社區高血壓研究（3篇）范文

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第一篇：社區高血壓自我管理模式探究

摘要:

目的探索社區高血壓自我管理新模式，針對上海市某區社區高血壓患者加以干預并進行效果評價。方法利用文獻復習、專家討論及相關利益方分析等方法，并結合當地實際探索社區高血壓自我管理新模式。從知情同意，自愿參與干預的1．5萬例高血壓患者中隨機抽取1080例患者納入干預組，并在各社區衛生服務中心高血壓管理庫中隨機抽取未參與干預的588名患者作為對照組。通過協方差的秩和檢驗，比較干預組和對照組患者項目實施前和實施6個月之后在總體健康自評、獲得衛生服務質量的評分等方面兩次問卷調查數據的變化;通過協方差分析，比較兩組患者血壓的變化情況。結果相較對照組，干預組患者總體健康自評有明顯改善(P＜0．05)。干預組血壓維持在較穩定狀態，對照組較干預前舒張壓升高，干預前后差異有統計學意義(P＜0．05)。干預組與對照組相比，獲得高血壓病衛生服務質量方面，個人主動性和衛生服務提供系統設計等維度的評分6個月的增加值差異有統計學意義(P＜0．05)。結論基于社區高血壓自我管理新型模式的干預對改善高血壓患者總體健康狀況，穩定血壓值，優化高血壓服務質量有著積極的促進作用。

關鍵詞:

高血壓;自我管理;干預模式;健康自評;服務質量評價;干預效果

目前，我國成人高血壓病患者高達2．7億，且患病率居高不下，呈逐年上升趨勢，包括上海在內的部分省市調查顯示，成人高血壓患病率達30%［1］。《中國衛生統計年鑒2002年》顯示，每年用于高血壓的醫療費用為318．9億元，高血壓導致的經濟損失約占我國衛生總費用的5．6%。國內外研究證明，控制高血壓最有效的方法是社區防治［2］，我國針對高血壓病社區管理進行了積極探索，目前主要以三級管理和自我管理、健康教育為主［3］。經過實踐論證的慢性病管理模型強調慢性病管理應由社區、衛生管理體系和醫療機構三方共同參與，旨在通過自我管理支持、循證指南支持、服務提供系統再造、社區資源與聯系、臨床信息系統應用及衛生系統的政策支持等方面的改進，為慢性病患者提供以患者為中心、高質量和連續性的自我管理支持，最終改善患者健康結局［4］。目前，基于該模型對初級衛生服務組織中包括高血壓在內的多種慢性病服務進行改進的項目在國外已經被廣泛應用，并取得良好的成效［5］。因此，本研究以慢性病管理模型為指導框架，結合當地實際情況，針對社區高血壓患者管理中存在的三高三低(患病率高、增長趨勢高、危害性高，知曉率低、治療率低、控制率低)以及在實際工作中未能充分發揮高血壓管理相關各方的作用，未與社區衛生服務日常工作相結合等現狀，探索建立一種整合各相關部門資源，以家庭醫生為責任主體、社區衛生服務中心為技術依托、社區高血壓患者為主要服務對象的，由患者、衛生保健機構、社區和政府一起參與的高血壓自我管理新模式，加以實施并評價其效果，為社區高血壓病的管理及其他慢性病管理提供一個科學、可行、有效的系統支持樣板。

1對象與方法

1．1調查對象

2013年，上海市浦東新區社區高血壓患者。遵照知情同意、自愿參與的原則，在全區36個街鎮中共招募1．5萬例高血壓患者進行社區高血壓自我管理新模式干預。效果評價研究采用多階段分層隨機抽樣:第一階段從全區36個街鎮中每個街鎮用隨機數字法抽取2個居委會，第二階段從每個居委會隨機抽取15例患者，共計1080例患者作為干預組。按照干預組比對照組2∶1的比例，在每個街鎮的社區衛生服務中心建檔的高血壓患者庫中抽取對照組患者，先剔除參與干預的患者并考慮失訪等問題，最終每個街鎮采用隨機數字法共抽取588例患者作為對照組。

