衛生服務人員激勵機制范文

本站小編為你精心準備了衛生服務人員激勵機制參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要:如何將衛生投入轉變為有效的衛生服務提供,是我國醫療衛生改革及實現基本衛生服務均等化的重要問題。合理的激勵機制能引導衛生服務人員的行為,促進從投入到有效服務提供的成功轉化。本文基于國外衛生服務人員激勵機制經驗的分類總結,為我國衛生服務人員激勵方式的設計提供建議。

關鍵詞:衛生服務人員;激勵機制;支付方式

Abstract:Howtotransformthehealthinputfortheeffectivehealthservicedeliveryisanimportantissueforourcountrymedicalhealthreformandtheachievementoftheequalizationofbasichealthservices.Reasonableincentivescanguidethebehaviorofhealthservicestaff,andpromoteeffectivehealthservicedeliveryfromtheinputtothesuccessoftransformation.Basedonoverseasexpe-rienceofhealthservicestaffincentivesclassificationsummary,providethesuggestionsforthedesignofhealthservicesstaffincentivesinourcountry.

Keywords:healthservicestaff;incentives;payment

新“醫改”方案提出“中央和地方政府都要增加對衛生的投入,確立政府在支持公共衛生系統和城鄉基層醫療衛生系統中的主導地位”,目的是實現“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。然而,增加投入并不能保證衛生系統績效提高到預期水平、實現衛生服務提供的高質高效和公平。若沒有良好的制度安排進行激勵約束和監管,增加投入反而有負面作用。醫療衛生行業是衛生技術人員密集型行業,衛生系統的績效很大程度上取決于衛生技術人員的工作動力和行為。所以,增加投入到有效服務提供的成功轉化,需要充分調動衛生服務人員的工作動力和積極性,以有利于政策目標的實現。

國外在衛生服務人員激勵機制方面開展了大量研究,有許多實踐經驗。

一、經濟激勵機制

1.提高收入此機制包括提高人員的收入、津貼等貨幣待遇[1]。不少研究驗證了提高經濟待遇對留住和激勵衛生技術人員的效果。2006年加納衛生部提出通過工資、津貼和加班費等形式,增加牙醫、藥劑師、內科醫生、注冊護士的收入;同時允許衛生服務人員在退休時獲得一筆社會保障資金,這項計劃的正面效果一直延續,衛生技術人員流失率持續降低[1]。在肯尼亞,公立醫院醫生津貼的提高導致公立醫院職位申請人數的增加。安哥拉政府為了留住和激勵當地衛生技術人員,提高了護士和醫生的待遇,醫生每月若能多工作24小時,就可多獲得原來工資水平的一倍,并明確規定護士夜班加班費的水平[2]。

2.改善非貨幣經濟待遇

非貨幣經濟待遇包括提供住房、交通補貼、退休保障等[3]。加納對醫生購買機動車提供稅收免除,并且購車費用可用醫生5~7年的工資分期支付[1]。馬拉維一項研究發現,提供更高水平的養老保險,對于吸引助產士在公立醫院工作有明顯的效果;馬拉維另一項衛生服務計劃中為衛生技術人員提供子女教育津貼。贊比亞更是可以為每位醫療技術人員提供4個孩子的教育資助[4]。

3.支付方式設計

支付方式是用來改變衛生服務提供者行為的最重要激勵因素。關于各類支付方式的使用及其理論和實踐效果有很多的研究。

(1)工資制。根據衛生服務人員的工作時間支付工資,通常對醫生采用這種支付方式。理論上,工資制不會引導醫生多提供服務,也不會導致醫生過少地提供服務,管理成本也較低[5]。但若工資標準過低,會導致醫生工作效率降低和非法收入的產生;并且工資制也無法激勵醫生節約成本和使用最有成本效用的治療方案。有研究發現,工資制下醫生開的檢查和轉診都較少、治療程序更少,但病人的問診時間更長[6]。

