機(jī)械通氣氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理法研究范文

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［摘要］目的探索使用氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理法是否能降低小兒氣管導(dǎo)管阻塞的發(fā)生。方法采用前瞻性、隨機(jī)對照、單盲設(shè)計(jì)將2016年1月至2017年1月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣48h以上324例患兒采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察1組（氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理術(shù)每天1次）和觀察2組（氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理術(shù)每天2次），每組108例。統(tǒng)計(jì)各組患兒氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。結(jié)果對照組患兒中發(fā)生氣管導(dǎo)管阻塞9例（8．33％），觀察組患兒中均無氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生，3組患兒氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理術(shù)可有效降低氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；呼吸，人工；插管法，氣管內(nèi)；氣道阻塞／預(yù)防和控制；隨機(jī)對照試驗(yàn)；氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎［1］。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房留滯時(shí)間延長，增加抗菌藥物的使用和重癥患者病死率，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后［2］。有研究表明，氣管插管破壞了宿主的自然防御屏障，使致病原微生物更易侵入下呼吸道，并易寄植于氣管導(dǎo)管周圍，形成細(xì)菌生物膜，導(dǎo)致VAP的發(fā)生［3］。生物膜是依附于某些載體表面的由細(xì)菌細(xì)胞及胞外多聚物和基質(zhì)網(wǎng)包被的高度組織化、系統(tǒng)化的微生物模型聚合物。美國國立研究所報(bào)道，細(xì)菌在生物膜狀態(tài)下對藥物的抵抗能力是細(xì)菌在游離狀態(tài)的10～1000倍［4］。本研究探討了應(yīng)用氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理法是否有利于避免氣管導(dǎo)管阻塞情況的發(fā)生，并分析了發(fā)生VAP患兒下呼吸道分泌物的病原菌學(xué)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1資料

1．1．1研究對象選取2016年1月至2017年1月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的接受機(jī)械通氣大于48h的患兒作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患兒家屬均簽署知情同意書，并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心完成注冊審核（注冊號：Chi－CTR－PNR－17011457）。1．1．2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）首次接受機(jī)械通氣；（2）機(jī)械通氣時(shí)間大于48h；（3）監(jiān)護(hù)人自愿參與本研究；（4）機(jī)械通氣期間管路規(guī)格相同，均為一次性無菌管路，濕化器為同型號的加熱濕化器，氣管導(dǎo)管均為美國柯惠（COVIDIEN）醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)。1．1．3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）缺氧不耐受，不宜行氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理法的患兒；（2）肺出血、肺水腫、顱內(nèi)高壓危象、腦疝的患兒；（3）其他不宜斷開氣管導(dǎo)管操作的患兒；（4）氣道狹窄、氣道先天畸形、氣道發(fā)育異常的患兒；（5）神經(jīng)肌肉阻滯疾病。

1．2方法

1．2．1樣本量本研究隨機(jī)將患兒分為3組，假定犯一類錯(cuò)誤的概率α為0．05，檢驗(yàn)效能Power（1－β）為0．85，根據(jù)我國VAP發(fā)生率的總體情況，設(shè)定觀察組VAP的發(fā)生率（PA）為20％，對照組VAP的發(fā)生率（PB）為32％，組間樣本比例1∶1∶1，總計(jì)進(jìn)行3次組間兩兩比較（τ＝3），參照以下公式［5］得出需要樣本量為308例，考慮失訪，實(shí)際納入樣本總量為324例。

1．2．2分組采用前瞻性、隨機(jī)、對照、單盲設(shè)計(jì)。盲法：該操作由每天上治療班的護(hù)士完成，所有護(hù)士和患兒均未被告知該操作的目的和意義。隨機(jī)方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法中的2位數(shù)字除以3得到的余數(shù)結(jié)果進(jìn)行分組，若余數(shù)為0則列為對照組，若余數(shù)為1則列為觀察1組，若余數(shù)為2則列為觀察2組，起始數(shù)字為第11行第1列，分組工作由每天上辦公班的護(hù)士根據(jù)患者入住科室的順序分配，并根據(jù)分組結(jié)果開具相應(yīng)的醫(yī)囑。對照組、觀察1組、觀察2組各108例。

1．2．3預(yù)防VAP的干預(yù)措施1．2．3．1對照組常規(guī)給予VAP預(yù)防措施，包括每天給予口腔護(hù)理4次，床頭抬高30°～45°，呼吸管路冷凝水處于最低位，并及時(shí)傾倒冷凝水，鼻飼配方奶采用重力鼻飼法，呼吸機(jī)管路更換頻率為每周1次，若污染則及時(shí)更換，雙下肢給予被動訓(xùn)練，每天3次，預(yù)防深靜脈血栓形成。1．2．3．2觀察1組在常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上，每天上午給予活性銀離子抗菌液噴涂無菌導(dǎo)尿管進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)壁刷洗1次。1．2．3．3觀察2組在常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上，每天給予活性銀離子抗菌液噴涂無菌導(dǎo)尿管進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)壁刷洗2次，上、下午各執(zhí)行1次。1．2．3．4病原菌檢測對3組發(fā)生VAP患兒下呼吸道分泌物進(jìn)行病原菌檢測。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用方差分析，組間差異進(jìn)行SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Fisher確切檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．13組患兒基線資料比較