1．2調查方法

1．2．1問卷調查

采用自行設計的問卷，調查內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入，以及是否合并其他慢性病等。

1．2．2效果評價

(1)高血壓患者自評衛生服務質量:采用宮曉［6］翻譯并經信度和效度檢驗的“患者自評慢性病衛生服務質量量表”進行評價。該量表共有20個條目，分為患者主動性、服務提供系統設計、目標設定和因人施治、問題解決和連貫性、隨訪和協作5個維度。每個條目采用1～5級評分，分別代表“從來不”“幾乎不曾”“有時候”“經常”“大多數時候和總是”。各維度得分和總得分的平均分越高(滿分為5分)，表示患者獲取的慢性病衛生服務質量越好。(2)總體健康自評:通過“總的來說，您認為您的健康狀況如何?”1個條目進行評價［7］，分為極好、很好、好、差、極差5個等級，等級越高自評總體健康狀況越差。

1．2．3血壓測量

按照《中國高血壓防治指南(2010版)》［8］推薦方法進行測量。干預組和對照組均接受基線(2013年6月)和6個月后(2013年12月)2次自填方式問卷調查。

1．3干預方法

1．3．1疾病管理模式創建

以慢性病管理模型為指導框架，利用文獻復習、專家討論及相關利益方(高血壓患者、社區衛生服務中心負責人、全科醫生、街鎮及社區干部)分析等方法，結合新醫改背景下正在推行的全科醫生家庭責任制，以社區高血壓自我管理小組為干預平臺，以家庭醫生為核心的全科團隊實施干預，建立了社區高血壓自我管理新模式。

1．3．2項目可行性分析

本研究干預平臺———社區高血壓自我管理小組多年被浦東新區政府納入實事項目在全區推廣，具備良好的政策環境基礎。實施干預團隊為上海市目前正在推行的全科醫生家庭責任制服務模式中的全科醫生團隊，具備良好的技術服務基礎。學術研究支持單位為復旦大學公共衛生學院傅華教授團隊，該團隊在慢性病管理方面具有較雄厚的研究基礎。研究得到上海市衛生和計劃生育委員會重點課題基金資助。各街鎮加強政策支持，包括:制訂專題工作方案;提供人、財、物等工作保障，確保項目的有序推進;制訂并落實相關激勵制度，將工作納入對各村、居委會的年度考核;開展動員宣傳活動，為項目順利推進進行相應平臺搭建和氛圍營造。各社區充分利用現有人力、物力資源，落實專人負責工作開展，負責小組活動計劃的制訂和實施并督促其執行，為干預活動的開展提供硬件支持(包括提供活動場所、白板、水筆、飲用水等)，做好活動記錄與相關資料的收集整理，提供必要的后勤保障，負責聯絡與信息溝通。

1．3．3干預措施

(1)干預活動以小組為單位開展，每組15人左右。為每個小組組建全科團隊，包括醫務人員(社區全科醫生、護士和公衛醫生)及非醫務人員(社區衛生干部及小組長)。(2)分集中強化干預和后續隨訪管理兩部分，集中強化干預共6次，每次1～1．5h，每周1次。后續隨訪管理每月1次，時間為1h。集中強化干預內容參照干預前患者健康需求調查結果展開，后續隨訪干預組織患者互動交流，分享自身管理經驗和遇到的問題。集中強化干預階段護士首先進行自我管理知識和技能的教授，全科醫生每次活動后為患者制定個體化治療康復方案及疑難問題解答，小組長輔助組織互動交流、情景模擬等，公衛醫生則將每次活動后患者的相關信息錄入計算機并電話跟蹤患者日常生活中自我管理情況，對存在的問題及時與團隊其他成員進行溝通，解決患者健康問題，有利于下次活動更具針對性。后續隨訪管理主要組織患者分享經驗及提出自我管理中遇到的障礙和問題，家庭醫生解答患者遇到的專業和疑難問題，社區衛生干部主要負責活動的宣傳、組織和發動。干預時間為2013年6月至2013年12月，共6個月。對照組患者采取社區常規的三級管理［2］。

