以問題為基礎學習的醫學教育范文
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PBL是在我們的社會所面臨“知識爆炸”的背景下產生的。顯然,學習者不可能掌握如此膨脹和快速變化的全部生物醫學知識。然而,我們可以定義出范圍較小、且容易掌握的基本核心知識。另外,我們還要解決教學方法上普遍使用灌注式,只注重知識的傳授,忽視能力的培養;內容上基礎與臨床脫節;課程安排上學生負擔過重等問題。因此,人們提出了學校的課程應當是以學習過程為導向的,即課程的目標應該是使學生學會自我學習和解決實踐問題為基本原則。PBL始于20世紀60年代加拿大的麥克瑪斯特大學醫學院。之后,荷蘭的林堡大學、澳大利亞的紐卡斯大學、美國的哈佛大學、新墨西哥大學、南伊利諾斯大學等一些醫學院校不同程度地采用以問題為基礎的教學。1988年召開的西太平洋醫學教育會議和世界醫學教育會議(愛丁堡宣言)都提出了推廣以問題為基礎的學習方法,并要進一步研究和改革。目前世界上許多醫學院校都采用了PBL課程模式或教學方法。據世界衛生組織提供的數據,全世界大約有1400所醫學院,其中約有150所采用了PBL,這個數字目前還在增加。美國醫學院協會已將其作為醫學教育改革的基本原則之一,美國126所醫學院校,不同程度實施PBL的學校從1994~1995年的79%增至1998~1999年的94%[1]。
2以問題為基礎學習的概念
PBL是指通過解決問題來學習。經典的PBL應該是一種課程模式,具有自己獨特的教學組織形式、教學過程和教學方法,可以看作是綜合課程的一種形式。PBL將問題作為基本因素,將課程的內容相互聯系起來,讓學生積極參與學習過程;學生小組討論和教師指導是教學的主要形式;課程強調問題的解決,而不是單純獲取知識。然而,這里解決問題又不是目的,它只是一個載體,學生在解決問題的過程中學習必要的知識,學會正確的臨床思維和推理方法,培養自學能力。PBL也可看作為一種問題式教學方法,其他課程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教學方法,與課程的設計策略有著密切的關系。以問題為基礎的學習與傳統的病例討論或病例為引導有著較大不同,前者的主要目的是讓學生通過系統設計的解決問題過程學習新知識,同時培養各種能力,主要強調學生的自主學習;而后者的主要目的是強化所學的知識,加深對知識的理解,主要加強教師的教學,也有其積極意義。
3以問題為基礎學習的特點及應用
典型的PBL具有以下特點:1)取消常規講課;2)以病例或問題為基礎定向學習;3)全面采用綜合性課程;4)保證學生個人有選擇課程的自由;5)全面實施小組學習,一般為6~8人的小組討論,每周2次,每次2小時;6)小組的指導教師可以不是專業性很強的人,而是“引導者”;7)不進行系統講授,而是個別指導。總之,PBL是以學生為中心代替了以教師為中心,以綜合性課程代替了以學科為基礎的課程,以重能力培養代替了重知識傳授,以小組討論和教師指導式教學方法代替了傳統的課堂講授。以問題為基礎學習可以貫穿醫學課程全程,也可以是局部的,用于課程的各個階段;可以以課程內容的綜合為基礎,也可以在學科的基礎上實施。然而,一所學校應用以問題為基礎學習課程的程度如何,應根據各自學校的人才培養目標,學校的師資及教學條件,學生的接受能力,教師及學生的態度等多種因素來決定。美國芝加哥大學心理學博士富蘭克林•梅地奧認為,隨著學生年級的提高,PBL的使用應逐步擴大,如25%→50%→50%→75%,而傳統教學方法使用可逐步減少,如75%→50%→50%→25%[2]。
4以問題為基礎學習的基本教學過程
PBL的基本教學過程一般由提出問題、建立假設、收集資料、論證假設和總結5個階段組成。提出醫學或病人問題是PBL學習過程的第一步,“不知道”將作為學生學習的動力。提出問題后,學生要根據提出的問題建立合理的假設,然后去收集有關假設的資料,這也是學生的自學階段。此階段學生往往根據各自的興趣有所分工。自學結束后學生再回到小組,用所學到的新知識重新解釋問題,最后,對學習過程進行總結。在整個學習過程中,教師的作用主要是導向,使學生不偏離學習目標。教師一般不直接回答學生問題的對與錯,而是引導學生如何解決出現的問題。目前,以問題為基礎學習的有效考核方法并不多。有的應用“改進型論述題”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口試方法。這兩種方法是將考試分為幾個相關聯的部分,盡可能與學生的學習過程相一致,以便有效地評估學生的學習效果。其它的方法包括多選題(MCQ)、病例分析、結構化客觀臨床考試(OSCE)、學生日志等。
