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胃脘痛是臨床常見病，多發(fā)病，指上腹近心窩處疼痛，出自《素問·五常政大論》，又稱胃痛、脘痛、心下痛、心痛等，是指以胃脘部為主的疼痛。是多種原因?qū)е挛笟廑杖煌?，不通則痛的病證。

常見的胃痛多見于急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥等。

1胃脘痛的診斷

胃脘痛的部位在心下胃脘，尚可分為上脘、中脘、下脘，其位置明確，為劍突下至臍上的中腹部位，起病或急或緩，常有反復(fù)發(fā)作的病史，其疼痛性質(zhì)常因病因病機不同而異，脹痛、刺痛、隱痛最常見，其痛受飲食影響直接而明顯，除疼痛之外，并常伴有惡心嘔吐、吞酸腹脹、大便不調(diào)等癥，胃脘痛甚者雖可掣及肩背部，但一般不向左手臂擴散。而心痛則多兼有胸悶，心悸短氣，痛甚常向左前臂放射。發(fā)病常號隋志不暢、飲食不當(dāng)、勞累緊張、季節(jié)變化等因素有關(guān)。一般根據(jù)病史、體格檢查，結(jié)合上消化道X線檢查、纖維胃鏡及病理組織學(xué)檢查見有胃、十二指腸黏膜炎癥、潰瘍等病變，即可明確診斷。

2證侯

在臨床上，胃痛當(dāng)先辨寒熱、虛實，而后尤要分氣、血、痰、火、濕、食的兼夾。胃痛隱隱，纏綿不已，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，勞累或受冷飲寒后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱屬虛；食后痛甚，拒按、劇痛，初病者屬實。用補法治療無效多實，用攻法治療無效多虛。寒痛者，局部多寒冷畏寒，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，多喜熱飲，大便溏薄，嘔吐清水，舌苔薄白，脈弦緊。熱痛者，胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，嘈雜吐酸，口干口苦，大便于結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。若濕熱中阻，則兼見頭重如裹，身重肢倦，納呆惡心，小溲色黃，大便不爽，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。氣滯者則以脹為主，散漫無形，時作時止，攻竄脅背，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或加劇，舌苔薄白，脈弦。血瘀者則以痛為主，劇痛固定，持續(xù)不已，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛劇，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血、黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。痰飲必吞酸、吐涎、脘痞、腸鳴，局部有振水聲。食積常噯腐，脘痛腹脹，便下不爽，苔膩而脈滑。臨證宜詳盡周全、系統(tǒng)全面地進行分析。

3治療

胃腑主納谷，喜潤惡燥，以通降下行為順，胃痛論治，衡以“通”為關(guān)鍵，治療以通為主，所謂通則不痛，不通則痛者。然“通字須究氣、血、陰、陽”，常以理氣和胃止痛為基本原則，但必須結(jié)合審證求因，審因論治，辨證地運用理氣和胃之通法。這里的通法不是狹義的通下之法，而應(yīng)當(dāng)廣義地去理解和運用。理氣、散寒、消食、清熱、除濕、化瘀、溫陽、養(yǎng)陰等均可起到“通”的作用。

3.1氣滯證

胃脘脹痛，脹甚于痛，或先脹后痛，引及兩脅、胸背、腹部，痛無定形，時作時止，攻竄移動，每因情緒變化誘發(fā)或加劇。胸悶、嘆息、噯氣，或有吞酸、嘈雜、心煩易怒，口干口苦。舌苔白或薄黃，脈弦。病因七情失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃而胃痛引及胸脅，胃氣不和故噯氣、吞酸、嘈雜。治以疏肝理氣，和胃止痛。本證為木克土，肝氣失疏，橫逆犯胃，病性為實。證為氣滯，而氣滯因于肝郁，理氣、疏肝相輔相成；就癥狀與病機的關(guān)系而言，肝氣犯胃之病機為本，疼痛癥狀為標(biāo)，標(biāo)本俱急，故應(yīng)在疏肝理氣治其本的基礎(chǔ)上，輔以止痛治其標(biāo)。

方劑選擇可選柴胡疏肝散、金鈴子散、越鞠丸等加減治療。柴胡疏肝散金鈴子散功在疏肝泄熱，行氣止痛。適合于肝氣郁滯、氣郁化火證；越鞠丸重在行氣解郁，適合于氣、血、痰、火、濕、食等郁結(jié)證。臨床應(yīng)根據(jù)六郁的偏盛加減運用。常用藥物柴胡、白芍、枳殼、陳皮、青皮、香附、木香、佛手、香櫞、川芎、丹參、甘草等。引及臍腹作痛者，加烏藥、木香；引及兩脅者，加郁金、降香；引及胸背者，加瓜蔞、薤白。有痰滯、食積者，加半夏、神曲化痰消食；兼火郁口苦吞酸、嘈雜不舒，舌紅者，加姜汁炒山梔、黃連清熱瀉火；兼寒濕嘔吐清稀者，加吳萸、干姜、姜半夏溫中；疼痛較劇者，加延胡索、川棟子理氣止痛。