1．3．4質量控制

統一培訓調查員和干預實施者，并經考核合格方可進行調查或實施干預。每位被調查者完成調查后查核調查表，對有問題的問卷要求補充完善，對無法回訪補充的問卷予以剔除。采用雙錄入法進行問卷錄入，以保證問卷的完整準確。

1．4統計學分析

采用EpiData3．1進行數據錄入，采用SPSS19．0進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。對不滿足方差齊性條件的數據采用非參數協方差的秩和檢驗;血壓值的變化則采用協方差參數檢驗。檢驗水準α=0．05。

2結果

2．1基本情況

本次調查發放問卷1668份，回收有效問卷1549份，有效回收率92．9%，其中干預組977人，對照組572人，干預組平均年齡(64．0±8．6)歲，對照組(66．3±8．6)歲，被調查者除性別、年齡外，文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入及合并其他慢性病等在干預組和對照組中差異均無統計學意義(表1)。干預組和對照組均存在失訪，失訪原因主要為搬遷、中途退出、死亡等。

2．2被調查者基線評價指標比較

基線時，被調查者的總體健康自評以一般為主，占58．6%。平均收縮壓為(131．70±12．12)mmHg，舒張壓為(81．60±18．59)mmHg。獲得高血壓病服務質量自評離滿分(5分)差距較大，最低評分為隨訪/協作維度，為(1．97±1．48)分，最高評分為患者主動性維度，為(2．66±1．41)分，干預組和對照組差異沒有統計學意義(表2)。

2．3干預后調查對象評價指標的改變情況

用協方差的秩和檢驗，消除了性別、年齡、文化程度等基本社會人口學因素的影響后，干預組和對照組衛生服務質量評價中患者主動性和服務提供體系設計2個維度干預前后差異有統計學意義(表2)。協方差參數檢驗分析結果顯示:干預組和對照組干預前后血壓改變差異無統計學意義。對照組干預前后舒張壓改變有統計學意義(P=0．040)，對照組舒張壓較干預前有所升高(表2)。協方差的秩和檢驗結果顯示，干預組和對照組干預前后總體健康自評方面差異有統計學意義，即干預組總體健康狀況較好與好的比例高于對照組(表3)。

