補腎中藥治療不孕癥中年節(jié)律的影響范文

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摘要：不孕癥的發(fā)生遵循一定的規(guī)律，本文從天人相應(yīng)理論出發(fā)，基于實驗與理論研究探討年節(jié)律對生殖能力的影響及在特定季節(jié)靈活運用補腎中藥治療不孕人群的意義，探索不孕的發(fā)病季節(jié)規(guī)律，擇因時制宜的防治原則，從中西醫(yī)不同視野為年節(jié)律對補腎中藥治療不孕的研究開拓了新的研究思路。

關(guān)鍵詞：年節(jié)律；不孕癥；綜述

引言

不孕癥是指育齡期女子正常性生活1年及以上未避孕未孕者，在育齡期女性中發(fā)病率為10%～15%[1]，近年來不孕癥的發(fā)病率明顯升高，專家預(yù)測不孕將成為繼腫瘤和心腦血管疾病后第三大世界性疾病。目前不孕癥已受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視，而關(guān)于季節(jié)變化對其研究甚少。年節(jié)律是人體對季節(jié)更替的節(jié)律性反應(yīng)。《內(nèi)經(jīng)》構(gòu)建了“天人相應(yīng)”理論的基本框架，探討萬物運動規(guī)律與人體生命活動的重要關(guān)系，與現(xiàn)代生物-心理-社會-自然醫(yī)學(xué)模式不謀而合[2]；中醫(yī)對時間醫(yī)學(xué)的認(rèn)識是宏觀抽象的，西醫(yī)則是微觀具體的，二者在時間醫(yī)學(xué)交匯更有利于中西醫(yī)融合。晝夜節(jié)律的分子機制被當(dāng)代生物學(xué)實驗研究證實并獲得諾貝爾獎，佐證了中醫(yī)古籍中所記載和描述的“天人合一”觀，即人與自然可相互協(xié)調(diào)并具有和諧的節(jié)律性，這說明中醫(yī)學(xué)理論是古人對宇宙與人體長期觀察后得出的科學(xué)性認(rèn)識，是能夠被現(xiàn)代科學(xué)驗證的。

1基于“歷法”探討年節(jié)律的劃分

關(guān)于年節(jié)律劃分的論述長期以來莫衷一是，古時的節(jié)氣劃分概念同現(xiàn)代完全不同，時間劃分也千差萬別，不同歷史背景下，研究者試圖按照當(dāng)時的理解將歷法搭配協(xié)調(diào)但卻適得其反，于是產(chǎn)生不同的論述使后人疑惑，故研讀經(jīng)典時，要結(jié)合當(dāng)時歷史狀態(tài)分析，隨著氣候變化，陰陽此消彼長，五臟正常協(xié)調(diào)關(guān)系受擾則出現(xiàn)季節(jié)性發(fā)病的現(xiàn)象。故《內(nèi)經(jīng)》中提出一年幾種不同年節(jié)律時間段劃分方案：

1.1四季歷

其一指一歲四季，春、夏、秋、冬每季分主三月，如《素問•四氣調(diào)神大論》“心者……為陽中之陽，通于夏氣；肺者……為陽中之太陰，通于秋氣……”，不涉及脾、土與時令的關(guān)系；其二是在四季劃分的基礎(chǔ)上，將脾土分別置于每季之末，《素問•太陰陽明論篇》“脾不主時何也……各十八日寄治，不得獨主于時也”即四立前十八日即為脾土之氣寄旺之時，如此脾土與其他四行、四臟同，各主七十二日。

1.2五季歷

其一指一歲五季，每季七十二日，一歲三百六十日。《素問•臟氣法時論》曰“脾主長夏，足太陰陽明主之，其日戊己”此處“長夏”為“夏”之后一個單獨的季節(jié)；二即一年五個運季，大寒為初運，其次序為“春木角、夏火徵、長夏土宮、秋金商、冬水羽”；三者有注家認(rèn)為長夏即季夏，為農(nóng)歷六月，王冰注“長夏，謂六月也。夏威土母，土長于中，以長而治，故云長夏”。

1.3六季歷

指天氣的變化應(yīng)以六六三十六日為一個時節(jié)去測度，“節(jié)”指一個時節(jié)，《素問•六節(jié)藏象論》“天以六六為節(jié)……日六竟而周甲，甲六復(fù)而終歲，三百六十日法也”，“日六竟而周甲”方指三百六十日的一歲，一個甲子為六十，六甲即為三百六十日。

2中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時間節(jié)律機制的相互聯(lián)系

2.1中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)對不孕發(fā)病季節(jié)的認(rèn)識