3.2瘀滯證

疼痛日久不愈，呈持續(xù)性或無規(guī)律可循，胃痛如刺如割，痛有定處而拒按，或引及胸背，食后痛甚，谷食俱減，便秘結(jié)，或有黑糞，或有嘔血。舌質(zhì)紫黯，有瘀點(斑)，脈弦、澀而細(xì)。因久痛入絡(luò)，血瘀阻滯，絡(luò)脈不通則痛。治法活血化瘀，通絡(luò)和胃。本證為瘀血內(nèi)阻，胃之氣機不暢，不通則痛。治以活血化瘀之法以“瀉其有余”；血瘀常因氣滯而成，血瘀又可致氣機不暢，故活血化瘀常與理氣法同用，氣滯瘀血得除，則胃氣自和。

方劑選擇參飲合失笑散加味、活絡(luò)效靈丹。

失笑散功?；钛铕?，散結(jié)止痛，吐血黑便不止者加三七粉，白及，大黃炭；心煩口干者，去五靈脂、檀香、砂仁、加銀花、丹皮；因出血而致虛證者可用調(diào)營斂肝飲化裁：當(dāng)歸，川芎，阿膠，枸杞，五味子，茯神，棗仁，大棗。活絡(luò)效靈丹有活血化瘀作用，又不苦燥傷陰。乳香、沒藥、五靈脂、延胡索為活血定痛有效藥物，降香、川棟子有理氣作用，所謂氣行則血行。疼痛重者，加三七粉(吞服)，或用炙刺猬皮、九香蟲(董建華經(jīng)驗方)；便血黑糞者，加制大黃化瘀止血，并用伏龍肝煎湯代水。方中尚可選擇加入香附、郁金、川芎、當(dāng)歸、白芍等，以加強理氣和血、通絡(luò)解郁藥力。大便秘結(jié)者，加桃仁、柏子仁、杏仁潤腸通便。

3.3虛寒證

胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，泛吐消水，納差，神疲乏力，甚則手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。治法溫運脾陽，健胃和中。本證為脾胃虛寒，中陽不振，胃氣失和，病性屬虛，“虛則補之”，“虛者補其不足”，故予溫運脾陽之法補虛扶正，脾得健運，胃氣自和。

方劑選擇理中湯或黃芪建中湯加減治療

泛吐清水較多者加降逆止嘔的陳皮、半夏、茯苓等；若酸水較多者，宜去飴糖，加清熱疏肝，和胃降逆的左金丸合烏貝散；若胃寒痛甚者，加溫中散寒、行氣止痛的良附丸；陽虛氣滯疼痛不緩者，加行氣止痛的佛手、木香、枳殼等；寒凝夾瘀，證見痛有定處，舌質(zhì)紫黯，脈澀者，加祛瘀止痛的莪術(shù)、丹參、紅花等；若胃中虛寒而兼食谷欲吐，甚至頻繁嘔逆者，加溫胃降逆止嘔的吳茱萸、生姜、大棗、半夏等。

脾胃陽虛，脘腹脹痛，嘔吐清涎者，可用大半夏湯加減，藥如人參、半夏、茯苓、干姜、益智仁、姜汁，即通補胃陽常用方。若大便秘結(jié)，脘腹痞痛，四肢不溫者，可用當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯，藥如當(dāng)歸、桂枝、白芍、吳萸、細(xì)辛、通草、甘草、姜、棗。本癥穩(wěn)定后，必須用六君子湯加當(dāng)歸、白芍等，健脾和胃、益氣養(yǎng)血之劑緩調(diào)鞏固，以免復(fù)發(fā)。

3.4陰虛證

中上腹隱隱灼痛，連及兩脅，口干咽燥，煩渴，手足心熱，形體消瘦，舌紅少津，苔剝，脈細(xì)數(shù)。滋陰養(yǎng)胃，理氣和胃。本證為胃陰不足，胃失濡潤，不榮而痛。病性屬虛，“虛者補其不足”，予滋養(yǎng)胃之陰液法扶其正氣，并理氣和胃緩急止痛，標(biāo)本同治。

方劑選擇益胃湯，一貫煎

益胃湯以養(yǎng)陰益胃見長，適用于陰虛為主的胃痛；一貫煎功善滋養(yǎng)陰液，疏肝理氣，適合于肝氣犯胃，郁熱傷陰，陰虛而兼氣滯者，證見胃脘脹痛，連及胸脅，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)弱。

疼痛加丹參、川棟子，理氣活血止痛；嘈雜、吞酸、嘔吐，胃陰虛而肝氣旺者，加烏梅、木瓜、吳萸、黃連酸甘化陰，辛苦通陽。大便秘結(jié)者，加柏子仁、瓜蔞仁、火麻仁、黑芝麻潤腸通便。兼氣滯者，加綠萼梅、玫瑰花、佛手片、厚樸花、枇杷葉等疏理氣機而不香燥者。若日久兼肝腎陰虛者，加滋補肝腎的山萸肉、熟地黃、女貞子、枸杞子。

參考文獻

[1]段富津.方劑學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.