3討論

本研究以Wagner等人提出慢性病管理模型為指導框架，并結合本地的實際情況對模型進行適當調整后進行干預，通過專家咨詢法、相關利益方進行定性研究，最終形成了本研究的管理模型———社區高血壓自我管理新模式。該模式與原慢性病管理模型相比較，從宏觀上，除了社區衛生服務中心外，強化了社區街鎮政策層面以及居民長期居住的社區層面在高血壓管理中的共同參與作用。從微觀上，更加強調社區高血壓管理主要涉及人員應該包括高血壓服務的需方(患者及其家人)、服務供方(醫療服務工作者或工作團隊及社區參與者)。社區高血壓管理的最終目標也是最為核心的內容為充分發揮服務的需方疾病管理的積極主動性，對自己的健康能夠充分了解，從而成為疾病管理的主人。模式強調街鎮、社區與社區衛生服務中心三者優勢互補，共同為患者提供有效的自我管理支持:①街鎮作為政策層面主要起到連接社區與社區衛生服務中心的橋梁紐帶作用，其主要職責是為社區高血壓病的管理提供政策支持、資源配置以及組織協調各部門之間的工作;②社區應用其特有資源和相關政策，社區參與者具備利用社區資源和政策的健康促進能力是對社區衛生服務中心服務的有力支持和重要補充，是為患者提供連續性服務的堅強后盾;③社區衛生服務中心包含政策支持、服務提供體系、循證指南支持、臨床信息系統。其中服務提供體系是核心部分，是患者有效自我管理支持的主要提供者(社區全科醫生)，了解需方健康需求和相關信息，并且雙方之間能夠有效的互動交流。機構政策層面是做好服務提供體系中人員組建、定位、分工等以及臨床信息系統配置的重要保障。提供者在整個服務提供過程中遵循最新的、科學有效的循證指南，同時，借助臨床信息系統及時反饋患者信息和個人的實踐操作過程。總體健康自評是患者對自身健康狀況的一種感覺和體驗，目前被國內外大量研究引用［9］。研究表明，該指標與客觀健康狀況之間存在著顯著的正相關關系［10］，也與慢性病患者的生理健康、心理健康和社會健康均存在相關關系［11］。采用PACIC量表評價衛生服務質量，從患者角度評價在干預前后獲得的高血壓病服務質量，是因為該量表核心思想是強調整個服務過程中是否以患者為中心，發揮患者的積極主動性，同時也是測評醫療服務提供者在整個過程中是否為患者提供有效的自我管理支持［2，12］。該量表目前被認為是從患者角度出發評價機構慢性病服務質量最好的工具［3］。本研究結果顯示，經過為期6個月的綜合干預，干預組患者的總體健康狀況得到有效改善，高血壓服務質量明顯提高。干預組患者認為在疾病的管理過程中，醫務人員更加尊重患者疾病管理的意見和決定，接受服務的過程中，服務團隊更能發揮其疾病管理的主人翁作用。在整個干預過程中，注重非醫務人員如居委衛生干部、社區管理者及除社區醫生外的其他團隊成員如護士及公衛醫生，組建成服務團隊，對干預組患者共同管理，患者認為這樣的服務流程更加優化。干預組患者血壓干預前后處于正常穩定狀態，這可能與上海市浦東新區多年來在社區開展的高血壓自我管理健康教育項目有關［11］，目前該工作已成為社區慢性病日常管理工作之一。從本研究結果可以看出，無論是干預組還是對照組血壓水平都維持在較好的水平(140/90mmHg以下)，因此，通過干預血壓值改善基本空間不是很大。但對照組舒張壓干預后高于干預前，與干預組相比，差異有統計學意義，說明本研究的干預有助于維持患者的血壓穩定。本研究結果表明，社區高血壓自我管理新型模式對于優化服務質量、穩定血壓、提高患者總體健康狀況等方面有積極的促進作用。

參考文獻：

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［2］高俊嶺．社區高血壓群組干預模式的評價研究［D］．上海:復旦大學，2009．

［3］王敬麗，高運，傅華，等．上海市大場社區高血壓分組管理結合自我管理模式的探討［J］．上海預防醫學，2008，20(10):511-516．

［6］宮曉．基于患者評價的山東省三市社區衛生機構慢性病管理現狀研究［D］．濟南:山東大學，2012．

［7］高俊嶺，賈英男，武曉宇，等．工作場所社會資本與健康關系的探索性研究［J］．中國健康教育，2012，28(10):806-809．

［8］劉力生．中國高血壓防治指南2010［J］．中華高血壓雜志，2011，19(8):701-743．

［10］孫曉杰，REHNBERGCLAS，孟慶躍．社會資本與健康公平關系的實證研究［J］．中國衛生經濟，2008，27(6):8-11．

［11］彭慧．上海市慢性病自我管理實施效果及可持續性發展研究［D］．上海:復旦大學，2012．

作者:任慧 張偉 張寶民 荊麗梅 傅華 許菁 盛新春 單位:上海市浦東新區愛國衛生運動和健康促進指導中心 上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會 上海市浦東新區衛生發展院 復旦大學健康傳播研究所

