+激光輔助治療。
1.3臨床數(shù)據(jù)測(cè)量所有患者的臨床檢查均由同一醫(yī)生完成。使用williams牙周探針記錄PD、臨床附著水平（clini⁃calattachmentlevel，CAL）、牙齦退縮（gingivalreces⁃sion，GR）（圖1）。每個(gè)象限挑選3顆患牙（PD>5mm，CAL>3mm，同時(shí)探診出血，排除Ⅱ°以上根分叉病變），每顆患牙記錄6個(gè)位點(diǎn)，即唇頰面、舌腭面的近中、中央、遠(yuǎn)中，取最大值；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月再記錄同一位點(diǎn)的牙周指數(shù)（由于牙周軟組織和骨組織的穩(wěn)定期在術(shù)后2個(gè)月和6個(gè)月后，因此分別在3個(gè)月和6個(gè)月記錄相應(yīng)牙周指標(biāo)）。以及患牙的菌斑指數(shù)（plaqueindex，PI）和牙齦指數(shù)（gingi⁃valindex，GI）、牙齒松動(dòng)度（toothmobility，TM）。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月拍攝X線(xiàn)片，觀察患牙牙槽骨是否有骨量及結(jié)構(gòu)的改變。評(píng)價(jià)近距離的激光照射是否對(duì)骨組織造成不良影響?；颊叩奶弁粗笖?shù)使用直觀疼痛標(biāo)尺法（visualanalogscale，VAS），0：沒(méi)有任何不適，10：嚴(yán)重不適或疼痛。術(shù)后患者根據(jù)疼痛感受標(biāo)記數(shù)值。術(shù)后2周拆線(xiàn)時(shí)檢查并發(fā)癥如壞死、腫脹、出血、延遲愈合、感染、瘢痕。
1.4牙周手術(shù)所有手術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)生操作，先行對(duì)照組翻瓣術(shù)，兩周后行實(shí)驗(yàn)組翻瓣術(shù)+激光輔助。采用Widman翻瓣術(shù)，利用刮治器清創(chuàng)并進(jìn)行根面平整。實(shí)驗(yàn)組：采用Er：YAG激光（模式：LP，手具：R14，功率：150mJ，頻率：20Hz）使用30°角傾斜牙面去除牙根表面牙石并燒灼肉芽組織，清潔骨面（圖2）。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，用含生理鹽水的紗布輕輕擦拭術(shù)區(qū)，采用4⁃0黑絲線(xiàn)間斷縫合齦瓣。敷于術(shù)區(qū)成品牙周塞治劑（RESO⁃PAC），術(shù)后用復(fù)方氯己定含漱，飯后及睡前含漱。2周內(nèi)術(shù)區(qū)不刷牙。2周后拆除術(shù)區(qū)塞治劑和縫線(xiàn)，并評(píng)估術(shù)區(qū)是否可有延遲愈合、壞死、感染、瘢痕組織。并詢(xún)問(wèn)術(shù)后腫脹和出血情況。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)用x±s表示，牙周臨床指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1探診深度（PD）翻瓣組治療前PD為（6.58±0.91）mm，治療3個(gè)月后為（2.91±0.59）mm，治療6個(gè)月后為（2.79±0.49）mm，激光+翻瓣組治療前PD為（6.52±0.82）mm，治療3個(gè)月后為（2.73±0.52）mm，6個(gè)月后為（2.55±0.50）mm，翻瓣組與激光+翻瓣組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.2臨床附著水平（CAL）翻瓣組與激光+翻瓣組的CAL在治療后均有降低，翻瓣組治療前CAL為（6.94±0.84）mm，治療3個(gè)月后減少至（4.97±0.63）mm，6個(gè)月后為（4.92±0.77）mm，激光+翻瓣組治療前CAL為（6.83±0.99）mm，治療3個(gè)月后減少至（5.23±0.77）mm，6個(gè)月后為（5.10±0.78）mm。治療前、治療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)兩組CAL相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.3牙齦退縮（GR）GR在術(shù)后均有增加，翻瓣組治療前GR為（0.58±0.41）mm，治療3個(gè)月后為（2.16±0.84）mm，6個(gè)月后為（2.18±0.85）mm，激光+翻瓣組治療前GR為（0.78±0.52）mm，治療3個(gè)月后為（2.31±0.92）mm，6個(gè)月后為（2.39±0.95）mm。治療前、治療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)兩組GR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.4其他指數(shù)⁃菌斑指數(shù)（PI）、牙齦指數(shù)（GI）、牙齒松動(dòng)度（TM）翻瓣組與激光+翻瓣組中PI、TM在治療前、治療后3個(gè)月和6個(gè)月中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有GI在治療后3個(gè)月和6個(gè)月中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表1），說(shuō)明激光輔助下能明顯減輕牙齦炎癥。
