嵌壓植骨在強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中應(yīng)用范文
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【摘要】［目的］探討自體骨嵌壓植骨在非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)病變中應(yīng)用的臨床效果。［方法］1996年3月～2003年3月，采用自體骨嵌壓植骨非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并股骨側(cè)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖關(guān)節(jié)病變17例（24髖）。手術(shù)時(shí)平均年齡35.1歲（20～52歲）；采用Harris評(píng)分方法及X線片觀察進(jìn)行臨床療效評(píng)定。［結(jié)果］17例患者24髖獲得了完整隨訪，隨訪時(shí)間3～10年，平均7.25年。Harris評(píng)分從術(shù)前平均34分提高到術(shù)后平均84.4分，術(shù)后優(yōu)良率87.5%。X線片見股骨假體與股骨近段緊密壓配；無假體感染及脫位。1髖出現(xiàn)5mm的假體下沉，發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，經(jīng)過5年以上隨訪觀察，假體未進(jìn)一步下沉，并與骨質(zhì)接觸良好，目前無松動(dòng)表現(xiàn)。［結(jié)論］骨質(zhì)量對(duì)非骨水泥假體置換的療效影響較大，采用自體骨嵌壓植骨技術(shù)進(jìn)行骨質(zhì)重建，為強(qiáng)直性脊柱炎合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了一種很好的解決方法，臨床效果滿意。
【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖置換；強(qiáng)直性脊柱炎；嵌壓植骨
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty,THA）是治療強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）髖關(guān)節(jié)功能障礙的有效措施。由于AS患者多為青年男性，也為今后再次置換留有余地，大多選用非骨水泥固定型假體。部分患者因骨的代謝嚴(yán)重異常，加之長期缺乏足夠的體力活動(dòng)，骨質(zhì)疏松是常見并發(fā)癥，股骨髓腔常呈“煙囪”樣或“直立”樣，嚴(yán)重影響非骨水泥固定型假體的穩(wěn)定性，而不得不采用骨水泥固定型假體。1996年3月～2003年3月，作者采用自體骨嵌壓植骨非骨水泥型THA治療AS合并股骨側(cè)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖關(guān)節(jié)病變17例（24髖）。經(jīng)過平均87個(gè)月的回顧性研究，效果滿意。
1資料和方法
1.1一般資料
本組17例（24髖），男16例，女1例，術(shù)前均采用1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎；手術(shù)時(shí)平均年齡35.1歲（20～52歲）；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均受限，其中6個(gè)髖關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直畸形，活動(dòng)度為0°。術(shù)前患髖總活動(dòng)度0°～140°，平均48.3°；合并膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙4例，脊柱后凸畸形6例；生活不能自理、臥床者3例，生活部分自理、需扶雙拐者6例，在支具幫助下可做家務(wù)或輕體力勞動(dòng)8例；術(shù)前Harris評(píng)分15～64分，平均34分。
1.2術(shù)前評(píng)估
術(shù)前正確評(píng)估患者的全身情況，了解患者有無糖尿病、慢性感染病灶、甾體類或非甾體類藥物的使用史；檢查髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況，了解患髖有無畸形、肌肉張力和肌力。拍攝脊柱、骨盆、股骨上段及雙膝關(guān)節(jié)X線片。本組患者股骨上段均有不同程度的骨質(zhì)疏松，按照Singh指數(shù)分度標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ度9髖，Ⅱ度15髖；根據(jù)髓腔張開指數(shù)（CFI），（CFI是指小粗隆中心上20mm與下70mm處髓腔寬度的比率），如果CFI值>4.7，股骨近端髓腔就被描述成“倒置香檳型”；如果CFI值在3.0～4.7之間，股骨近端髓腔就被描述成“正常型”:如果CFI值<3.0，股骨近端髓腔就被描述成“煙囪型”,本組股骨上段髓腔均呈煙囪型。
