病人檔案管理范文
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第1篇
中圖分類號：G271 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）24-0345-01
近年來，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、市場化和信息化的深入發(fā)展，社會生活工作節(jié)奏加快、壓力增加，心理行為問題、精神疾病尤其是重度精神病問題日益突出。一些地方時(shí)有重度精神病人肇事肇禍，引發(fā)社會不安，給人們的生產(chǎn)生活帶來不小的危害，給社會安寧造成了隱患。
黨的十精神和各級政府對加強(qiáng)精神病人的服務(wù)和監(jiān)管有了新的更高的要求，要進(jìn)一步做好精神病人尤其是重度精神病人的服務(wù)和監(jiān)管工作，首先就必須對精神病群體心中有數(shù)，即必須對所有的精神病患者建檔立卡，并建立詳細(xì)科學(xué)的檔案管理系統(tǒng)，用科學(xué)的檔案管理系統(tǒng)來指導(dǎo)、規(guī)范對精神病群體的服務(wù)和監(jiān)管的具體行動(dòng)。
精神病群體分布在廣大的基層社區(qū)和鄉(xiāng)村，有的還在偏僻的山區(qū)，要全面詳細(xì)地掌握精神病群體的現(xiàn)狀，將所有的精神病人全部建檔立卡，是一項(xiàng)難度較大的社會工程。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心的數(shù)據(jù)，我國各類精神障礙患者數(shù)量在1億人以上，其中有超過1600萬的重度精神病患者。法制網(wǎng)曾刊文提到：我國精神病人肇事肇禍發(fā)生率約為30%，其中殺人放火約為2.5%，其他危害社會治安的發(fā)生率約為19%，成為影響社會安定的一個(gè)不可忽視的嚴(yán)重問題。大部分精神病發(fā)作的患者，行為失去控制，禍患往往隨之發(fā)生。這種不確定性和突發(fā)性，增加了對有肇事肇禍傾向的精神病人的服務(wù)和管理的難度。
精神病人肇事肇禍，不僅連累其家人和受害人，而且是事關(guān)社會穩(wěn)定大局、事關(guān)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的重大社會問題，是社會治安問題。各地基層政府和社區(qū)組織要充分認(rèn)識做好肇事肇禍精神病人服務(wù)管理工作的緊迫性和重要性，進(jìn)一步做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務(wù)監(jiān)管工作。
做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務(wù)監(jiān)管工作，首先需要建立信息監(jiān)測制度。基層政府和相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)合理分工，各負(fù)其責(zé)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)采集就診精神疾病患者和司法鑒定精神疾病患者的信息，做好與上級、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對接；公安派出所應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)的有肇事肇禍傾向的精神病人進(jìn)行全面深入的排查，逐一登記造冊，建檔立卡，對危害公共安全的肇事肇禍精神疾病患者實(shí)施強(qiáng)制收治。民政、司法、教育等部門可結(jié)合自身工作實(shí)際采集掌握精神疾病患者和疑似精神疾病患者信息，各級殘聯(lián)是精神病群體的綜治主管部門，應(yīng)建立科學(xué)的精神病群體檔案管理系統(tǒng)，負(fù)責(zé)匯總并及時(shí)通報(bào)信息，實(shí)現(xiàn)各有關(guān)部門信息共享。
精神病人的檔案信息共享體系中，應(yīng)不斷收集新發(fā)現(xiàn)的精神病人的資料，將其建檔立卡，作為重點(diǎn)跟蹤服務(wù)監(jiān)管對象。
做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務(wù)監(jiān)管工作，還應(yīng)當(dāng)建立考核問責(zé)制度。基層政府要將此項(xiàng)工作納入社會管理綜合治理目標(biāo)責(zé)任書考核范圍，制定切實(shí)可行的考核問責(zé)辦法，并要經(jīng)常深入農(nóng)村和社區(qū)，采取明察暗訪等多種形式實(shí)施督導(dǎo)，對工作開展不力，責(zé)任不落實(shí)，造成肇事肇禍精神病人漏管失控，發(fā)生嚴(yán)重肇事肇禍行為或惡劣社會影響的，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追查，并追究有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員的責(zé)任。