第二篇：社區管理中高血壓病人對疾病相關指標的關注分析

摘要：

［目的］了解參與社區管理的高血壓病人對疾病相關指標的關注情況及其影響因素。［方法］對成都市兩社區664例病人的一般情況及對疾病相關指標的關注情況進行問卷調查。［結果］387例（58．3％）病人對疾病相關指標關注；單因素分析顯示：配偶、特殊門診、煙酒嗜好、并發癥、服藥情況、從業情況、病程是病人是否關注疾病相關指標的影響因素。Logistic回歸分析顯示：享有特殊門診、病程大于10年、罹患相關并發癥、從不飲酒是病人關注疾病相關指標的促進因素。［結論］參與社區高血壓管理的病人對自身疾病相關指標的關注不夠，提示社區慢性病管理服務應有意識地引導病人關注自身疾病，切實提高其自我管理行為。

關鍵詞：

社區衛生服務；高血壓；相關指標；關注；影響因素

高血壓作為一種慢性終身性疾病，其發生及發展與不健康的生活方式密切相關。病人的自我管理是防治高血壓的措施之一［1］，尤其在控制血壓和提高生活質量方面起著重要作用［2－3］，而對自己疾病狀態及相關危險因素的認識和關注則是病人實施自我管理的基礎。有研究顯示高血壓病人對自身疾病狀態的認知影響其自我管理行為，且提高病人對高血壓的認知及疾病相關狀況的關注有助于病人建立良好的健康行為［4－5］。而作為基本公共衛生服務的社區高血壓病例管理，其重要任務之一就是要促進社區病人自我管理。因此，本研究調查了社區高血壓病人對自身疾病相關指標的關注情況并分析其影響因素，以期為提高社區高血壓病人自我管理行為提供實證依據。

1對象與方法

1．1對象

采用便利抽樣法選取成都市某轄區兩社區衛生服務中心的高血壓病人。納入標準：已經建立健康檔案并納入社區高血壓病例管理；能外出活動，接受社區高血壓管理服務；能理解調查內容，可以進行正常交流；愿意接受本次調查。排除標準：行動不便且接受居家護理的病人；有嚴重聽力和認知障礙無法交流和配合者。

1．2方法

采用橫斷面調查方法根據中華醫學基金會“中國新型社區護理模式研究———社區慢性病的護理與管理”項目問卷選擇本次調查的內容，包括：①一般情況，主要有性別、年齡、文化程度、從業情況、配偶、煙酒嗜好、是否享有特殊門診；疾病相關情況包括病程、是否藥物降壓治療、是否有高血壓并發癥；②疾病相關指標，包括體重指數（BMI）、腰圍、空腹血糖、血脂、最近一次血壓。結果判定：全部知曉自己BMI、腰圍、空腹血糖、血脂、最近一次血壓的值或是否達標為對疾病指標關注。血壓達標為65歲以下者小于140／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa），合并慢性腎臟疾病、糖尿病或冠心病者小于130／80mmHg，≥65歲者小于150／90mmHg，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或腎功能不全者小于140／90mmHg［6－7］。空腹血糖達標為小于6．1mmol／L；血脂達標為總膽固醇＜5．7mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）≤3．3mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）≥1．0mmol／L，滿足其中一項即可；BMI達標為＜24kg／m2；腰圍達標為＜90cm（男性）或85cm（女性）［6］。采用一對一訪談，病人在無誘導下回答各條目，訪談者代為填寫。

1．3統計學方法

采用EpiData3．1軟件建立數據庫，用SPSS19．0軟件進行數據分析，統計方法有χ2檢驗和Logistic回歸分析等。

2結果

2．1高血壓病人一般情況和疾病相關情況

本次調查664例病人，405例（61．0％）自述已罹患并發癥，其中有心臟病變153例（23．0％），高血壓腎病27例（4．1％），眼損害48例（7．2％），腦卒中53例（8．0％），糖尿病140例（21．1％），高血脂159例（23．9％）。其他資料見表1。

