鈣制劑應(yīng)用范文
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鈣是人體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)成份，絕大部分鈣都儲存在骨組織中，骨鈣量約占人體鈣總量的90%以上。正常情況下，骨鈣中約99%的鈣是相對穩(wěn)定的，稱為穩(wěn)定性鈣；約1%的骨鈣可與細(xì)胞外液交換，稱為可溶合鈣(misciblecalcium)。軟組織鈣、細(xì)胞外液鈣和可溶合鈣合稱為不穩(wěn)定鈣。穩(wěn)定性鈣和不穩(wěn)定鈣通過可溶合鈣不斷進(jìn)行鈣交換，舊骨中的不穩(wěn)定鈣不斷進(jìn)入血循環(huán)和細(xì)胞外液，腸道吸收的鈣又不斷通過血循環(huán)沉積在骨中。鈣不僅是骨礦物質(zhì)的重要組分，并且對機(jī)體內(nèi)許多細(xì)胞的功能及整體的生理功能有很大影響。鈣主要以其離子形式發(fā)揮作用，作用方式類似激素的第二信使，因其在細(xì)胞漿膜內(nèi)外的離子濃度差異可達(dá)數(shù)千倍，受刺激后鈣離子濃度的變化可使信號由膜外傳遞至膜內(nèi)。在細(xì)胞水平上，鈣離子最重要的作用是對膜結(jié)構(gòu)和膜穩(wěn)定性的作用。存在于骨骼中的鈣主要維持人體骨骼的物理強(qiáng)度，并且與血液中的鈣離子保持動態(tài)平衡。鈣離子與血液凝固過程有密切聯(lián)系，為凝血的第Ⅳ輔助因子，在第Ⅸ因子的激活過程中，需要鈣離子的參與，另外鈣對神經(jīng)、肌肉的興奮性傳導(dǎo)，以及心肌細(xì)胞作用的發(fā)揮具有重要的作用〔1，2〕。
1體內(nèi)鈣代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制
1.1腸鈣的吸收與其影響因素鈣主要從小腸吸收，腸鈣吸收過程以主動轉(zhuǎn)運(yùn)過程吸收為主，該過程需消耗能量并依賴于1，25-(OH)2VD3，該過程是可飽和的；此外還有依賴濃度梯度吸收的被動彌散過程，該過程是不飽和的。有多種激素可調(diào)節(jié)腸鈣的吸收，其中很關(guān)鍵的是維生素D及其代謝產(chǎn)物1，25-(OH)2VD3。1，25-(OH)2VD3被運(yùn)輸?shù)侥c粘膜細(xì)胞后與特異性受體結(jié)合，使鈣結(jié)合蛋白(CaBP)等蛋白的合成增加；并增加刷狀緣粘膜細(xì)胞的通透性，促使鈣離子進(jìn)入粘膜細(xì)胞。
腸鈣吸收還受其它多種激素的影響。其中甲狀旁腺激素(PTH)是通過增加腎臟1a羥化酶的活性，從而增加1，25-(OH)2VD3的產(chǎn)生而生效的；降鈣素具有雙重作用，即小劑量抑制，大劑量促進(jìn)腸鈣吸收；此外生長激素、性激素均有促進(jìn)腸鈣吸收的作用。高劑量的腎腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素能夠減少腸鈣吸收。1.2血鈣水平的調(diào)節(jié)機(jī)制
