談社區高血壓病患者隨訪管理效果范文

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摘要：目的評估上海市某社區衛生服務中心高血壓隨訪干預與健康管理的效果。方法選擇上海市虹口區涼城新村街道廣水居委，2013年5月至2018年5月期間，明確診斷為原發性高血壓病的患者共260例，通過對患者進行評估、建立檔案、健康教育、定期隨訪等干預措施，收集相關資料后進行管理前后的比較。結果經社區高血壓隨訪干預與健康管理后，患者的收縮壓、舒張壓、脈壓差及體重指數與管理前比較差異有統計學意義；患者聯合用藥、使用長效藥物、未服藥人數與管理前比較差異有統計學意義；患者的血壓控制率較管理前有明顯提高，且差異有統計學意義。結論對社區高血壓患者進行隨訪干預與健康管理，可以提高患者的血壓控制水平，促進規范合理用藥。

關鍵詞：高血壓；社區管理；藥物治療

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，高血壓病已經成為我國老年人最常見的慢性疾病之一，其發病率在我國呈現逐年上升的發展趨勢，有數據提示，我國有高血壓患者共2.7億[1]，患者的疾病經濟負擔為每人每年3330.45元[2]，高血壓病已經成為我國社會的沉重疾病負擔。高血壓病作為常見的慢性疾病，其隨訪干預與健康管理一直是疾病治療的關鍵環節，早期發現、分級管理、高危人群重點干預是疾病管理的工作重點。大量的證據表明，高血壓防治的關鍵在社區[3]，社區醫院作為我國基層醫療衛生改革的重點，在高血壓管理方面已經積累了很多成功經驗[4-5]，但面對如何更好的開展疾病管理、提高患者依從性、改善控制率等問題，仍然面臨很多困難與挑戰。本研究收集了2013年5月至2018年5月上海市虹口區某居委260例高血壓患者的建檔隨訪資料，對高血壓病的社區隨訪效果進行分析與評價，從而進一步明確社區慢性病管理隨訪工作的意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

納入標準：選擇上海市虹口區涼城新村街道廣水居委，2013年5月至2018年5月期間，明確診斷為原發性高血壓病的患者，診斷標準依據《2005年高血壓診斷指南》對高血壓病的定義。排除標準：因腎實質性高血壓、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等原因引起的繼發性高血壓患者。高血壓患者按血壓的不同水平進行分級，根據患者現存的危險因素、靶器官損害、伴發臨床疾病，進行危險分層。所有居民中，被確診為原發性高血壓病，且同時完成隨訪的患者共有260例。

1.2方法

檔案建立及患者管理：高血壓管理團隊由一位全科醫生、一位全科醫生助理、一位公共衛生醫生組成。對所有入組的高血壓患者，建立管理檔案，制定個性化干預方案，根據《高血壓防治指南》要求，全年做到至少4次面對面隨訪。全科醫師每年度對患者進行血壓控制評估，同時對所有患者及其家屬進行家庭自測血壓的指導培訓。健康教育：全科醫生每周走進社區，進行健康咨詢及用藥指導；定期組織高血壓知識講座，強化疾病概念；對高血壓患者定期進行合理用藥、適當鍛煉、平衡膳食、控制體質量、戒煙戒酒、保持情緒穩定等健康行為宣教。高血壓隨訪：隨訪主要采用門診隨訪、上門隨訪及電話隨訪的方式，隨訪內容主要包括：監測血壓、記錄患者自覺癥狀、記錄藥物、非藥物治療執行情況、測量體重指數（BodyMassIndex，BMI），同時開具健康處方。

1.3統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件包對數據資料進行分析，正態分布的計量資料用“x±s”表示，管理前后指標比較采用自身配對t檢驗，計數資料比較采用c2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基線情況

納入管理的高血壓患者共260例，男102例，占39.2%，女158例，占60.8%；高血壓低危組16例，占6.2%，中危組141例，占54.2%，高危組36例，占13.8%，很高危組67例，占25.8%；患者平均年齡（77.7±9.6）歲，高血壓的人群患病率為11.3%。