社區(qū)組織扎根于居民之中，在做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務(wù)監(jiān)管工作方面有著不可替代的天然優(yōu)勢。因此，對基層政府的服務(wù)監(jiān)管，社區(qū)組織應(yīng)當(dāng)積極給予配合，協(xié)助開展精神病患者的肇事肇禍危險(xiǎn)性評估、隨訪管理、應(yīng)急處置。基層殘聯(lián)應(yīng)落實(shí)好本轄區(qū)內(nèi)重度精神病人的治療和出院的醫(yī)療救助政策，指導(dǎo)病情較輕的精神病人的家屬的家庭監(jiān)護(hù)。
對有肇事肇禍行為的精神病人，應(yīng)建立科學(xué)、詳細(xì)的檔案，記錄其發(fā)病、治療、肇事等詳細(xì)情況，并將此類人群列為重點(diǎn)監(jiān)控對象，以防該類人群在公共場所“惹事生非”。對嚴(yán)重肇事肇禍的精神病人應(yīng)依法強(qiáng)制收治。
第2篇
【關(guān)鍵詞】慢性腎臟；檔案管理；數(shù)據(jù)
0 概述
不管是在企事業(yè)單位還是在政府工作部門，檔案是各個(gè)單位都必不可少的信息資源。檔案中包含了與企業(yè)發(fā)展息息相關(guān)的重要信息，企業(yè)各項(xiàng)工作的資料管理都是通過檔案的形式來實(shí)現(xiàn)的，并以檔案文件的形式進(jìn)行存儲。傳統(tǒng)的檔案管理工作大多數(shù)是依靠工作人員手工地完成檔案的記錄與管理，通常通過紙質(zhì)媒介進(jìn)行保存。在對慢性腎臟病人檔案的方式上，本單位工作人員只是機(jī)械地將檔案資料的內(nèi)容整理、錄入到計(jì)算機(jī)中，從某種程度上說，這一方式并未對檔案管理工作達(dá)到明顯的提升效果，整體的管理水平還有待提高。為了便于檔案信息得到安全可靠的管理，提高工作效率，同時(shí)避免因人為因素所造成的錯(cuò)誤，因此，開發(fā)一套符合單位實(shí)際現(xiàn)狀的慢性腎臟病人檔案管理系統(tǒng)有著重要的實(shí)際意義和應(yīng)用價(jià)值。
1 系統(tǒng)分析
本單在對慢性腎臟病人的管理過程中，為了確保能夠清楚的掌握每個(gè)病人的情況，為每個(gè)慢性腎臟病人進(jìn)行建立檔案，并且不斷的更新檔案，以掌握病人的最新情況。
在β性腎臟病人健康檔案管理工作中，首先需要確定建檔的對象，一般要求對所有的慢性腎臟病人建立檔案，無論他的性別和年齡。本單位會定期對這些慢性腎臟病人進(jìn)行走訪，到他們的家中了解他們的病情。同時(shí)，還會開展定期的免費(fèi)身體檢查工作，這樣能夠掌握慢性腎臟病人的身體的整體情況。對所開展的這些工作都需要通過系統(tǒng)來進(jìn)行處理，例如進(jìn)行體檢之后，需要將體檢的信息錄入到系統(tǒng)中并保存，再由專門的醫(yī)生對其身體的健康情況作出一定的判斷。
在確定要建檔的慢性腎臟病人之后，需要對他們進(jìn)行建立檔案，檔案中需要包括兩大類信息，一類是居民的基本信息，另一類是居民的健康狀況信息包括所患慢性腎臟病的情況。
用戶最主要的業(yè)務(wù)是對慢性腎臟病人健康檔案進(jìn)行管理，除此本單位還組織一些針對慢性腎臟病人的健康教育活動(dòng)，通過這些活動(dòng)讓他們更加了解自己的病情并更好的配合醫(yī)生的治療。
2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)
本系統(tǒng)在軟件架構(gòu)自上而下分為表現(xiàn)層、業(yè)務(wù)層以及持久層。表現(xiàn)層主要是由HTML、頁面等組成。而業(yè)務(wù)層主要是由通過接口來完成用戶發(fā)送的訪問請求，系統(tǒng)中所有的控制類和實(shí)體類都被存儲在該層中。持久層由各種框架以及數(shù)據(jù)庫等組成，其基本功能是完成對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行各種操作。系統(tǒng)的軟件架構(gòu)如圖1所示。
3 功能設(shè)計(jì)
本文根據(jù)對系統(tǒng)的需求分析，將系統(tǒng)功能劃分為檔案基本信息管理模塊、慢性腎臟病管理，健康教育活動(dòng)管理模塊、查詢統(tǒng)計(jì)分析模塊和系統(tǒng)管理模塊，如圖2所示。
