農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生藥品流通形式范文

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藥品流通是指藥品從制藥企業(yè)到最終消費(fèi)者的過程，是以藥品實(shí)體流通為主體的商品流與貨幣流、信息流、勞動(dòng)力流、科技流等相關(guān)要素流的整體運(yùn)動(dòng)。藥品流通問題是民生問題、社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題，是事關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局的重大問題。農(nóng)村藥品市場(chǎng)是藥品流通的“最后一公里”，是假劣藥的重災(zāi)區(qū)、各種藥物不良反應(yīng)的多發(fā)區(qū)和藥事管理的薄弱區(qū)，分析農(nóng)村藥品流通模式及其存在的問題成為當(dāng)務(wù)之急。

1農(nóng)村基層藥品流通的傳統(tǒng)模式

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》和國家衛(wèi)生部等九部委《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，到2011年年底，我國將初步建立國家基本藥物制度，在所有政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度。按照國家基本藥物制度的規(guī)定，基本藥物以省為單位實(shí)行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購制度，所以隨著基本藥物制度的逐步建立，農(nóng)村藥品流通模式逐步趨向統(tǒng)一和規(guī)范。目前國家基本藥物制度的實(shí)施主要集中于政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度尚在探索階段。所以當(dāng)前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品流通模式大致可以分為兩類[1-2]：

1.1集中招標(biāo)采購模式部分采用集中招標(biāo)采購的方式，渠道基本與公立醫(yī)院相同，但是由于沒有加價(jià)15%的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾向于采購低價(jià)藥，獲取盡可能大的價(jià)差空間。從物流的角度看，這種流通方式本質(zhì)上仍是一種鏈?zhǔn)轿锪鳎头羌姓袠?biāo)采購的模式有相似之處。但是將信息流等非物流因素考慮在內(nèi)，這種模式的步驟增加為招標(biāo)、供應(yīng)和營(yíng)銷3個(gè)（圖1）。其中供應(yīng)環(huán)節(jié)就是傳統(tǒng)鏈狀藥品供應(yīng)模式，營(yíng)銷步驟就是醫(yī)藥代表等銷售人員通過各種手段誘導(dǎo)醫(yī)生多開藥的過程，這其中出現(xiàn)了商業(yè)賄賂問題。這種流通模式存在的主要問題是環(huán)節(jié)多、效率低及普遍存在貨款拖欠等問題，商業(yè)賄賂現(xiàn)象比較嚴(yán)重，加之原有的“順價(jià)加價(jià)”政策，藥價(jià)虛高現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其是存在中標(biāo)后見光死的問題，中標(biāo)企業(yè)藥品反倒成了醫(yī)務(wù)人員“無人問津”的藥品，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院意見大[3]。

1.2非集中招標(biāo)采購模式非集中招標(biāo)采購模式本質(zhì)上屬于直接購買的方式，這種渠道比較多的存在于社會(huì)藥店等非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含診所）中，部分公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也曾使用這種方式。

1.2.1鏈狀供應(yīng)模式。鏈狀供應(yīng)模式是最傳統(tǒng)的（圖2），包括制藥企業(yè)—基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一層渠道），制藥企業(yè)—區(qū)域經(jīng)銷商—基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（兩層渠道），制藥企業(yè)—總分銷商—區(qū)域經(jīng)銷商—基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（三層渠道）等幾種方式。當(dāng)然，實(shí)踐中，分銷商的層級(jí)有時(shí)候還要多。這種流通模式存在的主要問題是環(huán)節(jié)多和效率低，比較普遍存在貨款拖欠（尤其是受醫(yī)院壟斷地位影響而形成的貨款拖欠等不公平與不合理現(xiàn)象嚴(yán)重）、行政干預(yù)偏多、招標(biāo)信息不對(duì)稱、加重醫(yī)藥企業(yè)負(fù)擔(dān)和缺少規(guī)范統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等問題。尤其是由于我國藥品市場(chǎng)集中度低、競(jìng)爭(zhēng)秩序混亂、企業(yè)素質(zhì)參差不齊等導(dǎo)致“過票”等行為，影響用藥安全[3-4]。

1.2.2集中交易市場(chǎng)模式。集中交易市場(chǎng)模式（圖3）即在某地設(shè)置集中交易市場(chǎng)，來自各地的藥廠在市場(chǎng)內(nèi)設(shè)立銷售點(diǎn)，來自各地的批發(fā)商、零售商（含藥店）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等來此批量采購，但是由于各種原因，中藥材使用這種方式比較多，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很少采用這種方式。這種方式一般是現(xiàn)款交易，效率高，資金拖欠問題得到良好解決，但是也存在市場(chǎng)少難以涵蓋所有區(qū)域、醫(yī)院缺乏動(dòng)力、市場(chǎng)管理不規(guī)范和存在安全隱患等問題。