血鈣主要以離子鈣、蛋白結(jié)合鈣和與小分子陰離子結(jié)合的鈣三種形式存在。其中僅有占血清總鈣47%的離子鈣具有鈣的生理活性。一般情況下，血清總鈣水平與鈣離子的水平是一致的，測定血清總鈣即可反映離子鈣的相對水平。正常狀態(tài)下血鈣只在很窄的范圍內(nèi)波動。人體調(diào)節(jié)血鈣和鈣離子水平的三大器官是腸、骨、腎，許多調(diào)鈣激素也是通過這三大器官發(fā)揮作用的，血鈣調(diào)節(jié)系統(tǒng)是一個相互聯(lián)系、相互制約的整體，當(dāng)血鈣下降時，甲狀旁腺激素分泌增加，促進(jìn)腎臟1a羥化酶活性增加，使1，25-(OH)2VD3合成增加，后者一方面使腸鈣結(jié)合蛋白生成增加，促進(jìn)腸鈣吸收；另一方面與甲狀旁腺激素一同動員骨鈣釋放入血，最終使血鈣升高；反之，當(dāng)血鈣高于正常水平時，會抑制甲狀旁腺激素分泌，使1，25-(OH)2VD3合成減少，腸鈣吸收減少，骨鈣動員減少，最終使血鈣降低。
2鈣與骨質(zhì)疏松的關(guān)系骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)是骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)隨年齡的增加(或婦女的絕比)等比例地減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使骨的正常荷載功能發(fā)生變化。骨折危險明顯增大，伴有周身骨骼疼痛和體態(tài)變形的一種疾病。質(zhì)疏松癥是由很多因素引起的，但與鈣代謝異常，特別是鈣攝入不足有密切的關(guān)系。越來越多的事實(shí)證明，增加鈣攝入是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的有效營養(yǎng)學(xué)方法，改變飲食和補(bǔ)鈣都是可行的增加鈣攝入的方法，改變飲食以達(dá)到最適攝鈣量的水平較為困難，因而補(bǔ)鈣已作為達(dá)到提高鈣攝入的主要手段〔2〕。
正常人日服鈣1000mg-2500mg不會導(dǎo)致高血鈣和或高尿鈣癥。NIH最佳鈣攝入學(xué)術(shù)討論會也提出大多數(shù)人日服2000mg鈣是安全的。Curhan等提出高的飲食鈣攝入會降低腎結(jié)石發(fā)生的危險〔4〕。并且有文獻(xiàn)報(bào)道按推薦日服劑量(RDA)攝入鈣劑有助于預(yù)防高血壓〔5〕。
3國內(nèi)外主要的鈣制劑種類目前在美國，經(jīng)典的鈣片，如葡萄糖酸鈣，因含鈣量低已很少使用，臨床醫(yī)生案頭手冊(PDR)1993版中推薦的口服鈣劑主要是碳酸鈣、枸櫞酸鈣和葡萄糖醛酸鈣，成人劑量500mg～1000mg鈣/天，尤其是碳酸鈣，因其含鈣量高、無副作用、價廉，已成為主要的鈣補(bǔ)充劑。1989年美國藥典藥物情報(bào)(USPID)中介紹的16種口服鈣劑中有10種為碳酸鈣片；1993年美國PDR非處方藥中亦推薦了6種來自生物體的碳酸鈣片〔3〕。碳酸鈣作為抗酸劑使用已有150年的歷史〔2〕，而作為一種安全、有效、價廉的鈣制劑目前在美國等西方國家已被廣泛應(yīng)用。在美國所有鈣補(bǔ)充劑(碳酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣、醋酸鈣)和鈣強(qiáng)化的食品、牛奶中，碳酸鈣為補(bǔ)充同樣量的鈣而價格最低的品種〔6〕。Sheikl等研究各種鈣鹽和全脂牛奶中的鈣在胃腸道吸收的差異。結(jié)果表明年輕健康的禁食試者，每人服500mg元素鈣，其吸收并無差異，而此結(jié)果又與在試管中的溶解實(shí)驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)，即在pH2.5(模擬胃酸環(huán)境)及pH5(模擬小腸上段環(huán)境)1小時內(nèi)鈣劑大都可以完全溶解。由此結(jié)果顯示，似乎胃腸道中的pH值在5左右，大部分鈣鹽的吸收應(yīng)相近〔7〕。Kanerva等認(rèn)為溶解是碳酸鈣中鈣生物利用度的決定性因素，溶解不完全將顯著降低但不會徹底抵消鈣的生物利用度。Sheikl等人還探討了兩種碳酸鈣制劑在模擬胃酸的溶出速度及口服后吸收的比較，發(fā)現(xiàn)賦形劑、添加劑、顆粒大小、壓片方式等都會影響制劑的崩解和溶出，進(jìn)而影響生物利用度。