1）檔案基本信息管理，設(shè)計(jì)對慢性腎臟病人的基本信息和健康基本情況進(jìn)行管理，掌握每個(gè)慢性腎臟病人的具體情況。
2）慢性腎臟病管理，對患慢性腎臟病人的病情建立詳細(xì)的檔案信息。包括慢性腎臟病人每次看病的診斷信息、檢查信息和診斷信息。對本單位為病人所開展的病人隨訪情況進(jìn)行維護(hù)管理。
3）體檢管理，登記并維護(hù)對慢性腎臟病人開展的定期體檢的基本信息以及每個(gè)參加健康體檢的病人的檢查結(jié)果。
4）健康教育活動(dòng)管理，對本單位針對患有慢性腎臟病的并所組織的健康教育活動(dòng)情況的維護(hù)和管理，同時(shí)記錄慢性腎臟病人對每次所開展的健康教育活動(dòng)的滿意程度和建議。
5）查詢統(tǒng)計(jì)分析，對慢性腎臟病人的信息及健康信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢和統(tǒng)計(jì)分析
6）系統(tǒng)管理，對使用系統(tǒng)的用戶及其角色信息進(jìn)行管理，對系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。
4 數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)
數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)是整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中的核心環(huán)節(jié)，其設(shè)計(jì)質(zhì)量將直接對軟件的質(zhì)量起著重要的影響。在數(shù)據(jù)庫進(jìn)行設(shè)計(jì)的過程中需要將要處理的現(xiàn)實(shí)世界與數(shù)據(jù)庫原理知識相結(jié)合完成設(shè)計(jì)，本系統(tǒng)在數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)的過程中遵循的原則為：
1）處理的原始單據(jù)與實(shí)體之間的關(guān)系。
在為數(shù)據(jù)庫建立實(shí)體聯(lián)系模型是，要將現(xiàn)實(shí)中處理的實(shí)際單據(jù)與實(shí)體之間進(jìn)行對應(yīng)，為系統(tǒng)建立實(shí)體并分析實(shí)體之間的聯(lián)系，實(shí)體之間的聯(lián)系就是現(xiàn)實(shí)中分析出來的聯(lián)系。這種聯(lián)系可以一對一或一對多或多對多。
2）主鍵與外鍵
對每個(gè)實(shí)體都必須要有一個(gè)實(shí)體標(biāo)識符，該實(shí)體標(biāo)識符又來唯一識別每個(gè)實(shí)體，不同的實(shí)體之間要通過外鍵來發(fā)生聯(lián)系。不僅如此，主鍵與外鍵還能夠分別保證數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)的實(shí)體完整性和參照完整性。
3）基本表需滿足原子性、原始性、演繹性和穩(wěn)定性的性質(zhì)。
4）范式標(biāo)準(zhǔn)
基本表中字段的相互依賴關(guān)系，應(yīng)至少滿足第三范式，最好能達(dá)到BCNF。更高一級別的范式可以更好的避免數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)的冗余、插入異常、刪除異常。
5）正確處理實(shí)體之間的多對多的關(guān)系
在將實(shí)體轉(zhuǎn)換為表時(shí)，要注意必須為其聯(lián)系也建立一張獨(dú)立的表。該表中的主鍵是由兩個(gè)實(shí)體的實(shí)體標(biāo)識符共同組成，再加上聯(lián)系本身的屬性構(gòu)成表的所有字段。
6）完整性約束的三個(gè)方面
數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)時(shí)需要充分考慮數(shù)據(jù)的完整性約束，分析并設(shè)計(jì)表之間如何聯(lián)系，表中字段需要滿足的條件。
根據(jù)對慢性腎病病人健康檔案管理各項(xiàng)功能的需要，系統(tǒng)中設(shè)計(jì)的主要的表有慢性腎臟病人信息表、體檢表和健康檔案表。
第3篇
1 病歷檔案的基本構(gòu)成
