從氣化理論辨治慢性心力衰竭臨床經驗范文

本站小編為你精心準備了從氣化理論辨治慢性心力衰竭臨床經驗參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

［摘要］總結程志清教授治療慢性心力衰竭的辨證特點和用藥規律。程志清教授認為慢性心力衰竭多為本虛標實之證，以氣化不利、瘀水內生為最常見的病機，治療重在溫補陽氣，復其氣化。在臨床上，從整體認識證型之間病機的傳變規律，以真武湯為主方，溫補陽氣，活血利水，疏通三焦，并因人制宜，兼顧扶正祛邪。

［關鍵詞］慢性心力衰竭；氣化理論；溫陽利水；程志清

程志清教授，系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，曾任浙江中醫藥大學教授，博士研究生導師。程志清教授業醫五十余載，經驗豐富，擅治中醫內科疑難雜癥，對慢性心血管疾病尤有獨到見解。筆者通過學結程志清教授多年臨床經驗，結合跟師所獲，總結程志清教授治療慢性心力衰竭的經驗，介紹如下。慢性心力衰竭是慢性心血管疾病的終末階段，也是主要死亡原因之一，給患者的生命健康帶來極大威脅[1]。現代醫學治療以利尿、擴血管等減輕心臟負荷的方法為主，但對于改善慢性心力衰竭的臨床癥狀存在著一定的局限性，且容易出現不良反應。中醫藥的運用能在西藥的基礎上提升患者臟腑功能，緩解臨床癥狀，減少不良反應的發生，有效改善預后[2]，為慢性心力衰竭的治療提供了新思路。

1病因病機

古籍中早有關于心力衰竭癥狀的記載。《素問•舉痛論》“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”，指出心力衰竭的病機在于心氣虧耗。《靈樞•經脈》“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流……故其面黑如漆柴”，指出血液運行有賴于心氣推動，解釋瘀血內生的病機。張仲景在《金匱要略》中也提出了“心水”的病名。《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲……水停心下，甚者則悸，微者短氣”，提出了水飲的存在是心力衰竭的一大病理基礎。《血證論》將以上二者相聯系，提出“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發水腫”，指出血瘀日久，經脈閉阻，影響水液的運行，導致水濕停聚[3]。程教授將慢性心力衰竭的病機歸納為氣化失常，其發病根本為心氣虛損，日久累及心腎之陽。陽氣不足，氣化無力而影響氣、血、水的正常輸布，水濕、痰飲、瘀血內生，從而引發一系列證候表現，最終可見陽氣厥脫之危象。因此，心力衰竭屬本虛標實之候，其根本病機可用虛、瘀、水來概括[4]。氣化的主體在于臟腑，氣機的正常運行有賴五臟六腑的正常功能。其中，心為五臟六腑之大主，以陽氣為用，心陽根于腎中真陽。在心陽的溫煦與推動下，心氣充沛，心血暢達，輸布全身而生機不息。心力衰竭患者心氣心陽虧虛日久，已累及腎陽，屬心腎虧虛、陽虛水泛之證。陽氣不足，推動無力，則血行瘀滯，瘀血內生；津液不行，水飲停聚，則見短氣、胸悶、眩暈、水腫等癥；心氣虛弱，鼓動無力，則見心悸心慌；心陽不溫，臟腑機能減弱，氣化無力，精氣血津液的生成、輸布、代謝均減慢，病理產物的持續存在也進一步影響陽氣的生成和運行，導致惡性循環[5]。程教授認為，在慢性心力衰竭的穩定期，患者的水飲和瘀血存在但未被引動，以心氣虛、心陽虛為主要矛盾，但病理產物的存在也會阻滯機體氣血津液的正常生化輸布。故治療當以溫陽為主，復機體氣化之功能，同時兼顧病理產物的祛除，以使氣機運行通暢無阻。

2治法方藥

氣化不利，瘀水內生是心力衰竭的基本病機。唐代王冰提出“益火之源，以消陰翳”，腎陽為心陽之根本，故溫補腎陽，才能振奮心之陽氣，并除內生之陰邪。此外，氣化正常還需道路的通暢。人體的津液代謝以三焦為通道。《靈樞•營衛生會》“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，溫通三焦的關鍵也在于陽氣的敷布。胸陽得振則上焦開宣，出納自如；脾陽得健則水液得消，精微得布；腎陽得煦則蒸騰氣化，清濁互分。《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故治慢性心力衰竭，以溫陽利水為大法，復機體之陽氣是恢復正常氣化的根本。