4鈣制劑質(zhì)量的主要評估方法目前國內(nèi)鈣劑已發(fā)展了數(shù)十種，應(yīng)用相當(dāng)混亂，缺乏客觀的評價方法。國外的鈣劑研究已有幾十年的歷史，目前普遍采用研究鈣劑生物利用度的方法評估鈣制劑質(zhì)量的優(yōu)劣。由于人體內(nèi)存在極為靈敏的鈣平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在PTH等調(diào)鈣激素的作用下，血液中鈣離子通常維持在2.10～2.55mmol/L，故口服鈣劑后血鈣濃度不會長時間有很大變化，無法作出藥時曲線；人體吸收的鈣主要經(jīng)尿排泄，特別是在骨鈣代謝平衡的情況下(如絕經(jīng)前婦女)，攝入的鈣在腸道吸收后基本不進(jìn)入骨骼的鈣庫，而由腎臟排泄，因此可以選用尿鈣排出量作為測定鈣劑生物利用度的指標(biāo)，結(jié)合血PTH和血鈣濃度，共同反映不同鈣劑生物利用度的差異。目前鈣補(bǔ)充劑生物利用度的研究方法主要有：鈣平衡法、腸洗出法、放射性鈣回收法、雙同位素法及口服鈣負(fù)荷法。
同位素(穩(wěn)定性或放射性同位素)示蹤方法(包括放射性鈣回收法和雙同位素法)被認(rèn)為是單次給藥后研究其吸收情況的最可信方法。此類方法的主要局限性在于只有當(dāng)標(biāo)記用的同位素均勻摻入到鈣制劑中后才能用于測定鈣吸收，鈣平衡法被廣泛地用于動物及人體的鈣吸收測量中。該方法要求精確控制飲食中的含鈣量并收集測試期間所有的尿樣與糞樣，受試者必須在代謝室內(nèi)生活很長時間以保證實(shí)驗(yàn)不受干擾，因此該方法雖然能提供精確的鈣吸收值，但過于昂貴，不適用于快速監(jiān)測不同鈣制劑的生物利用度的差異。腸灌洗法雖能夠提供腸內(nèi)較精確的凈鈣吸收，但由于灌洗操作使腸內(nèi)環(huán)境變得不同于正常生理狀態(tài)，可能會導(dǎo)致特異的吸收，另外受試者可能難以接受腸灌洗的操作。
口服鈣負(fù)荷實(shí)驗(yàn)(OralCalciumLoadTest)又稱口服鈣耐量實(shí)驗(yàn)，當(dāng)攝入鈣吸收后，血鈣上升和PTH濃度下降導(dǎo)致尿鈣排出增加，本方法通過測量服藥后2小時～4小時尿鈣的升高估算鈣吸收。以往文獻(xiàn)報(bào)道：用口服鈣負(fù)荷法和標(biāo)準(zhǔn)同位素法在同一個體中所測得的鈣生物利用度是一致的〔8〕；另外，利用口服鈣負(fù)荷實(shí)驗(yàn)測得的體內(nèi)鈣生物利用度與體外鈣片崩解度明顯相關(guān)(r=-0.72,p=0.043)〔8〕，口服鈣負(fù)荷實(shí)驗(yàn)在禁食狀態(tài)下進(jìn)行，可能與正常狀態(tài)的生物利用度有差異；而給予標(biāo)準(zhǔn)餐則會使胃腸道的吸收產(chǎn)生適應(yīng)性改變(如胃酸分泌增加)而影響鈣劑吸收情況的考察，而且增加了實(shí)驗(yàn)的難度。
總的來說，口服鈣負(fù)荷實(shí)驗(yàn)相對簡單，費(fèi)用較低，實(shí)驗(yàn)結(jié)果正確，能較好地反映鈣劑的生物利用度情況，因而在國外已被廣泛采用。