自然環(huán)境變化影響人體機能活動是造成不孕癥發(fā)病季節(jié)及流行分布不同的因素。“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”《內(nèi)經(jīng)》指出人必須順應(yīng)自然，按季節(jié)變化采取適宜的方法調(diào)節(jié)人體之氣方能保持健康；“春謂微弦曰平……冬謂微石曰平”提示經(jīng)脈功能變化即氣血運行變化與季節(jié)息息相關(guān)；“余聞人之合于天道也，內(nèi)有五臟，以應(yīng)五音……；外有六腑，而合十二月……十二經(jīng)脈者，此五臟六腑之所以應(yīng)天道”反映五臟六腑一年各有治時，五臟六腑氣之強弱隨季節(jié)而變化；“逆春氣則少陽不生，肝氣內(nèi)變……逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉”指出不同季節(jié)發(fā)病性質(zhì)及疾病易感部位各不相同，當(dāng)四時陰陽此消彼長超過人體自身調(diào)節(jié)力，或五臟六腑分別在其所主之時易感受邪氣，臟腑精氣衰弱導(dǎo)致適應(yīng)能力減退，均可影響其正常生理功能，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，從而發(fā)病的規(guī)律性、同種疾病階段性不同，其病理節(jié)律也不同，并出現(xiàn)季節(jié)性發(fā)病的現(xiàn)象，故臨證必“辨時求本”。

2.2現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)對不孕發(fā)病節(jié)律的研究

近年來，人類年節(jié)律與生殖的研究主要體現(xiàn)在排卵率、自然妊娠率及分娩率、子宮內(nèi)膜容受性、輔助生殖技術(shù)、精子質(zhì)量及活性的季節(jié)性等方面[3]。研究認(rèn)為由于在機體內(nèi)存在光-MEL生物信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)和機制，機體的生命活動才得以形成與天體運動相應(yīng)的節(jié)律[4]。在長期的生物進化過程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)找到了掌握機體節(jié)律的核心結(jié)構(gòu)來認(rèn)識時間節(jié)律，在下丘腦視交叉上核(SCN)上有一個核心生物鐘，其不僅存在于大腦，還存在于身體各部位的靶器官中，不同靶器官表現(xiàn)出不同的生物節(jié)律，這些節(jié)律受SCN的調(diào)節(jié)，與松果腺分泌的褪黑素(Melatonin,MEL)有關(guān)。不同季節(jié)光照變化的信息由SCN感知并傳給松果腺以調(diào)節(jié)MEL的產(chǎn)生，MEL分別作用于下丘腦、垂體、睪丸等組織器官，下丘腦是MEL發(fā)揮抗性腺作用的主要靶器官，MEL在下丘腦中與褪黑素受體結(jié)合抑制GnRH的釋放，GnRH通過性腺軸的逐級作用，影響下游器官上LH、FSH、T的分泌，最終引起性腺軸功能的季節(jié)性變化[5-6]。馬淑然等[7]發(fā)現(xiàn)血清、松果腺、下丘腦、睪丸等的MEL含量和睪丸軸上第三信使c-fos和c-junmRNA的表達具有冬強夏弱的趨勢，說明MEL可能通過c-fos和c-jun信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)控生殖季節(jié)性變化；Woo等[8]推測卵巢MEL結(jié)合位點的存在使MEL能調(diào)節(jié)卵巢功能，MEL能通過顆粒黃體細胞中MR調(diào)節(jié)孕激素的生成、LH受體、GnRH和GnRH受體的基因表達，說明MEL在調(diào)節(jié)卵巢功能中起重要作用；Dair等[9]發(fā)現(xiàn)MEL可能會對雌性大鼠子宮內(nèi)膜的形態(tài)產(chǎn)生積極影響，提高胚胎著床率。目前國內(nèi)外有關(guān)季節(jié)變化與人類輔助生殖治療結(jié)局的關(guān)系研究不多，研究提示[10]長日照期IVF/ICSI較短日照期可以獲得更好的結(jié)局，建議IVF/ICSI多次失敗的患者可考慮在長日照期再次采取輔助生殖治療。但單純從光照時間長短對性腺活動力有利的角度而言，當(dāng)首選夏季，有研究表明氣溫>25℃可能抑制受孕，>30℃可能抑制排卵、泌乳，使精子攝入減少，提示夏季卻為受孕的低谷期。蔡小蓀教授治愈不孕病人年節(jié)律的規(guī)律提示受孕率最高的季節(jié)為春季，冬去春來“陽氣漸長，陰氣漸消”，松果體從長時間抑制狀態(tài)逐漸釋放，生殖功能方能得以施展[11]。盧全生等[12-14]觀察了冬夏季雄性大鼠血清T、LH、LHR及FSH的變化規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清T與LH水平表現(xiàn)為冬低夏高且存在顯著差異，說明生殖功能在冬季減弱，而摘除松果腺后的雄性大鼠，其血清FSH、LH、T水平明顯增高，LHR活性減弱明顯，說明松果體作為神經(jīng)內(nèi)分泌的高位調(diào)節(jié)器，不僅能對光照作出反應(yīng)，還對下屬器官有調(diào)控作用；張欣宗等[15-16]對22～32周歲人類精子庫合格供精者精液參數(shù)分析后發(fā)現(xiàn)冬春季正常精子形態(tài)率高，春季精液冷凍復(fù)蘇率高、前向運動精液量多、精液量多，是臨床上受孕的較佳時期；羅衛(wèi)芳[17-18]等通過臨床實驗研究了健康成年男性尿睪酮(T)和尿黃體生成素(LH)的四季變化，結(jié)果提示冬季男性性腺功能降低；隨后通過實驗研究雄性金黃地鼠的血清T含量表現(xiàn)為冬季含量最低，前列腺、精囊及睪丸的重量及臟體比變化趨勢相似，均提示冬季生殖功能減弱。

