剖宮產(chǎn)臨床護理論文范文

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壓瘡是臨床上常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病風險不能通過單一因素明確解釋，一系列復雜的因素相互作用增加了其發(fā)病風險［4］。有學者［5］研究發(fā)現(xiàn)III－IV期壓瘡患者血管內(nèi)皮生長因子及堿性成纖維細胞生長因子表達顯著低于急性外傷創(chuàng)面，認為膠原纖維合成減少或消失可能是形成壓瘡的重要因素。通常在創(chuàng)面愈合過程中，角質(zhì)細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞會自分泌或旁分泌多種細胞因子和生長因子，進一步刺激新生毛細血管和膠原纖維，構(gòu)成細胞外基質(zhì)以填補組織缺失，為表皮細胞覆蓋創(chuàng)造條件［6］。膠原纖維是肉芽組織中細胞間質(zhì)的主要成分，可促進血管內(nèi)皮細胞分化并形成基質(zhì)。正常皮膚組織中存在大量膠原纖維且排列整齊;急性創(chuàng)面雖有一定量的膠原纖維但出現(xiàn)部分融合;在壓瘡創(chuàng)面其含量較少甚至消失，提示膠原纖維是影響創(chuàng)面愈合的重要因素之一［7］。并且張等［8］進一步研究觀察發(fā)現(xiàn)壓瘡邊緣組織中血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子表達明顯高于壓瘡中心組織，但兩者都顯著低于急性創(chuàng)面，提示壓瘡邊緣相對于中心部位具有較強的組織修復能力，但仍不能滿足創(chuàng)面愈合所需。在臨床工作中重點是發(fā)現(xiàn)有發(fā)生壓瘡高危因素的患者，在其護理過程中采取相應措施降低其發(fā)生風險。Coleman等［4］的一項包括54個研究34，449例患者的薈萃分析認為，發(fā)生壓瘡的三大主要危險因素是患者自主活動度減小、血流灌注異常和皮膚狀態(tài)異常;與此同時，皮膚濕度、年齡、血液成分、營養(yǎng)狀態(tài)、基礎健康狀態(tài)對壓瘡的發(fā)生及發(fā)展依然重要;而皮膚溫度、免疫力對于壓瘡的發(fā)生發(fā)展是否重要尚需要進一步的研究。壓瘡的發(fā)生率已被列為衡量醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量的標準之一。2011年衛(wèi)生部《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準》第七章第二部分中，對住院患者安全指標如何防范與減少患者壓瘡發(fā)生，進行具體規(guī)定。2011年衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》第三章患者安全中，防范與減少患者壓瘡發(fā)生，進行具體指導。發(fā)生壓瘡給患者帶來痛苦，給家庭帶來壓力，并增加經(jīng)濟開支。雖然產(chǎn)科壓瘡的發(fā)生率較低，但是其發(fā)生與產(chǎn)婦特殊的生理病理變化密切相關，值得引起產(chǎn)科工作者的高度重視。

1產(chǎn)科壓瘡產(chǎn)生的原因

1．1臥床時間與壓瘡關系:4例壓瘡患者手術時間3h－8h，其中病例1出現(xiàn)產(chǎn)后DIC緊急搶救，病例2、病例4術中出現(xiàn)膀胱損傷進行膀胱修補，病例3術中進行子宮肌瘤剔除，因此手術用時較長，加之腰硬聯(lián)合麻醉術后常規(guī)去枕平臥6h，患者腰骶部持續(xù)受壓達9－14h。國外有關學者提出，在69．75mmHg壓力下組織持續(xù)受壓2h以上就能引起不可逆損傷［8］。另有報道提出患者處于被動體位，局部受壓6h以上可能發(fā)生壓瘡［9］，可能是長時間的被動體位使患者變得躁動，體位耐受性降低，患者臀部和骶尾部的扭動增多，增加了扭動過程中皮膚與床單不斷的摩擦，增加了皮膚的外界受力。正常情況下，子宮下段橫切口剖宮術約需1h，如需要進行其他婦科手術或因發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥如胎盤殘留、子宮收縮乏力、DIC等需要緊急處理時必然要增加產(chǎn)婦平臥位的時間，因此術后出現(xiàn)壓瘡的風險加大。

1．2BMI與壓瘡關系:BMI與壓瘡間的關系尚未被明確闡明。Kottner等［10］的一項包括50，446例住院病人的研究發(fā)現(xiàn)較瘦的患者(BMI17．00－18．49)發(fā)生II、III、IV期骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、肩部位置壓瘡的概率高于體重正常(BMI18．50－24．99)、超重(BMI25．00－29．99)和肥胖(BMI≥30．00)的患者，提示了BMI是預測身體軀干部發(fā)生壓瘡的危險因素;而足部壓瘡與患者BMI無關，提示了BMI不是預測足部壓瘡發(fā)生的危險因素。Shahin等［11］的一項橫斷面研究認為BMI＜18．5kg/m2是發(fā)生壓瘡的危險因素;Balzer等［12］同樣認為BMI較低是發(fā)生壓瘡的危險因素，同時亦認為高齡、合并其他疾病、自主活動能力受限及自理能力受限均是預測發(fā)生壓瘡的獨立危險因素。而相反有研究認為肥胖患者發(fā)生壓瘡的危險高于體重正?；颊撸?3］?？赡苁怯捎诜逝只颊咻^大的體重給骨性凸起處皮膚施加了機械壓力，從而造成了皮膚和皮下組織的局限性損傷。本研究中4例壓瘡患者的體重指數(shù)1例偏小(BMI=17．50)，1例超重(BMI=28．44)(分娩時BMI≥27為體重過重)［14］。另2例雖然分娩時BMI處于正常范圍，但隨著孕期營養(yǎng)攝入增加，孕婦體重平均會增加12．5kg左右，持續(xù)性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因，單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時間越短。

