農村醫療衛生體系測定范文
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世界衛生組織將衛生系統的反應性與健康和籌資公平性并列為衛生系統績效評價的三大目標。反應性的核心內容包括兩大方面及8個部分,第一大方面反映了衛生系統“對人的尊重”,內容包括尊嚴、自主權、保密性、交流等;第二大方面反映了衛生系統“以患者為中心”,內容包括及時關注、社會支持、基礎設施的質量、選擇性等。世界衛生組織為便于對反應性的研究及進行國別比較,探索并公布了相關的計算方法與各部分內容的權重,我國已有學者使用該方法與權重進行了衛生系統反應性的研究[1]。但據研究者發現,能否將世衛組織提供的權重直接運用于我國的反應性研究尚待商榷[2],本文的目的在于探索反應性的權重分配并使用該權重對川東北地區農村醫療衛生系統的反應性水平和分布進行測算與分析。
1資料與方法
1.1資料本研究先通過對7名專家(包括3名農村基層衛生的行政管理人員、3名農村衛生管理研究人員與1名農村新農合管理人員)的訪談,結合統計方法確定權重比例,再以隨機方法在四川省川東北地區選擇了60名知情人(包括縣、鄉、村各級從事農村衛生工作的行政人員和醫務工作者)以世界衛生組織開發的“關鍵知情人”問卷進行問卷調查。
1.2方法
1.2.1以多輸入優序圖法確定反應性各部分內容的權重。優序圖法由Moody于1983年提出,在多個領域得到較好的應用效果[3]。本研究請每位專家對反應性內容的重要性進行兩兩比較,并通過對選項的賦值(表1)將自己的選擇數量化,在此基礎之上綜合各專家的選擇意見確定各部分內容的權重。
1.2.2以Likert量化法將“關鍵知情人”問卷的選擇項分為5個等級(很好、好、一般、差、很差),并依次賦以5~1分,分別對反應性各組成部分進行評價以獲得評分,然后按照世界衛生組織提供的反應性水平與分布計算公式結合前面確定的權重測算四川省東北地區農村基層衛生系統的水平與分布狀況。
2結果
2.1多輸入優序圖法確定的權重按照多輸入優序圖法將7名專家對反應性的“對人的尊重”與“以患者為中心”各4個部分的兩兩比較評分,然后對匯總結果進行總和檢驗和互補檢驗確認結果無誤后,再將每個部分的賦分除以該部分的總分值可得到各方面所在部分的權重[4],最后以世界衛生組織對兩大部分的系數分配(兩大部分各為50%)為依據計算可知最終的各方面權重,其結果見表2。
2.2反應性的水平與分布狀況。
2.2.1反應性的水平狀況研究結合“關鍵知情人”調查所得的呈正態分布的各領域粗分均值與世衛組織開發的計算公式計算出四川省東北地區農村基層衛生系統的反應性。將世界衛生組織開發的計算公式根據本研究所得的權重數進行調整如下:Y=0.175V1+0.095V2+0.09V3+0.14V4+0.155V5+0.125V6+0.115V7+0.105V8(V1~V8分別為反應性的各個部分得分且呈正態分布的平均值)。對60個“關鍵知情人”調查所得粗分均值見表3。經過計算并將結果換算成0~1的水平值,可知縣、鄉、村級醫療衛生系統的反應性水平分別為:反應性水平狀況顯示,縣級醫療機構在保密性、基礎設施的質量與選擇性方面優于鄉、村兩級醫療機構,鄉級醫療機構在醫患交流方面優于縣、村級醫療機構,村級醫療機構在尊嚴、自主性、及時關注與社會支持網絡方面優于縣、鄉兩級醫療機構。
2.2.2反應性的分布狀況。根據世界衛生組織對脆弱人群的界定,知情人調查將貧困人群、老人、婦女與少數民族視為脆弱人群,研究利用知情人強度分數與脆弱人群在人群中所占比例計算出不公平分數以表達反應性的不公平程度[5]。本次研究的不公平分數為0.83。反應性分布顯示所有脆弱人群的反應性均低于人群平均值。貧困人群的不公平分數在所有方面均為脆弱人群中的最低,婦女的反應性在尊嚴、自主性、保密性、醫患交流、及時關注與選擇性方面優于其他脆弱人群,老人的反應性在基礎設施質量與社會支持網絡方面優于其他脆弱人群,少數民族的反應性在多個部分落后于婦女與老人,僅優于貧困人群。