3組患兒年齡、性別、危重癥評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

2．23組患兒疾病情況統(tǒng)計(jì)

3組患兒疾病均以先天性心臟病、肺炎及呼吸衰竭為主。見表2。

2．33組患兒氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率比較

觀察1、2組患兒氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率（均為0）與對照組［8．33％（9／108）］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2．43組發(fā)生VAP患兒下呼吸道分泌物病原菌的檢出情況比較3組患兒總計(jì)發(fā)生VAP71例。機(jī)械通氣時(shí)間大于或等于14d時(shí)3組發(fā)生VAP患兒下呼吸道分泌物病原菌檢出數(shù)量及種類均多于機(jī)械通氣時(shí)間小于4d和4～7d時(shí)的檢出數(shù)量和種類。見表3。

3討論

隨著研究的深入，細(xì)菌生物膜越來越受到科研者的關(guān)注。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其也是造成許多疾病遷延難愈的重要原因之一，伴隨著植入性醫(yī)療器械的大量使用，由細(xì)菌生物膜感染導(dǎo)致的疾病逐漸顯現(xiàn)出來。但由于其結(jié)構(gòu)的特殊性，能產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥性，目前尚未發(fā)現(xiàn)能對抗生物膜的強(qiáng)效物質(zhì)。胞外多聚物（EPS）的存在是生物膜難以清除的重要原因。EPS是細(xì)菌分泌的大分子多聚物，其包裹在細(xì)菌菌體外，構(gòu)成了細(xì)菌生物膜的三維結(jié)構(gòu)，是細(xì)菌生物膜形成的重要標(biāo)志。生物膜的形成是一個(gè)動態(tài)的過程，在EPS形成之前，是細(xì)菌在載體表面的可逆黏附階段［6］。氣管導(dǎo)管生物膜是一個(gè)由病原體自身產(chǎn)生的聚合物基體和呼吸道分泌物封閉的復(fù)雜結(jié)構(gòu)［7］。由于氣管導(dǎo)管生物膜首先起始于黏附氣管導(dǎo)管壁，可應(yīng)用抗細(xì)菌黏附生物醫(yī)學(xué)材料或采用特殊內(nèi)涂層減輕細(xì)菌的黏附性，因此，在此階段給予及時(shí)地干預(yù)，可阻止生物膜的形成。但隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，即使給予最優(yōu)的濕化和標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道吸引，通過胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)，氣管導(dǎo)管內(nèi)腔仍有不同程度的生物膜形成，并增加氣流阻力［8］。國外有學(xué)者應(yīng)用一種稱為MucusShaver的裝置用于清除氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物或生物膜，總計(jì)納入24例，對照組在拔管后通過掃描電鏡發(fā)現(xiàn)有10例生物膜的生成，而觀察組僅1例［9］。可惜此裝置尚未大量生產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，對照組患兒給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，在停止機(jī)械通氣、拔出氣管導(dǎo)管后仍有較多的痰痂黏附于氣管導(dǎo)管周圍，而觀察組患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)壁就干凈、平滑得多。同樣，PINCIROLI等［10］研究也發(fā)現(xiàn)，在日常的醫(yī)療工作中，很多是盲目地給予常規(guī)氣道吸引，并未在意氣管導(dǎo)管內(nèi)壁生物膜的形成及導(dǎo)管內(nèi)壁有無阻塞或變窄情況。由于分泌物的原因?qū)е碌臍夤軐?dǎo)管腔的變窄或阻塞問題往往被忽略，黏液黏附于氣管導(dǎo)管會使通氣流速下降，增加氣道阻力，致使患者呼吸做功增加。相對于成人，兒科氣管導(dǎo)管管腔更細(xì)，內(nèi)徑較小，只有2．5mm，如果不及時(shí)清理呼吸道分泌物或濕化效果不佳，導(dǎo)管尖端極易形成痰痂或生物膜，引起氣管導(dǎo)管阻塞的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對照組患兒中發(fā)生氣管導(dǎo)管阻塞9例，多數(shù)為內(nèi)徑較小的患兒，在這種情況下，如強(qiáng)行給予藥物支氣管灌洗，很容易致使生物膜下移到下呼吸道，引起下呼吸道感染，若拔出導(dǎo)管，重新插管，也會給患兒帶來二次傷害。本研究結(jié)果顯示，觀察組均無氣管導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，減少了生物膜移行的風(fēng)險(xiǎn)及再插管的傷害。本研究通過對3組總計(jì)發(fā)生的71例VAP患兒的病原學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，共檢測到100株病原菌，其中93株為革蘭陰性菌。機(jī)械通氣時(shí)間大于或等于14d時(shí)VAP的混合菌株數(shù)量明顯多于機(jī)械通氣時(shí)間小于4d和4～7d時(shí)VAP的菌株數(shù)量。綜上所述，給予氣管導(dǎo)管內(nèi)壁清理法可避免氣管導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，并可阻止下呼吸道混合菌株的產(chǎn)生，操作安全、方便，可安全地用于臨床。

作者：郭松領(lǐng) 翁永林 劉鵬 左澤蘭 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科