2.1組方用藥。程教授治療慢性心力衰竭以真武湯為底方，靈活化裁。真武湯出自《傷寒論》，以小便不利、肢體沉重、舌質淡胖苔白、脈沉為辨證要點，真武湯方的證候可與慢性心力衰竭的臨床表現互參。全方益氣溫陽以治本，活血利水以治標。方中以附子為君，補命門之火以益五臟之陽；臣以茯苓、白術培土制水，濕運津生；佐以生姜助附子溫陽，合苓術散濕。芍藥行水氣、止腹痛又制附子燥熱之性，以便久服緩治[6]。程教授運用此方時尤重附子、生姜之配伍，溫補脾腎之陽，復水液之氣化。兼以活血利水，使血脈通暢，飲去津生，故能取得良效。現代藥理研究亦證實，真武湯有抗心肌細胞凋亡、有效拮抗心室重構、改善腎臟功能等作用[7]，可通過抑制神經內分泌系統的活性，舒張血管平滑肌、促進心房鈉尿肽釋放，起到減輕心臟負荷，改善心肌舒縮功能的作用[8]。

2.2加減運用在臨床運用真武湯時，程教授并不拘泥于原方，而是兼顧氣化的各個方面，把握病機，靈活加減。

2.2.1兼補津液，驅邪護正。《素問•陰陽應象大論》“味歸形，形歸氣；氣歸精，精歸化”，指出了精氣血津液代謝及轉化是氣化的基本形式。陽氣虧虛，氣化不利，正常津液也無力化生，在水濕痰飲祛除之后，常常會顯示出筋脈失養、手足拘攣等津液不足之象。因此，對于年老體衰或久病體虛的患者，程教授常考慮其正氣不足、津液虧虛之病機，在溫陽利水的基礎上兼顧補益津液。用藥以牛膝、桑寄生、杜仲補益肝腎之陰；又以山藥、益智仁溫補脾腎，補氣生津；麥冬、五味子育陰柔肝，酸甘化陰。其利水藥的選擇也以利水而不傷正為標準，選用薏苡仁、茯苓、車前子、冬瓜皮等，并配合黃芪、姜棗等補氣健脾之品。

2.2.2兼顧瘀血，活血利水。在驅邪方面，程教授還兼顧久病入絡，瘀水互結之病機。心主血脈，血脈運行全賴心中陽氣的推動[9]。王清任、唐容川有言，“血管無氣，必停為瘀”“血積既久，其水乃成”，瘀血和水飲常兼夾存在。故臨床常見心力衰竭患者舌質暗淡，舌下絡脈迂曲，此為瘀水之夾雜。因此，程教授在使用真武湯時多選赤芍“散惡血，去水氣，順通血脈”。因其水瘀互結，亦常加活血利水之藥，消水行血，去瘀生新。臨床常用益母草和澤蘭的搭配，益母草“消水行血，去瘀生新”[10]，澤蘭“走血分，治水腫，除癰毒，破瘀血，消癥瘕”[11]。兩藥同用，一溫一寒，使瘀化水行，血脈通暢。

2.2.3兼行氣機，氣暢水行。此外，如葉天士所說“治濕還須重佐理氣，氣暢濕易散”，氣的運行是水液輸布的動力。在臨床中，程教授常加川厚樸、紫蘇梗等藥，理氣化濕，以促氣化，使氣旺則津生。秦伯未先生《謙齋醫學講稿》中也有類似的看法，書中提出“氣滯則濕滯，氣行則濕化”，認為理氣可以促進宣肺、健脾、溫腎等功能，利于水腫的消散[12]。故治療水腫時也常以二陳湯、四逆散、柴胡疏肝散等加減使用。

