論醫學學位研究生基層實踐培養模式范文

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［摘要］自我國“5＋3”醫學研究生培養模式創建以來，全科醫學碩士專業學位研究生的培養模式就基本定型，全科醫學住院醫師規范培訓制度也逐步完善。但在基層實踐基地如何建立和完善培養模式還有諸多問題亟待解決。該文基于此，力求在全科醫學碩士專業學位研究生培養中探究出合理可行的模式，為全科醫學高層次人才的培養提供理論和實踐上的參考依據。

［關鍵詞］專業學位；碩士研究生；全科醫學；基層實踐

美國醫學教育標準建設工作從上個世紀初開始，醫學教育學家亞伯拉罕曾經先后走訪了近155家美國醫學高等院校，并撰寫了關于醫學教育的統計報告，這就是著名的《亞伯拉罕的報告》。時至今日，它仍舊被醫學教育領域研究所借鑒和運用。美國醫學教育發展至20世紀中葉，延伸出了全科醫學學科，至今已經有近50年歷史。英國全科醫學教育的發展可以追溯到第2次世界大戰之后，英國政府引導下創建了國家衛生服務體系（NHS），全科醫生在此期間已經產生，但是尚未能普及。在英國相關政府機構的《關注社會保障的報告》中，提及社會病態的5個體現，而全科醫生為解決這些現實問題做出了突出貢獻［1］。我國的全科醫學起步較晚，產生于20世紀末。1994年順利召開的中華醫學會全科分會的成立標志全科醫學的開始。隨后，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》頒布并實施，其中明文規定，要全力改革城市衛生公共服務體系，要逐步完善社區醫療建設，構建為民服務，便民利民的衛生網絡體系。此外，還明確了社區衛生服務建設目標。截至2010年，我國的社區衛生服務體系已經逐步成熟，從農村到城市衛生服務醫療建設均取得了較好成果。社區衛生服務作為全國衛生服務的重要構成，為城鄉醫療服務提供了保障，更是踐行醫療保險制度的重要載體。客觀地講，該決定為全科醫學的發展提供了法律保證，更為全科醫生的就業創建寬廣的平臺［2］。國外全科醫學教育主要側重人才培養和輸送，整體全科醫學教育分為3個階段：高等醫學教育、畢業后醫學教育及繼續醫學教育，其中全科醫學研究生教育就屬于第2階段。不同國家的全科醫學教育模式不同。美國實施“4＋4＋3模式”，在第2個4年醫學學習結業后獲取的是醫學博士學位，這與英國學士學位教育及中國學士學位教育相同；其畢業后還需要到家庭醫院實施培訓，才能取得全科醫生的資質。與美國不同的是，英國全科醫生培養模式則是“5＋2＋3＋X”，其中“5”代表臨床醫學本科教育學習5年；“2”代表需要臨床基礎培訓2年；“3”表示全科臨床培訓需3年完成，最后再經過校方權威評估后才能取得全科醫生資質；而“X”代表成為全科醫生后的進修項目，全科醫生可以選擇一門或多門學科進修。綜合對比之下，我國實施的全科醫生培養模式則是“5＋3”模式，其中“5”代表臨床醫學本科教育需要5年，“3”代表全科醫學的碩士學習階段。雖然培養方案設計和踐行上，每個國家獨具特色，但是醫生培養方向幾乎都是一致的，即從臨床醫生到全科診室醫生最后成為全科醫生。國外全科醫生教育上更重視實踐培養［3］。2011年7月1日，國務院頒布《關于建立全科醫生制度指導意見》，旨在深入貫徹醫藥衛生體制改革精神。

1亟待解決的問題

1．1培養目標效能不高

全科醫學是立足社區醫療服務的基礎醫學，全科醫學的核心內涵是對社區居民日常健康給予照顧治療，而非對急危重癥進行治療［4］。全科醫生碩士畢業后一般會被安排在社區醫療機構或基層醫療機構工作，以更好地發揮其專業能力，為社區居民健康保駕護航。但由于社會環境和醫學本科教育等方面的原因，許多全科醫學研究生表示畢業后不愿意到基層醫療機構工作，這直接影響到培養目標的實現，也是當前多數院校在培養全科醫學專業學位研究生方面遇到的普遍問題。而專業學位研究生的教育起步晚，在教育過程中容易與學術學位的教育目標和要求混淆，導致培養中沒有側重點，影響培養目標的效能實現。