1.3手術(shù)方法
手術(shù)采用靜脈吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)開始前靜脈滴注抗生素。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路。非骨水泥固定型多孔表面或羥基磷灰石涂層外套全髖假體植入。骨性強(qiáng)直患者采取先截骨后髖臼成形的方法，先于股骨頸基底部截骨，保留股骨距1.0～1.5cm截?cái)喙晒穷i。屈曲畸形嚴(yán)重的病人，術(shù)中松解髖周圍軟組織，包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌等。外展障礙可切斷內(nèi)收肌。用髖臼銼直接在真臼的原位造臼。股骨側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，采用自體骨嵌壓植骨，方法為髓腔銼擴(kuò)腔后，參考擴(kuò)腔和術(shù)前X線片測量值，選用合適規(guī)格的股骨側(cè)假體。用髖臼銼打磨自體股骨頭成碎屑，植入髓腔內(nèi)，取自體髂骨制成顆粒狀或火柴梗狀填塞于近段髓腔，使用比預(yù)計(jì)假體直徑小兩號(hào)的髓腔銼將自體骨壓緊，并壓縮轉(zhuǎn)子間及股骨近段松質(zhì)骨，用同法再次植骨，使用比預(yù)計(jì)假體直徑小一號(hào)的髓腔銼將自體骨進(jìn)一步壓緊，然后置入股骨側(cè)假體，并在假體轉(zhuǎn)子翼處添加自體骨顆粒，將其打?qū)崱０惭b假體遵循壓力匹配原則。術(shù)后48～72h拔出引流管。術(shù)后2～3周可以坐起，術(shù)后6周可扶拐足趾點(diǎn)地下地，2個(gè)月后可部分負(fù)重，3個(gè)月后可完全負(fù)重。
1.4臨床和放射學(xué)評(píng)定
臨床評(píng)估根據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行主、客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)；放射學(xué)評(píng)定主要運(yùn)用Gruen的7分分區(qū)法和DeeleandCharnley的3分分區(qū)法進(jìn)行股骨柄和臼杯X線片分析。
2結(jié)果
17例患者24髖獲得了完整隨訪，隨訪時(shí)間3～10年，平均7.25年，術(shù)后無假體感染及脫位。術(shù)后恢復(fù)原來工作5例；從事輕體力勞動(dòng)11例；1例行走時(shí)存在輕微疼痛，需扶單拐，生活基本自理；術(shù)后Harris評(píng)分74～96分，平均84.4分，其中優(yōu)16髖，良5髖，可3髖，優(yōu)良率87.5%。影像學(xué)評(píng)價(jià)：X線片見股骨假體與股骨近段緊密壓配；2個(gè)假體柄在5區(qū)有局限性的透亮線；1髖出現(xiàn)5mm的假體下沉，發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，經(jīng)過5年以上隨訪觀察，假體未進(jìn)一步下沉，并與骨質(zhì)接觸良好，目前無松動(dòng)表現(xiàn)。髖臼側(cè)未發(fā)現(xiàn)有髖臼假體移位，Ⅱ區(qū)3髖、Ⅲ區(qū)2髖有局限性非進(jìn)行性透亮線。髖臼螺釘周圍出現(xiàn)骨溶解4髖。
典型病例：患者，男，32歲。強(qiáng)直性脊柱炎合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，雙股骨側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，股骨近端髓腔成“煙囪型”（圖1）。于2000年3月行雙側(cè)非骨水泥固定型THA。術(shù)中用髖臼銼打磨自體股骨頭成碎屑，植入髓腔內(nèi)，取自體髂骨制成顆粒狀填塞于近段髓腔嵌壓植骨。術(shù)后加強(qiáng)功能鍛
煉，并定期隨訪。術(shù)后4年隨訪患者恢復(fù)良好，可從事輕體力勞動(dòng)。X線片顯示髖臼及股骨假體位置滿意，無松動(dòng)、移位（圖2）。
圖1術(shù)前X線片，強(qiáng)直性脊柱炎合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，雙股骨側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，股骨近端髓腔成“煙囪型”圖2術(shù)后4年，髖臼及股骨假體位置滿意，無松動(dòng)、移位