(2)按人頭支付。此方式下,按服務對象的數量支付費用,補償在一定時期內提供某些服務的消耗[5]。英國、丹麥、荷蘭等歐洲國家對初級衛生服務的支付方式即是按人頭支付。理論上,按人頭支付有利于防止過度提供服務,控制成本,引導衛生服務提供者多提供預防性服務。一個對照實驗比較按人頭支付和按項目付費對兒童口腔保健服務的影響,結果表明按人頭付費下的醫生提供了更多預防性建議以防止口腔疾病的發生[7]。印度尼西亞為了吸引醫生到基層提供公共衛生服務,提出一項按人頭支付醫生提供的管理保健計劃,包括預防性服務、基本醫療服務、上門服務和部門住院服務[8]。

(3)按服務項目付費。衛生服務人員根據其提供服務項目的數量獲得相應的補償。按服務項目付費最大的激勵效果是鼓勵提供過度服務,導致醫療費用的增長[9];但也有優點,如操作簡單,能精確反映工作量,有助于提高服務的覆蓋率和利用率等。按服務項目付費方式下,可以對有成本效果的服務設置高的支付價格,比如基本醫療服務、計劃免疫等公共衛生服務,從而促進這類服務項目的提供。許多國家的社會醫療保險用按服務項目付費來促進預防性服務的提供,如英國的子宮頸抹片檢查、產前保健、預防接種等,都是按服務項目付費[10]。日本政府對醫療服務加緊價格控制的同時,也為預防性服務制定較高的價格,以促進初級衛生保健服務的提供[11]。

(4)按績效支付。此方式下,支付額度取決于衛生服務提供者的績效和貢獻[5]。印度尼西亞對公立醫院醫生的支付方式從工資制改為按績效支付,其績效指標鼓勵醫生從事公共衛生服務、服務偏遠地區,按服務數量、服務偏遠地區的次數、教學數量、在衛生機構中的職位等指標得分給予支付;但是印度尼西亞的按績效支付沒有將服務質量指標納入其中,因此沒有真正考慮醫生的時間投入和努力程度,改革并不成功也沒有持續很長時間[12]。在績效指標的設計上,有研究發現,醫療服務的特性決定了服務提供者對控制過程更有信心,因此他們更容易對過程績效指標做出反應,比如對提供飲食咨詢的數量和成功減重病人的數量兩個績效指標,醫生更容易對前者做出反應;另外,績效指標設計中,目標的明確性和可實現性也很重要[13]。

(5)合同支付。衛生服務購買者與提供者通過合同形式,確定服務提供者需要完成的目標以及購買者的支付額度。很多研究將其歸為按績效支付的一種形式[5]。柬埔寨將5個衛生地區的公立醫院委托給私人部門經營,私人部門和政府部門共同管理公立醫院,醫院醫生仍然屬于政府雇員,但與私人部門簽訂合同,醫生的基本收入占總收入的55%,其他15%取決于工作準時性、30%取決于在特定衛生服務上的工作表現,包括醫生所在部門收入指標的完成程度、接種率、結核住院病人數量、診斷治療的準確性等;和其它地區的對比研究表明,這種合同支付提高了當地的免疫接種率、產前保健覆蓋率[14]。非洲某國政府與醫生護士簽訂合同,若他們能在艾滋病高發地區持續工作3年,可以獲得相當于總收入31%的獎金[1]。印度尼西亞為了鼓勵醫生到偏遠地區服務,政府會根據服務區域偏僻程度和工作困難程度,和醫生協商確定一個雙方都能接受的工資水平,并簽訂服務合同[15]。

二、非經濟激勵機制

1.生活環境安全和社會支持是影響衛生服務人員流動和工作動力的重要因素,安全、便利、有利于家庭成員發展的環境更能吸引和激勵衛生服務人員。非洲國家萊索托的衛生技術人員主要是外國人,為了留住和激勵他們,萊索托政府為他們提供一系列社會支持活動,包括提供電腦、網絡以方便與外界交流;在工作地點提供安全保障,若加班還有安全的班車接送;員工支持中心還會幫助國外技術人員和當地社會融合,防止出現工作中的民族歧視[1]。

