醫(yī)方視野下醫(yī)患關(guān)系的探微范文

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1防御性醫(yī)療

防御性醫(yī)療(defensivemedi-cine)也稱自衛(wèi)性醫(yī)療或防衛(wèi)性醫(yī)療，1978年由美國(guó)Tancredi等最早提出，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將其定義為醫(yī)生在診治疾病過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施。防御性醫(yī)療作為一種診療程序，有時(shí)并不是嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)本身需要來執(zhí)行的，而是構(gòu)造一個(gè)完整的防御體系，以應(yīng)付可能的醫(yī)療事故訴訟。換句話說，這是醫(yī)生為防止自己被訴訟、適應(yīng)法律而設(shè)置的一項(xiàng)額外程序，它忽視了醫(yī)療本身的要求。防御性醫(yī)療和目前的醫(yī)療舉證責(zé)任倒置制度有關(guān)，前者造成了醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)小慎微，不敢與患者隨意及深入交談。為了減少麻煩，醫(yī)生們更愿意花時(shí)間去講述治療的副作用，告知患者最壞的治療結(jié)果，讓他們作出最壞的打算。同時(shí)，為了保證在醫(yī)療訴訟中有據(jù)可查，醫(yī)務(wù)人員盡量把與患者之間的交談內(nèi)容和信息用書面形式記錄下來。這就會(huì)在一定程度上限制了醫(yī)生的思維，影響其創(chuàng)造性的發(fā)揮，使診療工作變得機(jī)械、刻板，并失去應(yīng)有的人文關(guān)懷，以致把患者作為潛在的訴訟人而加以戒備。防御性醫(yī)療的產(chǎn)生除了和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展有關(guān)外，更重要的是由于我國(guó)還缺少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，醫(yī)生在診斷病情的時(shí)候，出于自我保護(hù)的需要，有時(shí)候開一些不必要的化驗(yàn)或檢查，回避收治高危病人，回避高危病人手術(shù)及難度較大的特殊處置，進(jìn)行帶有推脫責(zé)任性質(zhì)的轉(zhuǎn)診及會(huì)診，這些都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關(guān)系。

1．1醫(yī)療質(zhì)量問題醫(yī)療質(zhì)量不是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因，但是也確實(shí)存在。導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題的原因一方面是醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性，至今還沒能明確有些罕見疾病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理及診治方法，導(dǎo)致漏診、誤診;另一方面是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)造成的誤診誤治，這必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關(guān)系。

1．2醫(yī)療服務(wù)態(tài)度醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度直接影響醫(yī)患關(guān)系，有研究顯示在緊張的醫(yī)患關(guān)系中，67.87%的患者認(rèn)為是醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度差引起的。導(dǎo)致醫(yī)生服務(wù)態(tài)度較差的原因大致有以下兩個(gè)方面的原因。一是醫(yī)生工作壓力大。北京大學(xué)精神衛(wèi)生所的一項(xiàng)調(diào)查表明，醫(yī)務(wù)人員的軀體癥狀和焦慮抑郁評(píng)分均明顯高于其他人員。特別是在三級(jí)醫(yī)院，由于上班工作時(shí)間長(zhǎng)，接診患者過多，醫(yī)生焦慮、煩躁而失去耐心，影響了醫(yī)患之間的交流。二是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠。在云南有62.3%的醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)職業(yè)倦怠和職業(yè)倦怠傾向，工作消極，對(duì)患者態(tài)度冷漠。另外職業(yè)倦怠還可導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的信任度及依從性降低，這必然會(huì)加據(jù)醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)患關(guān)系的和諧。