一份完整的病歷檔案一般包括15項(xiàng)內(nèi)容：1、病歷首頁。門（急）診與住院病歷首頁均應(yīng)注明患者的基本信息以及主訴等內(nèi)容。2、出院記錄。是經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間診療情況的總結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院以后24小時(shí)內(nèi)完成。3、住院志。這是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、專科病歷。根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。5、病程記錄。是繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄等。7、會診記錄（含會診意見）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄材料。8、護(hù)理記錄。具體分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。9、輸血協(xié)議書。10、輔助檢查報(bào)告單。指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。11、醫(yī)囑材料。即醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質(zhì)量檢查評定、護(hù)理病歷質(zhì)量檢查評定材料。14、院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查情況材料。15、其他應(yīng)歸檔的病歷檔案材料。
2 病歷檔案存在的主要問題
2.1 病歷書寫不及時(shí)。部分科室由于人員少、工作量大，醫(yī)生忙于應(yīng)對診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時(shí)性。
2.2 首頁填寫常出錯(cuò)。由于書寫者認(rèn)知的差異，在收集病人資料填寫環(huán)節(jié)出錯(cuò)成為普遍問題。
2.3 醫(yī)師簽字不嚴(yán)謹(jǐn)。簽字不及時(shí)，甚至存在代簽現(xiàn)象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導(dǎo)下級提高病歷質(zhì)量，甚至將個(gè)人密碼公開，代簽現(xiàn)象時(shí)有存在。
2.4 病歷記錄不準(zhǔn)確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個(gè)別醫(yī)師圖省事省時(shí)，只是對模板進(jìn)行簡單的復(fù)制、粘貼，并未認(rèn)真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準(zhǔn)確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫(yī)院病歷的質(zhì)量，甚至引起糾紛。
3 如何做好病歷檔案工作
3.1 提高病歷書寫法律意識。要提高全體醫(yī)師對依法執(zhí)業(yè)重要性的認(rèn)識，樹立“寫病歷就是寫證據(jù)”的思想，同時(shí)要組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，高度重視病案質(zhì)量。堅(jiān)持客觀、真實(shí)、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質(zhì)量監(jiān)督。
3.2 建立科學(xué)的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫(yī)院要結(jié)合本單位工作實(shí)際，根據(jù)《檔案法》等有關(guān)法律、法規(guī)，制訂了一套比較科學(xué)、完整、系統(tǒng)、切實(shí)可行的病歷檔案管理制度。對各科室的病歷檔案材料進(jìn)行集中統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核，使病歷檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評價(jià)，同步發(fā)展。
3.3 要切實(shí)把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確和系統(tǒng)。要按照《病歷書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)對病歷檔案書寫質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡潔明了，記錄及時(shí)，手續(xù)齊全，書寫整潔。同時(shí)，當(dāng)一個(gè)病人診療結(jié)束并取得相應(yīng)結(jié)果后，應(yīng)及時(shí)將記錄診療全過程及其結(jié)果的材料整理歸檔。