3討論
衛生系統反應性是指衛生系統在多大程度上滿足了人們對衛生系統中改善非健康方面的普遍合理的期望[6]。它是醫療衛生機構對個體普遍合理期望的認知和適當的反應[7],與醫療服務過程中“顧客”對衛生服務的醫療技術部分的滿意程度存在著相關性[8-9],在醫療衛生服務中受到越來越多的重視[10-11]。反應性是由世界衛生組織開發的衡量衛生系統績效的重要工具。世界衛生組織通過對其35個國家的1791次訪談對構成反應性的兩大方面8個部分的權重進行了賦值。本研究通過多輸入優序圖法對四川省東北地區的衛生系統反應性組成部分進行了排序,其重要性由高到低分別為:尊嚴、及時關注、醫患交流、基礎設施的質量、社會支持網絡、選擇性、自主性、保密性。在對人的尊重方面,四川省東北地區農村衛生系統的重要性排序與世界衛生組織存在著差異,而以患者為中心方面其重要性排序與世界衛生組織排序一致。
四川省東北地區農村醫療衛生三級網絡的反應性存在著差異性。縣級醫療衛生機構其反應性從總體而言是三級網絡中最優的,在保密性、基礎設施的質量與選擇性方面縣級醫療衛生機構的優勢尤為明顯。這一結果反映了作為農村醫療衛生服務體系中的業務指導中心縣級醫療機構的資源的配置是最優的。鄉級醫療衛生機構在自主性與保密性方面差于縣級與村級醫療服務機構,其原因可能是一方面縣級機構的醫療資源優于鄉級機構,其服務過程中服務的態度與服務意識也強于鄉級機構,另外一方面村級醫療機構的地理位置為服務購買者提供了較好的可及性醫療產品,且大量的村級醫療機構處于較強的人際網絡覆蓋之下,村級機構在服務態度方面也會優于鄉級機構。村級醫療機構在醫患交流、基礎設施的質量與選擇性部分差于縣、鄉兩級醫療機構,在一定程度上說明在四川省東北地區農村醫療衛生資源的配置仍然呈現“倒金字塔”狀。盡管村級機構服務半徑輻射面廣,但其資源并不能有效供應農村居民的需求,另外服務過程中因購買者的文化所限導致醫患雙方在醫療服務中針對服務內容的互動偏少。
四川省東北地區農村衛生系統的反應性分布狀況顯示貧困人群在衛生服務的反應性上得分最低,說明個人在醫療費用上的疾病負擔仍然在很大程度上影響著服務購買及消費。貧困人群由于本身占有較少的社會資源,加之患病帶來的生產力降低與資源損耗可能加劇健康狀況的惡化。盡管四川省東北地區的絕大多數農村都通過新農合網絡的覆蓋形成了良好的醫療費用分擔機制,但是針對大病的醫療保險效用仍然不足,因此保護貧困者應當是衛生系統績效改善的重點。婦女的反應性在多個部分優于其他脆弱人群,其原因可能在于由于婦女健康狀況是評價地區人群整體健康狀況的重要指標,因此衛生系統的管理者和具體的服務提供者均將針對婦女的衛生服務提供視為工作的重點內容。服務機構在婦女就醫過程中對其尊嚴、保密性、及時關注與醫患交流等方面予以較多關注,而針對婦女病患的專業醫療機構的設立與運行也有利于增加婦女就醫過程中的自主性。老年階段處于各種疾病的高發階段,針對老年人的醫療服務是農村醫療服務機構的重要工作之一。
老年人自身的發病特點決定其在就醫的過程中對醫療資源的要求可能會高于一般人群,因此在反應性上的基礎設施質量部分老人得分較高。目前的農村地區老年人的醫療費用主要依賴于自身勞動與子女供養,在反應性的社會支持網絡方面老人也優于其他脆弱人群。少數民族的反應性在多個方面差于其他脆弱人群,說明四川省東北地區農村少數民族人群的醫療服務資源相對匱乏,加之少數民族地區本身的經濟發展水平較低以及少數民族人群在語言交流等方面的障礙使得衛生系統的反應性評價較低,針對少數民族地區的衛生系統績效改善還有較大的上升空間。本研究針對四川省東北地區農村衛生服務系統的反應性權重分配以及水平與分布進行了初步的研究。由于國內目前對反應性的此類研究仍然較少,衛生系統反應性的提升與公平性的實現以及其對健康效益的影響機制需要下一步的深入研究。