2.工作環境

(1)硬件環境。硬件環境包括醫院的基礎設施、設備、藥品等資源的供應。硬件資源的充足和及時供應,對衛生服務人員的工作積極性有影響[1]。很多非洲國家,如贊比亞、萊索托,為了吸引和留住醫療工作者,都正在積極改善他們的醫療設施[1]。

(2)管理環境。機構管理環境包括很多層次,從工作職責設置、工作表現考核反饋到獎懲機制等各個環節,都會對人員的工作積極性產生影響。研究發現,明確每個工作職位的工作目標[16]、明確達到目標的獎勵措施和不能實現目標的懲罰措施、及時進行績效考核和反饋[17]、經常強化獎懲管理[13]、行政管理部門的管理過程和機構內部分配制度透明公開[18]、管理人員與員工及時充分溝通[19]、建立彈性的工作安排[1]、授予員工一定的工作自主權[20]等制度安排,都有利于激勵員工。在菲律賓,公共衛生管理者用20項可觀測的行為指標來評價偏遠省份的衛生工作者,被納入評價的機構員工的績效要明顯好于沒有納入評價的機構員工[21]。美國、澳大利亞為了讓醫療工作者有合適的工作量,強制規定了住院部門的員工-病人比率[1]。肯尼亞為了有效激勵衛生技術人員,專門成立人力資源管理咨詢組來提高組織的管理水平,咨詢組發現,為護士提供心理咨詢、與社區合作減輕護士工作負擔,對提高護士的工作動力非常重要[4]。芬蘭非常重視重癥監護室護士的工作自主權,研究發現她們的工作積極性和滿意度都非常高[22]。還有研究發現,被高度賦權的持證助理護士有高度的自尊感并對工作安排很滿意,她們很少過度疲勞,對工作更有責任感,很少有辭職的想法[23]。

(3)組織文化。使員工具有和組織同樣的目標和發展愿景,有實現組織目標的使命感,能激勵員工更努力地工作。例如玻利維亞的研究發現,若員工相信他們的醫院是有創造性、對病人負責、有效率的組織,并能為病人提供比其它機構更好的服務,他們就會更關注自身提供服務的質量[16]。

3.培訓

培訓對人員有較好的激勵效果,這已被不少實證研究所驗證[4,19]。培訓可以同時滿足個人和機構的目標,通過提高醫師技能為患者提供更有效的服務,也可通過增強醫師在勞動力市場的價值給醫師個人帶來滿足感和持久利益[24]。一個非洲國家為了留住醫療工作者,和當地研究生教育機構聯合,定期給醫生、護士、理療師進行培訓和學歷教育,在此機制下衛生服務人員不僅獲得了教育資助,還能同時兼顧工作[1]。非洲馬拉維的公立醫療機構技術人員可免費獲得研究生學位或學歷教育;馬拉維還有一項農村衛生服務人員培訓計劃,培訓村醫的臨床技術、社區衛生、管理和溝通技術,研究發現大部分參與培訓的醫生有較高的工作滿意度。有研究認為,培訓是一項有激勵效果的內部機制,能提高衛生服務人員的自信和自尊[25]。

4.職業發展

給衛生服務人員平等提升的機會也是提高衛生服務人員工作積極性的一個途徑[17]。烏干達政府為了留住更多的技術人員,在提供科研經費培養技術人員的同時,也提供更多職業資格認證和更多職位提升的機會[4]。

5.激發個人內在工作動力

心理學家發現,每個人都有既定的內在工作動機,如職業感和利他主義等個性特征,這個內在工作動機會影響他們的工作表現和對外在激勵機制的反應[26]。個人價值的實現、個人榮譽感和自豪感都是很重要的內在工作動力,通過激勵措施可發掘和提高這些內在工作動力。