3病案舉例

患者，男，26歲，2019年8月16日初診。主訴：心慌、尿頻、便溏1個月。平素有高血壓病史4年，加重1年。血壓（BP）最高200/100mmHg（1mmHg≈0.133kPa），服阿利沙坦酯（每天210mg）后血壓降至正常。心慌，腰疲，膝軟，尿頻，小便有泡沫，大便溏泄，每天2次，平素自汗甚多，勞累則諸癥加劇。測得BP130/90mmHg，舌紅、苔薄微膩，脈細弦。辨證：脾腎兩虛，痰濕瘀阻。治以健脾益腎、溫陽化氣。處方：淡附片、炙桂枝、生姜各5g，炮姜6g，炒赤芍12g，茯苓、懷牛膝、桑寄生、炒杜仲、益智仁、炒白術、羅布麻、紅棗各15g，薏苡仁根、薺菜花、炒山藥、生黃芪各30g，天麻（先煎）9g，鉤藤（后下）20g。7劑，每天1劑，水煎服。2019年8月30日二診：患者服藥7劑后主癥稍減，但效果不明顯，測得BP130/80mmHg。守原方加減，將淡附片加至15g，繼服7劑。2019年10月18日三診：患者服藥后癥狀明顯好轉，測得BP120/80mmHg，自述平日血壓穩定，便溏好轉，守二診方至今，現出現入夜口干，舌紅、苔薄微膩，脈細弦。治以益腎化氣、育陰柔肝。原方加麥冬、五味子，繼服7劑。患者口干緩解，血壓穩定，獲得滿意療效。按：此患者為典型氣化不利，陽虛水泛之心力衰竭。胸陽不足，水氣凌心射肺，故見心慌；腎陽不固，氣化無力，則見小便頻數，有泡沫；脾腎陽虛水液不化，運化失司，水走腸間，清濁不分，則見大便溏泄。故用溫陽利水之法加減，復其氣化。以姜附二藥之溫補，固陽氣之本，復全身之氣化。用赤芍、薏苡仁根、薺菜花活血利水，祛其標實之弊。一診淡附片用量偏少，療效稍微，二診原方加減，僅改變淡附片用量，就取得了明顯的療效，說明此患者病程日久，以陽氣虧虛、氣化不利為主要矛盾，兼有水飲瘀血。重在益氣溫陽復其氣化，兼以活血利水暢通氣機，故效佳。因其脈弦細、自汗甚多，勞累加劇，可知有表虛不固之象，故加黃芪、桂枝以固表溫陽，調和營衛。此外，程教授考慮該患者患病多年，水飲內生，津液漸耗，有“腰疲膝軟，稍勞則劇，脈細弦”等正氣不固、津液虧虛之象，故在開始治療的時候，就兼顧其津虧之病機，合補益肝腎、息風止痙之法，補益津液，以防惡變。用懷牛膝、桑寄生、杜仲補益肝腎之陰血，炒山藥、益智仁溫補脾腎化濕生津，又以天麻“益氣長陰”和鉤藤息風止痙，加生姜、紅棗溫補中焦，調和藥性。三診患者服藥已近2個月，其陽氣漸復，水濕得化，此時津液虧虛之病機開始顯露，故患者自覺入夜口干，為陽入于陰，蒸耗津液之故。此時需兼顧津液，益腎化氣，育陰柔肝，用甘寒之麥冬，酸甘之五味子補益津液，以復其陰陽。此案充分體現了程教授治療陽虛水泛之慢性心力衰竭的思路，最終獲得滿意療效。

4結語

慢性心力衰竭多與陽氣虧虛、水濕泛溢有關。程教授從氣化著手，溫陽利水，振奮陽氣。在臨床用藥時辨證準確，抓住其本虛標實的病機，選用真武湯為主方。以附子、生姜為組合，抓住陽氣這一要點，溫心腎之陽以助氣化。加以活血利水之品，祛除水飲，溫散瘀血，疏通三焦，暢氣機之道路。同時注重因人制宜，不忘病程遷延產生的正虛之本，加以補益津液，以防變證。該方法的運用可以有效緩解陽虛水泛型慢性心力衰竭患者心悸、氣喘、水腫等臨床癥狀，并可防止過度使用利尿劑導致津液漸耗，正氣虧損而產生的神疲乏力、手足震顫等不良反應，對改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀和生活質量有顯著效果，驗之臨床，療效顯著。

作者：余崢瑤 沈祥峰 單位：浙江中醫藥大學