3討論
AS患者在脊柱關(guān)節(jié)炎的同時(shí)或稍后常常出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)的病變，其中以髖、膝、踝關(guān)節(jié)改變多見。約1/2侵犯髖關(guān)節(jié)，常雙側(cè)受累。發(fā)病年齡越小、外周關(guān)節(jié)侵犯越早，病情的嚴(yán)重性和致殘率就越高，預(yù)后較差。一般早期AS患者可以通過藥物治療和功能鍛煉來控制癥狀，減輕疼痛，解除僵硬，但是對(duì)于疼痛劇烈，病情發(fā)展快，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙和畸形的患者就應(yīng)盡早手術(shù)治療。施行THA是目前公認(rèn)的有效改善關(guān)節(jié)功能的方法［1，2］。
AS患者因骨的代謝異常，加之長期缺乏足夠的體力活動(dòng)，因而普遍存在骨質(zhì)疏松，且程度隨病情的演進(jìn)日益加重，又以松質(zhì)骨豐富的股骨近段骨量丟失最為嚴(yán)重，導(dǎo)致股骨上段骨皮質(zhì)變薄，髓腔變寬。臨床通過測量Singh指數(shù)和髓腔擴(kuò)張指數(shù)，在術(shù)前評(píng)估股骨近段形態(tài)學(xué)改變和骨質(zhì)疏松程度，為選擇假體類型和固定方式提供參考。髓腔形態(tài)呈普通型或骨質(zhì)疏松較輕患者，非骨水泥固定型假體已取得了滿意的臨床療效［3］；髓腔形態(tài)呈煙囪型或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，有作者認(rèn)為髓腔形態(tài)接近直立，假體植入后不能與骨皮質(zhì)緊密吻合，難以獲得可靠的初始機(jī)械穩(wěn)定，且AS患者骨組織增生反應(yīng)能力較差，很難有骨組織長入到多孔層而達(dá)到生物固定的效果，因此傾向于使用骨水泥型假體固定［4，5］。
但是AS患者一般較為年輕，術(shù)后活動(dòng)量相對(duì)較大，以及脊柱的后凸畸形、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮可以導(dǎo)致異常的步態(tài)，增加了假體的壓力，均可以導(dǎo)致假體的早期松動(dòng)，采用骨水泥型假體固定，意味著翻修時(shí)股骨骨量的更大丟失，甚至造成嚴(yán)重骨缺損。
針對(duì)以上問題，作者借鑒人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用自體骨嵌壓植骨技術(shù)解決AS患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨側(cè)假體植入后不能與骨皮質(zhì)緊密吻合，難以獲得可靠的初始機(jī)械穩(wěn)定性的難題。本組患者17例（24髖）手術(shù)時(shí)平均年齡34.6歲，術(shù)前股骨側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，髓腔呈煙囪型，術(shù)中用髖臼銼把自體股骨頭打磨成骨屑，植入髓腔內(nèi)，取自體髂骨制成顆粒狀或火柴梗狀填塞于近段髓腔，通過幾何形態(tài)匹配型髓腔銼壓縮，術(shù)中假體固定穩(wěn)定。術(shù)后患者臥床4周后扶雙拐下地行走，患髖3個(gè)月以內(nèi)不負(fù)重。1例術(shù)后假體下沉5mm,經(jīng)過5年以上隨訪，假體與骨質(zhì)接觸良好，未進(jìn)一步出現(xiàn)假體松動(dòng)。作者認(rèn)為自體骨嵌壓植骨充填，消除了假體微孔涂層與骨質(zhì)間的間隙，確保假體的初時(shí)機(jī)械穩(wěn)定性，為骨長入提供了良好的環(huán)境和條件，移植骨愈合后可以增加骨皮質(zhì)的厚度和密度，而且還可以為將來的翻修提供充足的骨量。
由于股骨近段骨皮質(zhì)變薄，髓腔寬大，術(shù)中切忌暴力，尤其在行髖關(guān)節(jié)脫位、復(fù)位及旋轉(zhuǎn)下肢時(shí)更應(yīng)注意，避免發(fā)生股骨干骨折。擴(kuò)大髓腔時(shí)應(yīng)注意方向，擴(kuò)髓方向應(yīng)保持與股骨縱軸一致，避免偏心擴(kuò)髓或造成股骨皮質(zhì)穿孔。
總之，骨質(zhì)量對(duì)非骨水泥假體置換的療效影響較大，我們采用嵌壓植骨技術(shù)進(jìn)行骨質(zhì)重建，為AS合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了一種很好的解決方法，臨床效果滿意。
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