促進個人價值實現的途徑包括同事認同、領導肯定、接受挑戰性工作、社會尊重、為別人提供幫助等[17]。泰國通過引進“年度最佳鄉村醫生”的公眾榮譽來提高鄉村醫生的工作滿意度;另外,泰國還成立鄉村醫生社團,開展多項管理培訓項目,舉辦鄉村醫生報紙和雜志,對績效優秀醫生予以公開表彰等,以此激發了村醫的熱情,使他們以身為鄉村醫生為榮[27]。印度尼西亞采取了一種廉價、可行且易于操作的方式提高女性社區衛生志愿者的工作滿意度和積極性:原本志愿者對她們的工作并不滿意,也沒有感覺到被尊重,導致離職率較高;后來電臺廣播了一個農村老者對志愿者的努力工作表示感激,以及一個母親講述志愿者如何救她的孩子,三個月后的跟蹤調查顯示,志愿者的工作滿意度和留下工作的意愿得到了提高[28]。

三、結論與建議

文獻研究發現,經濟激勵中的提高收入、福利多用于發展中國家,可能的解釋是在工資較低的情況下,提高收入的激勵作用特別顯著[29]。支付方式和非經濟激勵制度在發達國家和發展中國家都有廣泛應用。在我國政府逐步加大對基層衛生服務投入的背景下,要引導基層衛生服務技術人員實現公平提供公共衛生服務和基本醫療服務的政策目標,支付方式的合理設計非常重要。國外研究和實踐經驗發現,按績效支付和合同支付,可以通過設計與政策目標一致的績效指標,促進基本衛生服務的提供。在績效指標的設計上,過程指標比健康產出指標的激勵效果更好,同時要注意績效目標的明確性和可實現性。非經濟激勵機制的作用也不容忽視,在物質投入既定的前提下,為衛生技術人員創造良好的生活和工作環境、更多的培訓、平等的職業發展機會、激發人員的成就感和自豪感,能激勵衛生服務人員更大的工作熱情,從而促進衛生改革目標的實現。

參考文獻:

[1]WellerB.Guidelines:incentivesforhealthprofes-sionals[R].InternationalCouncilofNurses,InternationalHospitalFederation,InternationalPharmaceuticalFederation,WorldConfederationforPhysicalTherapy,WorldDentalFed-eration,WorldMedicalAssociation,2008.

[2]ConnorC,RajkotiaY,etc.Angolahealthsystemas-sessment[R].PartnersforHealthReformplusProjectAbtAs-sociatesInc.Bethesda,Maryland,USA.2005.

[3]MackintoshLS.AstudyidentifyingfactorsaffectingretentionofmidwivesinMalawi[D].LiverpoolSchoolofTrop-icalMedicine,Liverpool,UK.2003.

[4]DambisyaYM.Areviewofnon-financialincentivesforhealthworkerretentionineastandsouthernAfrica[R].E-quinetDiscussionPaperNumber44withESCA-HCMay2007.

[5]LangenbrunnerJ,LiuX.Howtopay?Understandingandusingincentives[R].Health,Nutrition,andPopulationFamilyoftheWorldBank\''''sHumanDevelopmentNetwork,2004.

[6]GosdenT,PedersenL,etc.Howshouldwepaydoctors?Asystematicreviewofsalarypaymentsandtheireffectondoctorbehavior[J].QJM,1999Jan,92(1):47-55.

[7]LennonMAetc.TheCapitationStudy2.Doescapi-tationencouragemoreprevention[J].BritishDentalJournal,1990Mar10,168(5):213-215.

[8]HullTetc.HealthsystemsinIndonesiaandVietnam[R].HealthandDevelopmentinSoutheastAsia,AustralianDevelopmentStudiesNetwork,1995.

[9]GreenfieldSetc.Variationsinresourceutilisationa-mongmedicalspecialitiesandsystemsofcare:resultsfromthemedicaloutcomestudy[J].JAMA,1992,267(12):1624-1630.