3補腎中藥擇時治療不孕癥

關(guān)于“五臟應(yīng)時”近年來有許多學(xué)者做了相關(guān)研究，研究表明，冬季腎外泄生殖之精減少，實驗動物的生殖機能在冬季處于低潮[7]，冬季是不孕癥的好發(fā)季節(jié)。治療用藥上，補腎貫穿疾病治療的始終，導(dǎo)師徐曉娟教授常以五子衍宗丸合四物湯加減為基礎(chǔ)，在辨證確定治療原則時，根據(jù)不同的發(fā)病時間來考慮治療方案，實驗研究發(fā)現(xiàn)補腎中藥能改善神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能，可增強性激素反應(yīng)性，對生殖內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)有良性調(diào)節(jié)作用[19]。《女科醫(yī)學(xué)實驗錄》言：“宜用理氣解郁,益腎柔肝之藥,得能春氣升發(fā),氣調(diào)血和，治之而受孕”，春季補腎兼疏肝理氣，春季過用補腎中藥可導(dǎo)致肝臟過補，補而不行則會瘀滯成疾，故春季在補腎的基礎(chǔ)上辨證疏肝理氣；夏季補腎兼清熱利濕，夏季熱盛陽亢，夏季熱盛陽亢，易耗氣傷津動血，不可過于用溫燥，否則致火旺精傷，真陰倍竭，濕熱易蘊結(jié)下焦，可予四妙散清熱利濕；秋季補腎兼滋陰潤燥，秋季燥邪為甚，易傷及肺胃，若燥傷日久，可深入下焦，損傷肝腎之陰，陰虛火易動,火熾則精血易受其灼從而導(dǎo)致不孕；秋季更應(yīng)顧護陰血，忌用苦寒之品以免化燥傷陰，可予熟地、玄參、二至、地骨皮等；冬多嚴(yán)寒宜溫腎兼壯陽散寒，可予溫腎壯陽之物，促進來年春日的陽長，服淫羊藿等補腎壯陽之品，紫河車粉、鹿角膠等血肉有情之品補腎精、益氣血、固沖任；實驗研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿具有性激素樣作用[20]，紫河車、仙茅等可興奮性腺，促進女性生殖器官發(fā)育。在方劑和藥物的選擇方面當(dāng)審查時節(jié)，按四時陰陽不同對方劑加減，使之最大限度發(fā)揮治療作用以提高治療的效果。在臨床診療過程中導(dǎo)師常囑患者冬季服用中藥調(diào)治期間嚴(yán)格避孕，擇春季同房以提高妊娠率[21]。此外國內(nèi)研究資料均發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠的高峰發(fā)生在冬春季節(jié)，所以在臨床實踐中盡量在夏秋季受孕，以減少輸卵管妊娠的發(fā)生[22]。

4展望與討論

川派中醫(yī)婦科醫(yī)師多用補腎中藥治療不孕癥，但不孕病機復(fù)雜、病程長，動輒數(shù)月甚輒逾年受孕，故基于補腎等中醫(yī)內(nèi)外治法考慮年節(jié)律辨證用藥必不可缺。生物節(jié)律在中醫(yī)領(lǐng)域或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中呈現(xiàn)出共同點——時間節(jié)律性，中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)重視人體的整體節(jié)律，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則重視生物體的單器官節(jié)律，作為光敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌高位調(diào)節(jié)器的松果腺可以視為研究人體與自然時間節(jié)律對話的切入點，引入中醫(yī)“天人相應(yīng)”方面的研究，通過生物節(jié)律正負(fù)反饋調(diào)節(jié)通路探討陰陽消長。本文從“天人相應(yīng)”的角度出發(fā)，結(jié)合四季陰陽變化特點辨證，探討年節(jié)律對生殖力的影響，運用與四時相應(yīng)以補腎為主的不同藥性的中藥治療不孕，提高患者臨床妊娠率，體現(xiàn)了不孕診治的整體性、系統(tǒng)性，拓寬了不孕癥的診治思路，可臨床指導(dǎo)患者擇期受孕，為中醫(yī)婦科臨床尤其是季節(jié)相關(guān)性不孕的防治提供理論依據(jù)，為下一步月節(jié)律和日節(jié)律對生殖力影響的研究以及更大樣本的多中心研究奠定理論基礎(chǔ)。

作者：張淼 王依瀾 陳美佳 田雪梅 熊倩 姚知林 徐曉娟 單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)