肩胛提肌運(yùn)動(dòng)損傷機(jī)制分析與運(yùn)動(dòng)處方范文
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摘要：通過(guò)對(duì)肩胛提肌運(yùn)動(dòng)損傷的動(dòng)作模式進(jìn)行分析，將其損傷機(jī)制分為急性損傷與慢性損傷兩類(lèi)。急性損傷多由突然發(fā)力引起；慢性損傷常見(jiàn)于長(zhǎng)期伏案工作的上交叉綜合征患者，因代償而產(chǎn)生頸椎側(cè)彎、神經(jīng)卡壓綜合征、肩峰下撞擊綜合征等。運(yùn)動(dòng)處方主要是通過(guò)固定肩胛骨位置、強(qiáng)化深層的穩(wěn)定肌、放松緊張的肌肉，以改善現(xiàn)狀并預(yù)防進(jìn)一步損傷。
關(guān)鍵詞：肩胛提肌；運(yùn)動(dòng)損傷；運(yùn)動(dòng)處方；上交叉綜合征
肩胛提肌起于第1到第4頸椎橫突，止于肩胛骨上角，功能是上提和使肩胛骨下回旋，伸展、側(cè)屈頸部和是頸部轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)。由肩胛背神經(jīng)和C3~C5頸神經(jīng)支配[1]。肩胛提肌和斜方肌上部纖維協(xié)同作用可上提肩胛骨和使頭后伸，在某些情境下，肩胛提肌可作為斜方肌的拮抗肌，使肩胛骨下回旋，此時(shí)，大小菱形肌可協(xié)助肩胛骨進(jìn)行這種下回旋的動(dòng)作，這有助于在上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，保持肩胛骨的穩(wěn)定，并間接地穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)[2]。在上肢閉鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)，如肩胛骨前伸的動(dòng)作，前鋸肌與胸小肌協(xié)同發(fā)力，前鋸肌使肩胛骨貼近胸壁，保持肩胛胸壁關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，胸小肌協(xié)同使肩胛骨前伸。肩胛提肌以及其他一些附著在肩胛骨上的肌肉，可使肩胛骨保持穩(wěn)定。扭轉(zhuǎn)的生理構(gòu)造有助于肩胛提肌在它的運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)一直保持良好的肌肉張力，然而在一些存在問(wèn)題的上肢運(yùn)動(dòng)中、或因?yàn)殚L(zhǎng)期的不良體態(tài)，肩胛提肌的起止點(diǎn)容易受損，或長(zhǎng)期保持緊張乃至痙攣[3]。
1損傷機(jī)制分析
以下將分為兩個(gè)方面來(lái)分析肩胛提肌的損傷機(jī)制。可分為急性與慢性損傷。急性損傷者可有明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，慢性損傷者運(yùn)動(dòng)障礙并不明顯。
1.1急性損傷：突然性的動(dòng)作帶來(lái)急性損傷。近固定時(shí)，肩胛提肌本應(yīng)使肩胛骨上提與下回旋，但是肩胛骨并未跟隨肩胛提肌的收縮而同步運(yùn)動(dòng)，使肩胛提肌被突然拉長(zhǎng)，繼而造成損傷；遠(yuǎn)固定時(shí)，一側(cè)收縮使頭頸向同側(cè)側(cè)屈，后伸，兩側(cè)收縮使頸伸直（如突然抬頭或轉(zhuǎn)頸）。
1.2慢性損傷：肩胛提肌長(zhǎng)期受牽拉造成損傷。常見(jiàn)上交叉綜合征患者。頸部過(guò)度前屈時(shí)，突然的頸部扭轉(zhuǎn)容易使肩胛提肌起點(diǎn)處受損；突然過(guò)度上提肩胛骨，容易使肩胛提肌止點(diǎn)處受損。由于肩胛提肌止點(diǎn)處應(yīng)力較為集中，因此更容易受到損傷。上交叉綜合征，是指由身體姿態(tài)（長(zhǎng)時(shí)間伏案工作）或生活習(xí)慣（過(guò)度鍛煉胸部肌肉）所引起的身體前后肌肉力量的不均衡，進(jìn)而導(dǎo)致圓肩、駝背、頭部前傾的現(xiàn)象。低頭伏案工作一個(gè)看似簡(jiǎn)單常見(jiàn)的動(dòng)作卻隱藏著巨大的隱患。辦公室白領(lǐng)多是電腦桌前伏案的工作模式，長(zhǎng)期維持這種狀態(tài)容易產(chǎn)生頸困、頭暈、頭昏等癥狀。看電腦時(shí)眼睛需要盯著電腦，表現(xiàn)為頸前屈，斜角肌，胸鎖乳突肌等可使頸前屈，此時(shí)胸鎖乳突肌、前斜角肌會(huì)縮短，但是為了維持頸部正常生理曲線的功能，頸后伸肌群離心收縮，為了維持頭部的穩(wěn)定，斜方肌上束代償頸深層肌肉的功能，并處于長(zhǎng)期緊張狀態(tài)。