2.5病人舒適度和術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)價(jià)直觀疼痛標(biāo)尺法（VAS）記錄對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中疼痛指數(shù)分別是：1.90±0.08和2.01±0.09，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.913，P=0.351）。2例激光輔助治療組病人在術(shù)后兩周存在牙齦腫脹和延遲愈合，但無(wú)疼痛，給予復(fù)方氯己定含漱液含漱1周，3次/日。在術(shù)后1月內(nèi)癥狀消除。術(shù)后6個(gè)月拍X線(xiàn)觀察牙槽骨發(fā)現(xiàn)使用激光近距離處理骨面未造成骨量（骨高度、骨密度）和結(jié)構(gòu)的變化）。
3討論
Er：YAG激光是一種波長(zhǎng)為2940nm的低強(qiáng)度激光，由于其與水和羥基磷灰石的吸收峰值接近，易被水分子吸收，高能量的水分子產(chǎn)生微爆破，從而去除牙石、菌斑和病變牙周組織，具有良好的殺菌、抑菌作用，被廣泛用于牙周治療中［4］。Er：YAG激光相比傳統(tǒng)的齦下刮治和根面平整具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，激光處理的根面不易產(chǎn)生玷污層，改善了根面的生物相容性，有利于牙周再附著［5⁃6］。體外實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，激光處理后的病變根面更能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的附著［7⁃8］。因此，利用Er：YAG輔助牙周治療具有廣闊的發(fā)展前景。目前，關(guān)于Er：YAG激光輔助牙周非手術(shù)治療的作用已得到肯定［9⁃10］，而對(duì)于其在牙周翻瓣術(shù)中的作用觀點(diǎn)不一。本研究旨在通過(guò)對(duì)比激光輔助翻瓣和單純翻瓣術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)，評(píng)價(jià)激光在牙周翻瓣術(shù)中的作用與優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果表明，近距離使用Er：YAG激光沒(méi)有對(duì)骨組織產(chǎn)生不良影響，證明其作為牙周手術(shù)的輔助手段首先具有良好的安全性。其次，激光輔助治療組相比對(duì)照組牙齦炎癥明顯減輕，說(shuō)明激光輔助治療能顯著降低牙齦炎癥，利于牙齦恢復(fù)。這也許與激光治療降低了細(xì)菌數(shù)量、組織愈合的刺激有關(guān)，尚無(wú)完善機(jī)制［11］。此外，本研究表明激光的輔助對(duì)于PD，CAL，GR，PI，TM并無(wú)明顯改善作用，這一結(jié)論與Alhabashneh等［7］的研究結(jié)果相似。然而，Taniguchi等［12］在關(guān)于Er：YAG激光輔助牙周再生手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，激光有助于骨組織再生，并能穩(wěn)定維持明顯降低的牙周袋深度。因此Er：YAG激光是否有助于牙周手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的長(zhǎng)期穩(wěn)定及骨再生仍待于進(jìn)一步隨訪(fǎng)研究。有研究表明，在牙周炎基礎(chǔ)治療中Er：YAG激光相比傳統(tǒng)的齦下刮治、根面平整能增加患者舒適性，降低患者疼痛反應(yīng)［13⁃14］。而本研究中，利用VAS方法進(jìn)行疼痛記錄探討Er：YAG激光對(duì)牙周手術(shù)舒適性的改善，但結(jié)果表明激光使用與否和疼痛反應(yīng)并無(wú)差異。而Er：YAG激光作為牙周翻瓣術(shù)的輔助手段能降低牙齦炎癥，加快牙齦組織愈合。因此，針對(duì)軟組織炎癥較重的病人，利用激光輔助治療具有潛在優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于其在牙周附著及骨組織再生方面的作用還有待于進(jìn)一步研究。
作者：劉朕哲，趙亮；黃懷榮；黃文霞；陳宏柏 單位：廈門(mén)市口腔醫(yī)院牙周病科