復雜Lisfranc損傷高壓氧綜合治療范文
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作者：李磊，洪士東，陳忠勇，辛鋒
【摘要】［目的］評價高壓氧綜合治療復雜lisfranc損傷的治療效果。［方法］選取62例復雜Lisfranc損傷患者，分為高壓氧組和對照組，測定兩組患者治療前后C-反應蛋白濃度，并以統一標準判斷療效，進行比較判定。［結果］高壓氧組治療效果明顯率為81.5％，創面Ⅰ期愈合占92.6％，對照組治療效果明顯率為68.6％，創面Ⅰ期愈合占74.3％，療效差異有統計學意義(P<0.05)；治療前兩組間C-反應蛋白差異無統計學意義(P>0.05)，治療后高壓氧組為(17.4±11.2)mg/L，對照組為(39.3±31.3)mg/L，差異有統計學意義(P<0.05)。［結論］高壓氧綜合治療復雜Lisfranc損傷結果明顯優于常規手術治療，有利于提高療效和改善預后。
【關鍵詞】復雜Lisfranc損傷；C-反應蛋白；高壓氧治療
Lisfranc損傷是各種原因所致的跖跗關節脫位及其周圍骨折，是足部多發性損傷，治療上有一定的難度，且預后欠佳。1998年10月以來，本科對接診的27例復雜Lisffanc損傷患者，開展了常規切開復位內固定基礎上的高壓氧(hyperbaricoxygen,HBO)綜合治療。回顧文獻尚未見有類似報道，本文旨在這方面進行初步探討。
1臨床資料與方法
1.1一般資料
共收集完整資料足外傷Lisfranc損傷患者62例，均為跖跗關節脫位伴周圍骨折，按照跖骨分離的情況分為3型：Ⅰ型單側移位(homolateral)；Ⅱ型分離移位(isolation)；Ⅲ型多方移位(divergent)。通過病史采集，排除下肢脈管疾患，感染，孕婦及有慢性肝、腎疾病，風濕、類風濕等合并癥，毀損傷、截肢患者亦排除在外，分為2組：對照組35例，男25例，女10例，年齡21～67歲，平均35.9歲，其中I型14例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例；開放傷16例，閉合傷19例。HBO組27例，男19例，女8例，年齡17～48歲，平均35.4歲，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例；開放傷11例，閉合傷16例。兩組患者傷情參照ASIF（associationforstudyofinternalfixation)軟組織及骨折損傷程度分類標準分類進行比較，結果無顯著性差異(P>0.05)。
1.2治療方法
對照組入院后予急診清創、切開復位克氏針內固定手術，術后常規小腿石膏外固定，抗感染，低分子右旋糖苷、罌粟堿、阿司匹林抗凝、擴血管等改善微循環，以及對癥支持治療。HBO組在與對照組相同治療基礎上加用HBO綜合治療。HBO治療采用蕪湖潛水設備廠生產的10人高壓氧艙，標準方案為：進艙前紫外線消毒30min后通風換氣，前3d0.15MPa艙壓下吸純氧30min2次，間歇吸10min壓縮空氣，每日2次；第4d起改為每日1次；10d為一個療程。本組患者均接受1個療程標準高壓氧治療。
1.3觀察項目及方法
1.3.1CRP測定高壓氧組患者在首次進艙當日7時，并在一個療程治療結束后次日7時抽靜脈血測定C-反應蛋白(Creactiveprotein，CRP)。對照組在與之相應的時間抽血測定CRP。C-反應蛋白測定采用Au-640全自動生化分析儀。
1.3.2療效觀察觀察指標為：(1)患者主訴疼痛癥狀緩解與否；(2)末梢循環是否良好，皮溫上升至正?；蚋哂诮?，皮膚色澤紅潤，皮膚彈性及甲床充盈良好；(3)創面有無炎性滲出物；(4)肢體腫脹有否消退。
1.4統計學處理
應用SPSS10.0統計軟件，方差齊性檢驗，測定結果用均數±標準差(±s)表示，兩組之間比較用成組設計兩樣本均數t檢驗。
2結果
2.1HBO組與對照組治療前后CRP含量比較兩組患者外傷后CRP的含量均明顯高于正常值(成人<8mg／L)，治療前比較差異無統計學意(P>0.05)。治療后兩組患者CRP含量均下降，其差異有統計學意義(t=3.6,P<0.05)，見表1。表1兩組患者治療前后CRP含量比較