代償導(dǎo)致了頸深層肌肉（頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌）力量不足，枕骨下肌群（頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌）緊張，斜角肌前束和胸鎖乳突肌由于長(zhǎng)時(shí)間收縮而導(dǎo)致肌纖維肥大、僵硬，易繼發(fā)胸廓出口綜合征。人體會(huì)對(duì)所施加負(fù)荷產(chǎn)生特定的適應(yīng)性。身體是非常智能的機(jī)器，從人類(lèi)進(jìn)化學(xué)上來(lái)說(shuō)，身體的變化是為了在消耗更少能量的同時(shí)更好的適應(yīng)環(huán)境變化。例如人體為了適應(yīng)長(zhǎng)期伏案工作，會(huì)形成圓肩、駝背的上交叉綜合癥的狀態(tài)。因?yàn)樽朔福瑑蓚?cè)大臂放在工作桌上時(shí)肩部做了內(nèi)收，這時(shí)肩胛骨做了下回旋的動(dòng)作，所以肩胛提肌、胸小肌收縮發(fā)力，處于緊張狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候肌肉變形成粘連和纖維化，而斜方肌下束、背闊肌、菱形肌長(zhǎng)期被拉長(zhǎng)，其肌肉收縮-放松能力下降，肌肉容易疲勞，表現(xiàn)為不能完成應(yīng)有負(fù)荷，力量下降。綜上所述，錯(cuò)誤的伏案工作姿勢(shì)打破了上肢軀干肌肉力量平衡，出現(xiàn)了頭部前傾、圓肩、駝背的的身體狀態(tài)，形成了上交叉綜合癥，是導(dǎo)致頸椎病的重要原因。此外，單側(cè)肩胛提肌痙攣引起頸椎側(cè)彎，椎間孔變窄，造成神經(jīng)卡壓，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙或其他上述的神經(jīng)卡壓癥狀。雙側(cè)肩胛提肌痙攣使肩胛骨下回旋，易繼發(fā)肩峰下撞擊綜合征等[4]。
2案例分析
患者X，女，60歲左右，主訴：右側(cè)示指中指無(wú)名指感覺(jué)僵硬、麻木，夜間或清晨尤甚；右側(cè)腕屈無(wú)力，洗衣服、揉面時(shí)疼痛加重；右肩疼痛，上抬無(wú)力。損傷機(jī)制分析：右側(cè)肩胛提肌長(zhǎng)期緊張，患者為緩解疼痛，時(shí)常右側(cè)屈頸，導(dǎo)致頸椎代償性的右側(cè)彎，壓迫椎間孔致使肩胛上神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋神經(jīng)卡壓，由于肩胛上神經(jīng)支配岡上肌與岡下肌，其無(wú)力可導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)外展困難，三角肌代償更多肩關(guān)節(jié)外展的功能，然而三角肌可使肩胛骨下回旋，即相比正常生理解剖位置，使肱骨頭靠近喙肩弓，造成肩峰下撞擊綜合征，長(zhǎng)期發(fā)展可嚴(yán)重?fù)p傷岡上肌肌腱，甚至撞斷岡上肌肌腱，其次腋神經(jīng)支配著小圓肌，但是由于神經(jīng)根卡壓，導(dǎo)致小圓肌乏力或萎縮，此時(shí)同為肩袖外旋肌群的岡下肌也由于支配它的肩胛上神經(jīng)受到壓迫而乏力，此消彼長(zhǎng)下肩袖內(nèi)旋肌群更為強(qiáng)大，這就導(dǎo)致了圓肩姿態(tài)產(chǎn)生，以及整條手臂處于旋前的位置。