1.2.3物流配送模式。物流配送中心模式（圖4），這種模式在德國、法國等一些西方發(fā)達(dá)國家非常常見，是很多國家的主流流通模式。即藥品批發(fā)企業(yè)同時(shí)和眾多制藥企業(yè)同時(shí)建立穩(wěn)定的供貨關(guān)系，然后建立區(qū)域性物流配送中心，同時(shí)負(fù)責(zé)給自己的連鎖藥店和經(jīng)營(yíng)區(qū)域內(nèi)藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨。該模式以高效的物流配送和信息化管理為核心，通過規(guī)模經(jīng)營(yíng)、業(yè)務(wù)流程壓縮等方式，提高資金周轉(zhuǎn)率，降低成本，獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。問題是此模式需要企業(yè)有較高的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和物流水平，要求高[5]。

2當(dāng)前藥品流通模式存在的主要問題

隨著基本藥物全覆蓋目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，尤其是非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步納入國家基本藥物制度實(shí)施范圍，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品流通模式將逐步統(tǒng)一到集中招標(biāo)采購的流通上來。但是由于目前我國“醫(yī)藥不分業(yè)，處方外流難”，醫(yī)院藥房在藥品流通中仍處于壟斷地位，加之信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)生在患者藥品購買選擇中具有決定性，藥品的價(jià)格彈性較低，我國藥品流通市場(chǎng)仍呈“兩頭小、中間大”的“橄欖球”型。同時(shí)由于藥品品種多、劑型多、規(guī)格復(fù)雜及包裝多樣，而藥品流通市場(chǎng)集中度低，藥品規(guī)模效應(yīng)差，絕大多數(shù)企業(yè)無法做到品種全和數(shù)量足，面對(duì)復(fù)雜的用藥需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位（包括藥店）不得不與眾多藥品批發(fā)企業(yè)建立合作關(guān)系，結(jié)果導(dǎo)致眾多缺陷[6-7]。

2.1流通環(huán)節(jié)成本高、效率低

2.1.1庫存成本增加。各企業(yè)分別建立自己的倉庫，不僅導(dǎo)致重復(fù)建設(shè)，而且?guī)齑娣稚ⅲ黾恿藘?chǔ)存保管藥品的成本。

2.1.2運(yùn)輸成本增加。各批發(fā)企業(yè)分別組織配送，送貨交通流量大，送貨車輛空載率高，加大了全社會(huì)范圍內(nèi)的藥品配送成本。

2.1.3增加交易成本和交易風(fēng)險(xiǎn)。用藥單位與多家藥品批發(fā)企業(yè)建立合作關(guān)系，加大了對(duì)藥品批發(fā)企業(yè)資質(zhì)審查的工作量，市場(chǎng)交易成本增加，同時(shí)合作過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的概率也更大。

2.1.4間接導(dǎo)致流通環(huán)節(jié)過多，流通成本升高。規(guī)模較小的藥品批發(fā)企業(yè)面對(duì)復(fù)雜的藥品需求，由于交易量較小，從分散在全國各地的藥品生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)藥品的成本通常高于從其他藥品批發(fā)企業(yè)購進(jìn)所需的成本，因而更多地選擇從其他藥品批發(fā)企業(yè)購進(jìn)所需藥品。這樣就出現(xiàn)了過多的交易環(huán)節(jié)和復(fù)雜的交易渠道，交易信息更加不對(duì)稱與不透明，導(dǎo)致在流通過程中效率和效益的損失，直接表現(xiàn)為流通環(huán)節(jié)的成本在藥品總成本構(gòu)成中所占比重過高。結(jié)果是要么藥品價(jià)格居高不下，要么藥品降價(jià)的負(fù)擔(dān)被擠壓到研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)。即使國家頒布了諸多規(guī)范集中招標(biāo)采購行為的規(guī)定，但沒有解決各地藥品招標(biāo)結(jié)構(gòu)日益龐大和成本過高的問題。據(jù)人民網(wǎng)報(bào)道，杭州民生藥業(yè)1年花費(fèi)在招標(biāo)上的費(fèi)用就超過1億元，最終這些成本都折算如營(yíng)銷步驟的成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。