2.2管理前后患者的血壓水平及體重指數水平情況比較

管理前平均收縮壓（149.8±10.9）mmHg，舒張壓（90.5±4.7）mmHg、脈壓差（59.3±10.2）mmHg；管理后平均收縮壓（129.9±6.2）mmHg，舒張壓（77.4±6.5）mmHg，脈壓差（52.6±5.9）mmHg。管理前后的收縮壓、舒張壓、脈壓差水平進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；管理前BMI：（24.3±2.7）kg/m2，管理后BMI：（23.5±2.7）kg/m2，管理前后患者BMI前后比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3管理前后高血壓患者的服藥情況

管理前單藥治療共235例（93.6%），聯合用藥共16例（6.3%）；管理后單藥治療共198例（85.0%），聯合用藥共36例（15.0%），管理前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。管理前口服長效藥物192例（76.5%），口服短效藥物59例（23.5%）；管理后口服長效藥物215例（91.9%），口服短效藥物19例（8.1%），管理前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。管理前服藥治療251例（96.5%），未服藥治療9例（3.5%）；管理后服藥治療234例（90.0%），未服藥治療26例（10.0%），管理前后服藥人數比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4管理前后血壓控制率情況

管理前血壓控制141例，控制率54.23%，管理后血壓控制206例，血壓控制率79.23%，管理后血壓控制率較管理前提高，管理前后比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3討論

一直以來，高血壓患者隨訪管理作為社區健康管理的重要組成部分，其有效性、重要性已經得到了廣泛認可。本研究中，通過對高血壓患者經過五年的血壓隨訪管理，使高血壓患者的收縮壓與舒張壓水平明顯下降，血壓控制率也較管理前明顯提高，同時，患者的體重指數也得到一定改善。本研究也發現，高血壓隨訪管理在降低患者血壓的同時，也降低了脈壓差，脈壓差作為高血壓患者預測心腦血管疾病發生和死亡的獨立危險因素,其臨床價值甚至超過了收縮壓與收縮壓[6]，脈壓差的下降也進一步提高了患者的整體血壓控制水平。藥物治療作為高血壓社區管理治療的基石，往往發揮了至關重要的作用，《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》中提出，推薦使用長效降壓藥，聯合治療，有利于穩定控制血壓[7]，本研究中發現，經隨訪管理的患者中采用聯合治療和長效藥物的患者人數，較管理前有明顯提高，也與指南推薦相符。與此同時，高血壓管理后的服藥患者人數較管理前減少，提示了部分患者經過健康生活方式的干預，減少了口服抗高血壓藥物的使用，進一步證實了高血壓社區管理在指導患者合理用藥方面，也發揮了很好的促進作用。社區衛生服務中心被認為是高血壓人群實現血壓更好控制水平的一個理想的平臺[8]，而社區健康教育是社區高血壓管理的重要組成部分，其在高血壓防治方面具有積極作用[9]。本研究中，家庭醫生對每一位患者進行血壓管理，同時給予健康咨詢及用藥指導，正是在這種多程序、多方位的介入管理后，患者的血壓控制水平得以提高。以社區為單位對高血壓患者進行建檔和規范化管理，家庭醫生責任制轉型，已經成為社區公共衛生服務必然發展的趨勢[10]，本研究中，對高血壓患者進行社區綜合隨訪干預，進一步提高了患者的血壓控制率、規范了用藥、提高了治療的依從性，也與很多研究結果一致[11]。但在現實工作中，還有很多問題等待解決，仍面臨很多爭議與挑戰，在高血壓社區規范管理的道路上，仍然任重而道遠。

參考文獻

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[5]楊海東,杜學奎.家庭醫生制簽約服務管理社區高血壓的效果分析[J].中國初級衛生保健,2017,31(6):37-38.

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[11]宋軼.社區綜合隨訪模式對高血壓患者血壓控制效果的研究[J].中國社區醫師,2018,34(15):184-185.

作者：徐勇 周琴 皋凌子 單位：上海市虹口區涼城新村街道社區衛生服務中心