[10]EichlerR,AuxilaP,andPollackJ.Performance-basedreimbursementtoimproveimpact:EvidencefromHaiti[R].HealthSectorReformInitiativeFundedbyUSAID,2000.

[11]Donner-BanzhoffNetc.Familypractitioners\''''remu-nerationandpatternsofcare———doessocialclassmatter[J].SozPraventivmed,1998,43(2):73-79.

[12]ChernichovskyD,BayulkenC.Apayforperfor-mancesystemforcivilservicedoctors:TheIndonesianexperi-ment[J].SocialScienceandMedicine,1995,41(2):155-161.

[13]FrolichA,TalaveraJA,etc.Abehavioralmodelofclinicianresponsestoincentivestoimprovequality[J].HealthPolicy,2007,80:179-193.

[14]BhushanI,KellerS,etc.Achievingthetwinob-jectivesofefficiencyandequity:ContractinghealthservicesinCambodia[R].Manila:AsianDevelopmentBank,2002.

[15]BitranR,YipW.AreviewofhealthcareproviderpaymentreforminselectedcountriesinAsiaandLatinAmerica[R].PartnershipsforHealthReformWorkingPaper,1998.

[16]GrindleMS.Divergentcultures?Whenpublicorga-nizationperformwellindevelopingcountries[J].WorldDe-velopment,1997,25(4):481-495.

[17]FortAL,VolteroL.FactorsaffectingtheperformanceofmaternalhealthcareprovidersinArmenia[J].HumanRe-sourcesforHealth,2004,(2):8.

[18]FrancoLM,BennettS,etc.Determinantsandcon-sequencesofhealthworkermotivationinhospitalsinJordanandGeorgia[J].SocialScience&Medicine,2004,(58):343-355.

[19]MonzinhoS,DonaldS.Decentralizationandhumanresourcemanagementinthehealthsector:acasestudy(1996-1998)fromNampulaprovince,Mozambique[J].In-ternationalJournalofHealthPlanningandManagement,2001,(16):155-168.

[20]MajumdarB.Empowermentthroughself-directedlearning[J].TheCanadianNurse,1999,95:37-40.

[21]LoevinsohnBP,GuerreroET,etc.Improvingpri-maryhealthcarethroughsystematicsupervision:Acontrolledfieldtrial[J].HealthPolicyandPlanning,1995,10(2):144-153.

[22]VarjusSL,SuominenT,etc.Theautonomyandmeaningoftheworkinintensivecarenursing[C].TheFirstInternationalNursingConference.Developingnursingpracticebyeducationandresearch.23-25May2000.Finland,549-551.

[23]YeattsD,CreadyC.ConsequencesofempoweredCNAteamsinnursinghomesettings:Alongitudinalassessment[J].TheGerontologicalSocietyofAmerica,2007,47(3):323-339.

[24]LerbergheVetc.Whenstaffisunderpaid:dealingwiththeindividualcopingstrategiesofhealthpersonnel[J].

BulletinoftheWorldHealthOrganization,2002,(80)7:581-584.

[25]DormaelM,DugasS,etc.Appropriatetrainingandretentionofcommunitydoctorsinruralareas:acasestudyfromMali[J].HumanResourcesforHealth,2008,6:25-32.

[26]FeinsteinAR.The\''''chagrinfactor\''''andqualitativedecisionanalysis[J].ArchivesofInternalMedicine,1985,145(7):1257-1259.

[27]WibulpolprasertS,PengpaibonP.Integratedstrate-giestotackletheinequibrdistributionofdoctorsinThailand:fourdecadesofexperience[J].HumanResourcesforHealth,2003,1:12.

[28]ElderJ,ReisT,etc.Theuseofradiospotstoim-proveperformanceandmotivationofkader[J].Hygie,1992,11(4):21-24.

[29]NormandC,ThompsonC.ReviewoftheprimarycarerehabilitationprojectinAzerbaijan[R].ReportpreparedfortheUnitedNationsChildren\''''sFund2000.