1．2指導方式欠佳

目前，針對全科醫學碩士專業學位研究生的培養和其他專業研究生培養一樣，多采用“協作式”模式［5］，即由導師、臨床指導教師、社區指導教師及管理部門的共同參與協作完成，雖有其合理性，但在實際操作過程中研究生與導師聯系的時間少，與臨床、社區指導教師聯系的時間短，而指導人員過多、職責不清也易出現責任分散的現象。想要充分發揮基層社區指導老師的作用，必須對職責做出明確規定，而這種職責的劃分必須充分考慮全科醫學的專業特色。此外，導師隊伍建設力度還有待加強。目前，真正符合全科醫學師資要求的導師還不多，亟需加強建設。而導師在指導研究生過程中，特別是在臨床、社區輪轉期間，容易忽視運用全科醫學的臨床思維指導研究生分析和處理問題。

1．3培訓內容設置欠合理

全科醫學碩士專業學位的教學方案設計缺乏特色化。特色化是指與其他學科專業學位研究生培養比較，全科醫學碩士專業學位研究生的培養過程應有其獨特的一面，需更加注重全科醫生應具備的核心能力培養［6］，全科醫生根據全科醫學基本原則與特征、工作任務，確定和培養全科醫生區別于其他專科醫生應具備的專業能力。此外，全科醫生在臨床能力訓練時的教學目標也應有別于其他專科。

1．4質量評價體系不完善

質量評價體系存在較多不足，如：忽視過程評估和控制，忽視全科臨床實踐的思維考核及綜合素養考核。對于全科醫生培養，應以核心能力培育為主導，有效的質量評價指標體系將有助于培養過程中的重點導向和全面指導。不論是從提高培養目標的效能還是從提高培養的質量方面來講，都急需建立一套完善的質量評價體系來指導和促進培養工作的有效開展。

2教學研究及其實踐的內容

2．1培養過程中注重醫學理念培育，明確全科醫學定位、發展優勢，從而樹立正確的全科醫生職業觀

全科醫學碩士專業學位研究生培養的最終目標是將全科醫生人才資源輸送到基層醫療服務單位，讓他們成為社區醫療的骨干力量，為構建全面的社區醫療服務目標奉獻力量。此外，在注重基礎性、實踐性能力訓練時，更要突出全科醫學理念、技術和方法的教學，可采用案例教學、模擬訓練或現場教學等進行，注重培養全科醫學臨床思維和臨床分析能力，以及對適宜技術、診療新技術、新方法的運用能力。

2．2對臨床醫學研究生培養模式現況進行調查，對優勢學科專業與研究生培養有機結合的模式改革需求進行論證及分析

在已有的前期問卷調查基礎上，繼續以小組訪談、關鍵人物訪談、文獻法、觀察法等方法，開展臨床醫學研究生培養模式現況調查。開展以下與學科發展、臨床醫學研究生培養密切相關的要素進行需求調查分析：臨床醫學研究生對所在專業及學科前沿情況的關注分析；學科發展對本專業研究生素質需求的分析；學校和教師為學生提供的研究生新培養模式資源情況分析；有關職能部門對創新型臨床醫學研究生培養模式建設的政策、策略、措施資料分析。

2．3指導方式上積極探索“雙導師”培養制

為研究生安排1名全科醫學指導老師和1名其他專科指導老師，其中全科醫學指導老師在3年的培訓中作為研究生的固定指導老師，主要負責培養方案設計并督促實施，最重要的是給予研究生全科醫學理念方面的實時指導，幫助其在實踐中積極運用全科醫學臨床思維分析和解決問題。而其他專科指導老師則是研究生在輪轉各個科室時的階段指導老師，其隨輪訓科室的變化而變化，主要負責該研究生所必需的其他專科技能指導。這種培養制度使研究生在同期始終會受到2名指導老師的關懷和指導，2名指導老師各司其職，給研究生包括思想、學習、生活等全方位的指導，利于其綜合素質的提升，同時保證其能夠得到3年一貫式的全科醫學臨床思維能力的訓練，加強學科內涵的傳輸，真正凸顯全科醫學的教學特點。

2．4培訓內容和質量評價創新模式

培訓內容和質量評價方面，擬構建模塊化的培訓實施方案，初步涉及全科醫學理論基礎培訓、臨床基本操作技能訓練、全科醫學臨床思維能力、全科醫學臨床實踐能力、基本醫療服務能力、慢病管理和健康管理能力、教學與科研能力訓練等模塊，并采取相應的培訓形式與方法。在培訓過程中，全科醫生應用的列斯特評估量表（LAP）是重要的評估工具，其主要用于評估醫生與患者之間的溝通交流情況，并為醫療機構人員管理提供參考數據，也能夠間接反映出醫生的勝任能力，為公正高效培訓評估提供重要依據［7－8］。