1．3醫(yī)患溝通從醫(yī)生方面來看醫(yī)患溝通存在的主要問題有兩種。一種是溝通不充分。在2005年2月6日衛(wèi)生部首次公布了對(duì)一批國(guó)家級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、費(fèi)用狀況和綜合管理情況的調(diào)查結(jié)果，醫(yī)院職工認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，醫(yī)療費(fèi)用過高占49.72%，服務(wù)態(tài)度不佳占33.61%，技術(shù)水平欠缺占17.56%。醫(yī)患溝通不足跟醫(yī)生工作繁忙、負(fù)擔(dān)過重有關(guān)，但更多的是醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)欠缺。二是醫(yī)務(wù)人員語言使用不當(dāng)，有研究顯示有84.1%醫(yī)方、68.6%的患方把“醫(yī)務(wù)人員的語言不當(dāng)”作為影響醫(yī)患關(guān)系醫(yī)方因素中的首位因素。

2解決對(duì)策

2．1改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，提高醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值補(bǔ)償一方面要求政府加大投入，提高醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值補(bǔ)償并取消藥品加成的政策，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。目前我國(guó)實(shí)行醫(yī)藥合一的體制，藥品收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源。解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制帶來的弊端，就要從根本上切斷醫(yī)生的處方行為和其經(jīng)濟(jì)利益之間的聯(lián)系，將醫(yī)藥分開，實(shí)行“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，最終形成醫(yī)藥分業(yè)制度。另一方面還要調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助對(duì)象與方式。將財(cái)政補(bǔ)助的對(duì)象，從目前的補(bǔ)助供方———醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，轉(zhuǎn)向補(bǔ)助需方—患者為主;補(bǔ)助的方式上，從提供服務(wù)轉(zhuǎn)向購(gòu)買服務(wù)。這樣一來，患者在就醫(yī)時(shí)將有更大的選擇權(quán)和自主權(quán)，在一定程度上可以限制誘導(dǎo)需求。

2．2改革供方的付費(fèi)方式，實(shí)施按病種付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)加快了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而按項(xiàng)目付費(fèi)制度通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療服務(wù)提供者的總支出，并以此來強(qiáng)迫其承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。它在控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療效率和醫(yī)療管理水平方面都有明顯的作用。美國(guó)實(shí)施按病種付費(fèi)后，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率由1983年前的16%～18%降到7%～8%;Medicare住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%。國(guó)內(nèi)目前也有很多這方面的實(shí)踐。

2．3建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障基金醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障基金的建立將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司，醫(yī)生有了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以后，即便是醫(yī)生存在醫(yī)療過錯(cuò)，有醫(yī)療保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)費(fèi)用的賠付，可以大大降低醫(yī)生的工作壓力和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而減少醫(yī)生因害怕風(fēng)險(xiǎn)而開一些不必要的化驗(yàn)或檢查、回避收治高危病人、回避高危病人等帶來的醫(yī)療糾紛。美國(guó)建立了比較完備的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障基金制度，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的理賠率在80%以上，醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7%。

2．4加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，可以借用企業(yè)管理中的連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，嚴(yán)格操作規(guī)范，不斷完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)診療水平。同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)，培養(yǎng)他們的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。

2．5改變醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度一方面醫(yī)院要合理分配醫(yī)生的工作，加強(qiáng)醫(yī)生心理疏導(dǎo);另一方面隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員要遵循人的價(jià)值原則，堅(jiān)持以人為本，要有一種“敬畏生命”的理念，在接診患者時(shí)，要以人為中心，給患者更多的人文關(guān)懷，而不是沿用生物醫(yī)學(xué)的模式，以疾病為中心，去驗(yàn)證患者的病情。

2．6加強(qiáng)與患者之間的溝通醫(yī)患溝通基本含義是醫(yī)生和患者之間的信息交流與溝通，醫(yī)患雙方圍繞疾病、診療、健康等相關(guān)因素，以醫(yī)方為主導(dǎo)，各具特征的全方位信息的多途徑交流。良好的醫(yī)患溝通能科學(xué)指引患者診療疾病，使醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)人類健康，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的目的。由醫(yī)患溝通的概念可以看出醫(yī)患溝通的好壞主導(dǎo)在醫(yī)方，因此醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者有必要轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動(dòng)加強(qiáng)同患者的溝通，很多不必要的醫(yī)療糾紛都由此可以避免。

作者：張加勝李海濤趙擁軍單位：濱州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院山東旅游職業(yè)學(xué)院旅游外語系