1．3營養(yǎng)狀態(tài)與壓瘡關系:已有較多研究證實營養(yǎng)不良、體重降低、營養(yǎng)物質(zhì)攝入過少與壓瘡具有明確相關性，是預測壓瘡的風險因素。亦有學者行薈萃分析結(jié)果顯示低蛋白血癥、貧血是發(fā)生壓瘡的危險因素［4］。本研究中4例產(chǎn)婦均在術中發(fā)生產(chǎn)后出血(出血量≥500mL)，致使血紅蛋白下降41－48g/L，血漿白蛋白下降4．5－15．2g/L。由于產(chǎn)后大量出血造成丟失過多紅細胞和血漿白蛋白，又因攝入不足，使產(chǎn)婦術后形成負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉隨之萎縮。一旦局部組織受壓，肌肉和脂肪的保護作用減弱，易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。其中1例BMI過低，說明已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，肌肉和脂肪對骨隆突處的保護作用減弱，易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，壓迫時間過長也容易產(chǎn)生壓瘡。

1．4麻醉藥物及鎮(zhèn)痛泵的使用與壓瘡關系:此4例壓瘡患者均為腰硬聯(lián)合麻醉，在剖宮產(chǎn)術后都使用了鎮(zhèn)痛泵。術后鎮(zhèn)痛泵在緩解產(chǎn)婦疼痛的同時使產(chǎn)婦因畏懼疼痛或擔心導管脫出或受壓而影響了產(chǎn)婦的主動活動，從而增加了骶尾部持續(xù)受壓的時間。麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的使用可使受阻滯部位以下的血管擴張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，而易發(fā)生壓瘡;術后使用鎮(zhèn)痛泵比未使用鎮(zhèn)痛泵患者的壓瘡發(fā)生率要高3倍。

2預防剖宮產(chǎn)術后壓瘡的對策

近年來，壓瘡現(xiàn)患率被用作評價護理質(zhì)量和壓瘡預防措施是否有效的指標，并且也被用來評估預防資源的需求量，作為制定預防計劃和分配預防資源的依據(jù)。一旦發(fā)生壓瘡，將延長患者的住院時間，給家庭和社會帶來沉重的負擔，因此護理人員必須強化壓瘡的預防知識。

2．1加強術前訪視:對有壓瘡高危因素的產(chǎn)婦進行全面的評估，責任護士做好健康指導，包括術后翻身活動重要性、飲食的選擇等。對孕期體重過高、合并糖尿病、營養(yǎng)不良等患者要重點交班，填寫壓瘡評估表。

2．2加強手術管理:手術室護士術前要訪視患者，評估壓瘡的高危因素，對手術時間長者需要提前準備預防壓瘡:手術患者發(fā)生壓瘡的因素中手術時間與壓瘡的發(fā)生率有關。故術中患者身下要放置預防壓瘡的氣墊，對易發(fā)生褥瘡的部位進行保護。手術床單平整，不可牽拉患者增加皮膚摩擦。剖宮產(chǎn)手術麻醉時待消毒液干燥后再讓患者取平臥位，醫(yī)生消毒手術范圍時，消毒液不要使用過多，避免流入骶尾部。

2．3加強回室后管理:對于高危患者術后出室前護士再次檢查患者皮膚情況?；厥液笈c病房護士進行交班。病房護士要對手術過程進行了解，對于手術時間超過2h，產(chǎn)后大出血、體重過重、低蛋白血癥、妊娠合并糖尿病等高危產(chǎn)婦，回室后病房護士必須協(xié)助產(chǎn)婦每2h翻身一次，嚴密觀察受壓皮膚情況。對于采取腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦術后建議采取抬高床頭，床頭抬高角度控制在30度以下，既可以緩解腰骶部受壓又可以降低剪切力對皮膚造成的傷害。

2．4加強出院后的家庭訪視:出院后加強訪視，電話指導與家庭隨訪相結(jié)合。評估病人的瘡面愈合情況、營養(yǎng)狀況，監(jiān)測相關疾病及指征如糖尿病、低蛋白血癥、血色素等。給予產(chǎn)后康復及相應的健康指導。

2．5低蛋白血癥患者壓瘡預防:對于體質(zhì)較差如貧血婦女在孕期需注意加強營養(yǎng)，食用優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、瘦肉等。從而改善機體的營養(yǎng)狀況，增加體內(nèi)蛋白含量和提高免疫能力;因妊娠高血壓、產(chǎn)后出血過多造成血紅蛋白與血漿白蛋白丟失者除加強術后營養(yǎng)外需要口服補血藥物或及時輸入白蛋白及全血和血漿，護士應遵醫(yī)囑按時準確給予藥物治療，并注意相關化驗結(jié)果。臨床工作中，預防壓瘡方面可能存在以下誤區(qū)［8］:①使用氣墊圈:使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用;②局部按摩:使骨突出組織血流量下降，應避免以按摩作為各期壓瘡的治療措施;③使用烤燈:使皮膚干燥，組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死;④頻繁、過度清潔皮膚:進一步損傷皮膚表層等。綜上所述，4例患者出現(xiàn)壓瘡的不良事件值得借鑒，做好壓瘡的評估、防范、護理很重要。低蛋白血癥和貧血，改變了體內(nèi)的膠體滲透壓，造成皮下水腫，機體的營養(yǎng)不良、糖尿病低蛋白血癥并發(fā)水泡的影響，加之術中時間、麻醉等諸多因素，術后的認識不足等，均造成壓瘡的發(fā)生。

作者：張紅衛(wèi)鄒麗穎鄧寒羽單位：首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院