2．5LAP評價應診能力法

2．5．1LAP介紹該評估表由國外學者FRASER創建，其在1994年綜合了多項因素，構建了評估模型，進而形成了LAP。該評估表具有有效性和全面性，能夠對全科醫生的問診或培訓后評價提供參考依據，已經成為評估工作的重要工具［9－10］。其可以作為形成性評價工具，同時也能作為概括性評價工具，適用范圍廣，均適用于真實的醫療問診場景或模型場景下問診能力的評價。具體評估內容見圖1。

2．5．2LAP使用方法需要2位以上評估者才能使用該評估表，其中一位評估者是實踐為主導的臨床師資，另一位則是研究生管理機構人員。評價方法一般為現場觀察法，直接根據現場操作給出臨床勝任能力的綜合評估。納入評估名錄的對象，通常為研究生和規培生。通過評估者對被評估者的直接觀察，得出對接受培訓的對象在應診過程中表現評價。

2．5．3LAP評價實施過程（1）確定考官人員。應診過程評估一般需要2名或以上的考官進行評估，每一項評估均依據評估表、評估目標，結合相應的評估對象數量展開。（2）對考官進行評估前培訓。在真正開始評估工作前，需要對考官進行考前培訓和動員，要讓考官們全面掌握了解LAP中的條目、評估方法及評估標準。（3）被評估對象的確認。參與評估的學生主要為專業學位研究生、學術學位研究生及規培生。（4）樣本統計。樣本數量為接診數量，根據研究所需和評估的有效性。（5）確定選擇LAP模板。一般不同國家和地區會根據當地社區實際情況，對模板進行修訂，最終形成統一的LAP評估表。（6）評估時間。考官對參與評估的全科醫學學生實施現場觀察評估，時間為2h。（7）過程評估。在整個評估考核中，考官會適時地對評估對象提出某些問題，問題范圍包括：①對于病史采集結束后，該階段診斷的假設是什么？為什么會做出如此假設？需要做哪些檢查驗證假設？②經體格檢查后，發現了什么問題？這對你所假設的診斷是否有影響？③問診結束后，你會選擇什么樣管理計劃？（8）整合反饋及改進意見。考官需要結合LAP評價結果對參與評估的學生提出改進或優化意見。整體評估流程圖，見圖2。圖2LAP實施過程

2．5．4LAP評分標準評分由高到低分為A、B、C＋、C、D、E等6個等級。A（85％及以上）：對于評估項都能熟練掌握，符合標準技能；B（75％～＜85％）：能夠對絕大部分評估項目掌握，標準技能基本掌握；C＋（65％～＜75％）：對大部分常規評估項能夠掌握；C（55％～＜65％）：對部分評估項存在缺陷不足，大部分評估項目符合標準；D（45％～＜55％）：對評估項掌握不足，核心內容存在不足；E（＜45％）：對核心評估項目存在不足，不被接受［11－13］。

3小結

隨著教育改革的推進，培養高質量的全科醫生成為當下醫學教育的重要目標，自“5＋3”醫學研究生培養模式創建以來，全科醫學碩士專業學位研究生的培養就基本定型，全科醫學住院醫師規范培訓制度也逐步完善。當前全科醫學碩士專業學位研究生的培養與全科醫學住院醫師規范化培訓有機融合，在推行實踐中初具規模，但是在基層醫療服務單位實踐上還存在很多不足，需要不斷優化。本文以專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌為契機，力求在全科醫學碩士專業學位研究生培養中探究出合理可行的模式，為全科醫學高層次人才的培養提供理論和實踐參考依據。

參考文獻

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［3］唐超．全科醫學發展瓶頸待解［J］．中國醫院院長，2015，11（21）：40－41．

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［5］陳地龍，謝鵬，汪玲，等．臨床醫學專業學位研究生培養質量保障體系的構建與實踐［J］．學位與研究生教育，2011，42（7）：69－71．

［6］張博，汪卓赟．以勝任力為導向的住院醫師規范化培訓考核體系構建［J］．中國醫院管理，2015，35（9）：48－50．

作者：譚翠 魏續福 單位：重慶醫科大學附屬第一醫院