作為肩袖內(nèi)旋肌群的肩胛下肌與大圓肌就會(huì)更發(fā)達(dá)，大圓肌的肥厚可壓迫腋神經(jīng)，大圓肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭、肱骨頸和小圓肌構(gòu)成四邊孔，腋神經(jīng)從中穿過(guò)，可導(dǎo)致腋神經(jīng)受壓迫導(dǎo)致肩部疼痛。由于正中神經(jīng)受到卡壓，導(dǎo)致患者示指與中指晨起有麻木感。此外，查體發(fā)現(xiàn)患者右肘肱橈關(guān)節(jié)半脫位，Tinel征陽(yáng)性，由此可以解釋為：橈骨環(huán)狀韌帶是一個(gè)上口大、下口小的骨纖維環(huán)，可容納橈骨頭并防止其脫出。當(dāng)肱橈關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，橈骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)，橈骨上的肌肉和骨間膜可代償其穩(wěn)定性，長(zhǎng)期可使部分肌肉痙攣與骨間膜酸痛。
不穩(wěn)定的橈骨會(huì)繼發(fā)腕骨的不穩(wěn)定，又會(huì)引起腕骨的不穩(wěn)定，尤其是手舟骨與月骨，諸多不穩(wěn)定因素會(huì)使腕管（腕骨、橈尺骨遠(yuǎn)端與屈肌支持帶構(gòu)成）內(nèi)壓力升高，正中神經(jīng)在此處受到壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，即腕管綜合征。如果再有其他因素（如外力壓迫腕部，頻繁的手腕牽伸與屈曲）刺激，可使腕管內(nèi)壓力陡增，正中神經(jīng)受到壓迫，引起運(yùn)動(dòng)障礙或疼痛不適，此外由于正中神經(jīng)受到壓迫，可導(dǎo)致肌力減弱乃至肌肉萎縮，此時(shí)完成手腕部的特定動(dòng)作需要用到更多力量，肌腱的緊張、腕管內(nèi)屈肌腱滑移阻力的升高，又會(huì)加重腕管內(nèi)的壓力及手部疼痛、無(wú)力、疲乏等癥狀。此外，旋前圓肌可穩(wěn)定橈骨，也是旋前的主要肌群。長(zhǎng)期的疲勞會(huì)使旋前圓肌緊張，對(duì)正中神經(jīng)造成壓迫，即旋前圓肌綜合征。當(dāng)前臂處于旋前位時(shí)，相比解剖位置，橈骨在尺骨上的投影縮短，對(duì)腕骨的作用力也會(huì)增大，間接作用于腕管，也可加深腕管綜合征的癥狀。屈肘的原動(dòng)肌——肱肌力弱時(shí)，可由旋前圓肌代償部分屈肘功能，長(zhǎng)期疲勞所致肌肉緊張縮短，也可加深旋前圓肌綜合征的癥狀。診斷：右側(cè)肩胛提肌損傷，（右側(cè)肩峰下撞擊綜合征，四邊孔綜合征，胸廓出口綜合征，旋前圓肌綜合征，腕管綜合征）
對(duì)于肩胛提肌損傷的運(yùn)動(dòng)處方，主要思路在于使肩胛骨回復(fù)相對(duì)正常的生理解剖位置，改善圓肩駝背等不良體態(tài)。
3.1使肩胛骨回歸正常位置；（拉伸胸小肌、肩胛提肌、斜方肌上束，訓(xùn)練斜方肌中下束、前鋸肌、菱形肌）
3.2增強(qiáng)頸部深層的穩(wěn)定肌；（加強(qiáng)頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌和頸半棘肌）
3.3改善盂肱關(guān)節(jié)過(guò)度外旋的現(xiàn)狀；（拉伸胸大肌、訓(xùn)練岡下肌、小圓肌）
3.4預(yù)防可能產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷。（訓(xùn)練肱肌、旋前方肌，拉伸旋前圓肌、肱二頭肌）
參考文獻(xiàn)：
[1]顧德明,繆進(jìn)昌,丁譽(yù)聲.運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)圖譜[M].北京:人民體育出版社,2013:128-129.
[2]克里斯蒂•凱爾,汪華僑,麥全安,郭開(kāi)華.功能解剖-肌與骨骼的解剖、功能及觸診[M].天津:天津科技翻譯出版有限公司,2013:18.
[3]DonaldA.Neumann.骨骼肌肉功能解剖學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:128-176.
作者：李季；高曉娟 單位：鄭州大學(xué)