2.2HBO組與對照組治療前后療效評分比較兩組患者創面恢復情況見表2。表2兩組療效比較(±s，天數)對照組：35例治療10d后，按照觀察指標，治療效果明顯24例(68.6％)，患者仍訴疼痛，局部有腫脹、壓痛11例(31.4％)，其中創面周圍腫脹明顯，炎性滲出物明顯者7例(20.0％)，末梢循環危象2例(5.7％)，創面Ⅰ期愈合74.3％。
HBO組：27例治療10d(HBO一個療程)后，治療效果明顯22例(81.5％)，5例有疼痛和肢體腫脹(18.5％)，僅2例有較多炎性滲出物，本組患者末梢循環均較好，創面Ⅰ期愈合25例，占92.6％。
3討論
跖跗關節為微動關節，復雜的Lisfranc損傷并不多見，多因跖跗關節在高能量外力下強烈背屈，撕破薄弱的背側關節囊，使跖骨基底部突向背側脫位，暴力繼續作用進而加重損傷引起多發性骨折。在解剖上，由內、中、外側楔狀骨及骰骨共同構成背寬底窄的足橫弓，其骨折合并跖跗關節脫位，必然造成足的功能障礙。因此治療的關鍵是解剖復位，以期獲得功能良好而又無痛的足［1］。然而以下因素的存在，足以引發足部缺血性壞死等并發癥，即使及時地手術介入，
完成了解剖復位，也將導致治療的失敗：(1)足背動脈沿長伸肌腱外側下行至第一跖骨間隙后，發出分支營養足趾部及足背部，故當發生Lisfranc損傷時，足背動脈易受到影響，而發生扭曲、牽張、痙攣，甚至破裂；(2)多發性損傷往往累及周圍的動靜脈，嚴重的血管內損傷將造成血栓形成；(3)創傷后的血腫，受損組織水腫的加劇，感染后炎癥的發展，以及繼發的缺血性損傷，互為因果、相互促進，造成足部骨筋膜室內高壓，甚至骨筋膜室綜合征［2］。所以增加損傷部位的供血供氧，盡早使用HBO治療，是改善復雜Lisfranc損傷預后的重要手段。
3.1成纖維組織合成膠原蛋白是修復過程的基本環節，膠原蛋白是三股螺旋體，合成時需要脯氨酸和賴氨酸羥基化。組織損傷時，缺氧將延緩甚至完全抑制其羥基化過程，導致膠原蛋白合成欠缺或終止。因而通過HBO增加組織內的氧供，使新陳代謝旺盛，組織內的RNA／DNA比例上升，促進膠原蛋白的生成、交聯、成熟［3］，和成纖維細胞轉化，提供產生毛細血管的膠原基質，使毛細血管迅速再生，加速肉芽組織形成，損傷愈合加快。
3.2組織損傷后，在缺氧和各種炎性介質的作用下，細胞內線粒體損傷，ATP生成減少，而異常的代謝情況ATP消耗加劇，使細胞膜上的各種離子泵喪失功能，細胞膜的通透性增加，細胞內液和血液成分外滲，造成組織水腫。HBO的治療，使細胞中的ATP大量得以保存，損傷細胞內質網的生成加速，細胞器功能恢復和細胞分化增加，從而抑制損傷組織間液體的滲出和積聚，改微循環和消除組織水腫，損傷組織愈合力得到明顯提高［4］。
3.3HBO對厭氧菌感染的療效，早已得到確認。近年研究表明：因細胞含巰基(-SH)的酶及輔酶受到抑制，細菌代謝發生障礙，導致生長和繁殖被抑制，所以HBO還可被看作一種廣譜抗菌素。白細胞抗菌能力的主要機制是氧化—還原環節產生的過氧化氫，超氧化物，還有一氧化氮(NO)等，這些物質可抑制或殺滅微生物，中性粒細胞在噬細菌后，耗氧速度超過基礎速度的15～20倍［5］。因此HBO治療時血氧含量增加，也加強了機體對微生物的防御能力。
3.4研究選取的觀測指標之一的CRP，半衰期短于24h，是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應的急性時相蛋白,它是組織損傷、感染時，由肝細胞在被激活的單核細胞釋放白細胞介素-1刺激下加速合成的，其分子量為12000，由5個相同的亞基非共價鍵結合成環狀五聚體，這些亞基在鈣的作用下，可與磷脂等結合而沉積于損傷的細胞膜，從而激活巨噬細胞和補體系統，發揮其清除異物及壞死組織的功能，故而它的升高是機體保護性反應的結果。研究結果顯示，HBO治療后，該組患者CRP降低的程度較對照組為高，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，其濃度的變化反映了組織損傷后的恢復過程中，HBO治療能夠加快損傷組織的恢復速度。
本次研究結果表明，HBO組的創面恢復、損傷愈合較對照組明顯優越，CRP比較差異顯著，HBO綜合治療可有效改善復雜Lisfranc損傷時足部缺血性改變并抑制感染，有利于提高常規手術的治療效果和改善預后。
【參考文獻】
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