5以問題為基礎學習的問題設計
在PBL學習過程中,問題不是隨意提出的,而是精心設計的,有一定的原則、層次和應用形式。問題的設計也是PBL學習方式的重點和難點。
5.1問題設計的基本原則
以問題為基礎學習的問題設計應遵循以下原則:1)問題應當與學生學過的知識水平相適應。以前學過知識的“激活”是問題解決過程中的有利條件;2)問題應當成為學生進一步獲取知識的動力。為了達到這一目的,應形成具體任務,最好與學生未來將要從事的專業建立明確的關系;3)問題應與其被應用的分析過程相一致。如果問題用于小組討論分析,所提出的問題應有幾種不同的結果供討論。簡短的問題更適用于小組形式;4)問題應當指導學生直接完成一個或多個教學目標。
5.2問題設計的層次和應用形式
問題設計的層次可以從分子水平到社會水平,應用者可根據教學目標的需要選擇不同的問題。問題的應用形式可以是完整病史或病例描述,學生需要知道病人怎么了,并根據提供的材料明確進一步做什么;部分或完全問題模擬,學生通過詢問不斷充實相關內容;以教師或學生為指導目的的問題,或是兩者的結合,前者由教師決定課程的內容及順序,后者則由學生自己來決定。
6以問題為基礎學習的主要優缺點
概括起來,以問題為基礎的學習具有以下主要優點:1)培養學生分析問題和解決問題的能力。臨床問題是一個醫生有效治療病人的中心環節。醫學的一個突出特點是,決策常常是以不確定因素為前提的。因此,醫學課程不應僅僅傳授學生解決問題的具體知識,還要讓他們具備推理和處理不只有一種結論問題的能力;2)培養學生的自學能力,為學生養成終生學習的習慣奠定了良好的基礎;3)形成一個整體醫學知識框架。這種模式可以通過學科綜合使學生學到整體醫學知識,并且可以使他們早期接觸臨床;4)解決課程內容過多問題。PBL強調學生掌握最基本的教學內容,可以減輕學生的負擔;5)有利于學生批判性思維、團隊精神、交流能力的培養;6)具備其它改革模式共有的特點,如學生能更加積極地參與教學活動,能得到及時反饋,有利于知識的貯存。PBL的主要缺點是學科知識學習的系統性較差、效率較低,并且對教育資源要求較高,包括教師和教學條件。有學者對美國和加拿大30多年來實施PBL畢業生的特征和優勢,與傳統課程畢業生進行了對比分析研究[3],結果表明,PBL模式的學生在職業道德、專業能力、人道主義精神、個性心理素質等方面已經顯現出一定的優勢。具體表現為:他們更愿意從事基層衛生工作,熱心于社區活動,關注病人心理健康;熱衷于教學工作;個人自信心、交流合作能力、臨床思維診斷能力較強。
7以問題為基礎學習課程內容的主要特點
典型的以問題為基礎的醫學課程,一般都是在臨床前期實施以人體系統為體系的學科綜合,徹底打破學科式的課程體系。然而,在實際應用中的綜合課程模式較為復雜、形式多種。一般來說,綜合性課程模式可以分為學科間的正常人體系統課程綜合、以器官為中心的課程綜合、以疾病為中心的課程綜合、以臨床癥狀為中心的課程綜合、混合式課程綜合等。美國夏威夷大學醫學院是得到美國RobertWoodJohnson基金會支持的院校之一。該校于1993年對原有課程進行了改革,全程實施了以問題為基礎,以人體系統為體系的課程模式,課程具有代表性。其臨床前期具體課程內容如下[4]:第一學年:單元2(12周):心血管、呼吸、腎臟疾病;臨床技能訓練;社區醫學;健康與疾病問題。單元3(12周):血液、胃腸、內分泌;臨床技能訓練;社區醫學;健康與疾病問題。第二學年:單元4(16周):運動、神經、行為問題;臨床技能訓練;社區醫學;健康與疾病問題。單元5(12周):婦產科、兒科、青少年和老年醫學;臨床技能訓練;批判性評價;健康與疾病問題;選修課。初級衛生保健與社區醫學見習(8周)。