2.2流通秩序混亂一方面，由于市場(chǎng)集中度低，大多藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)規(guī)模小，加之藥品流通環(huán)節(jié)和步驟多，利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)無序，招標(biāo)和營(yíng)銷環(huán)節(jié)比較普遍存在商業(yè)賄賂現(xiàn)象，批發(fā)零售中普遍存在“過票”、“倒貨”和掛靠經(jīng)營(yíng)等違法違規(guī)行為。另一方面，地方保護(hù)比較嚴(yán)重，比如有的省份明確要求申請(qǐng)配送資質(zhì)的企業(yè)必須是規(guī)定區(qū)域的企業(yè)，限制了外地企業(yè)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，加劇了無序競(jìng)爭(zhēng)，擾亂了正常的流通秩序

2.3配送不到位隨著國家對(duì)基本藥物招標(biāo)配送等制度的逐步規(guī)范，上述問題有所緩解，而“配送難”等問題凸顯出來，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)配送問題嚴(yán)重。一方面，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥量相對(duì)小，基本藥物流通利潤(rùn)偏低，一些大企業(yè)不愿涉足縣以下農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而是將服務(wù)對(duì)象集中于需求量大和利潤(rùn)豐厚的大中型公立醫(yī)院。另一方面，一些小型企業(yè)雖然承諾并參與配送，但是本身品種少、條件差、效率低，由于成本問題，也不愿將藥品配送到偏遠(yuǎn)和用量少的地區(qū)。雖然前幾年藥監(jiān)部門等主導(dǎo)建立了農(nóng)村藥品供應(yīng)與監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，但偏遠(yuǎn)農(nóng)村藥品配送不足現(xiàn)象仍然普遍存在，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)配送服務(wù)意見大。

2.4物流水平低藥品流通是物流、信息流和商流構(gòu)成的整體。物流代表的是使用價(jià)值和使用價(jià)值所對(duì)應(yīng)的藥品實(shí)體的流通，而現(xiàn)代物流應(yīng)該是物流資金流和信息流的統(tǒng)一，是信息化、自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化和智能化的結(jié)合。但是一方面很多小企業(yè)不具備這種現(xiàn)代物流基礎(chǔ)，部分大企業(yè)具備，但是又由于信息不對(duì)稱背景下的“劣品驅(qū)逐良品”問題導(dǎo)致農(nóng)村基層配送積極性低。所以說物流水平低也是流通成本高，基層配送能力不足的重要原因。

3規(guī)范和完善藥品流通模式的建議

藥品流通體制改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多管齊下[8-10]：

3.1通過政策引導(dǎo)提高藥品市場(chǎng)集中度通過三方面措施，加快市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰，提高市場(chǎng)集中度。一是嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入，提高進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立退出機(jī)制；二是利用GSP修訂的契機(jī)，提高標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有經(jīng)營(yíng)企業(yè)優(yōu)勝劣汰；三是堅(jiān)決清除地方保護(hù)性條款，鼓勵(lì)企業(yè)兼并重組，并通過政策支持促使我國藥品批發(fā)企業(yè)向現(xiàn)代物流配送企業(yè)轉(zhuǎn)變，零售企業(yè)向規(guī)模化和集約化的零售藥店發(fā)展。

3.2打破醫(yī)院渠道壟斷地位學(xué)習(xí)藥品流通發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥分開和處方外流等制度和配套改革，加大零售藥店加入醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的力度，保障患者選擇權(quán)的同時(shí)，促使處方可以外流，逐步斬?cái)噌t(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售之間的利益鏈條，提高社會(huì)零售藥店在藥品流通中的比重。

3.3規(guī)范招標(biāo)配送機(jī)制以《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》（國辦發(fā)[2010]56號(hào)）為依據(jù)和契機(jī)，大力推行“雙信封”制度、“帶量采購”、質(zhì)價(jià)掛鉤和款價(jià)掛鉤，規(guī)范并統(tǒng)一政府主導(dǎo)的醫(yī)藥采購服務(wù)平臺(tái)，鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)直接配送，明確供貨主體與責(zé)任；針對(duì)不同需求量藥品采用不同配送方式，確保配送到位。

3.4提高物流水平運(yùn)用現(xiàn)代供應(yīng)管理和物流理念、技術(shù)與方法，鼓勵(lì)企業(yè)物流流程再造，完善流通設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)連鎖經(jīng)營(yíng)、第三方物流和電子商務(wù)等現(xiàn)代流通方式，提高企業(yè)的市場(chǎng)反應(yīng)速度。廣泛利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，完善藥品電子監(jiān)管制度，完善物流標(biāo)準(zhǔn)體系，加快物流信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)、銷售和使用的全過程信息化管理。

3.5探索新流通模式在堅(jiān)持以省為單位集中招標(biāo)采購模式的基礎(chǔ)上，探索制藥企業(yè)藥品直供模式、定點(diǎn)生產(chǎn)方式、物流配送模式等流通模式，減低流通成本。