2．2社區高血壓病人的疾病控制及關注情況

對疾病相關指標關注的病人有387例（58．3％）。具體見表2。2．3高血壓病人對疾病相關指標關注的影響因素分析單因素分析結果見表3。將P＜0．1的因素作為自變量進行二項Logistic回歸分析，結果見表4。

3討論

3．1社區高血壓病人對疾病相關指標的關注不夠

慢性病病人尤其是社區的病人不再是衛生保健的被動接受者，必須在醫務人員的指導和支持下，成為自己衛生保健的提供者，與醫務人員成為伙伴，共同實現有效控制疾病的目的。要完成這一角色的轉變，就需要病人對自身疾病狀態有充分的關注，自己發現疾病控制中存在的問題并采取措施解決問題，這也是以病人為中心的社區慢性病管理服務的核心［8］。本次調查僅58．3％的病人對與自身疾病控制相關的5項指標全部知曉，低于閆學林等［9］報道的中老年高血壓病人的疾病知曉率（63．97％），表明病人的關注不夠，突出表現在對血脂（60．4％）和空腹血糖（76．8％）的知曉率低。而不知曉血脂和空腹血糖的病人比例高于自述已合并高血脂（23．9％）和糖尿病（21．1％）的比例，提示病人對是否出現合并癥或并發癥關注不夠，也反映目前的社區高血壓管理服務沒有充分引導病人了解自己的疾病狀態，未能很好地指導病人主動參與自身疾病管理。這可能是病人各項指標控制達標率不夠理想的原因之一。

3．2病人對高血壓控制指標的關注受多種因素的影響

單因素分析顯示配偶、特殊門診、煙酒嗜好、并發癥、服藥情況、從業情況、病程是病人是否關注疾病相關指標控制狀態的影響因素。而多因素分析顯示享有特殊門診、病程大于10年、罹患相關并發癥、從不飲酒這四個因素是病人關注自身疾病控制狀態的促進因素。提示病人通常在疾病相對嚴重的時候才關注自身疾病控制情況，顯然這與有效控制慢性病，防止其惡化的防治原則不相符；另外，有特殊門診病人關注度高可能與特殊門診要求病人每2周就診一次有關，提示衛生服務利用高，病人對疾病控制關注高。不吸煙和不飲酒的病人通常健康意識強，對疾病關注度高，而吸煙因素在回歸分析中的顯著性沒有得到證實，可能與樣本量差異太大有關。本次調查發現無配偶的病人更關注自己的疾病狀態，這可能與無配偶者家庭支持少控制疾病只能靠自己有關。離退休者比其他人員更關注自身疾病狀態，可能與其有足夠時間有關。本次調查沒有發現文化程度與疾病關注的關系，其原因還需在進一步的研究中進行探討。

4小結

參與社區高血壓管理的病人對自身疾病狀態的關注不夠。社區慢性病管理服務中，特別要關注沒有接受藥物治療、病程較短、暫無并發癥、吸煙、飲酒、無特殊門診的病人，應有意識地引導病人關注自身疾病，并主動發現疾病控制問題，并實施自我管理。

參考文獻：

［1］吳兆蘇，霍勇，王文，等．中國高血壓患者教育指南［J］．中華高血壓雜志，2013，2（12）：1123－1149．

［3］張蓉，孫蕓．社區高血壓患者自我管理狀況與生活質量的相關性分析［J］．解放軍護理雜志，2014，31（4）：27－30．

［4］代亞麗，余啟萍，段永珠．烏魯木齊市兩所醫院高血壓患者自我管理現狀及影響因素分析［J］．解放軍護理雜志，2012，29（10A）：5－8．

［5］孔桂花．健康信念模式干預對中老年高血壓患者心腦血管病發病率的影響［J］．臨床護理雜志，2013，12（1）：14－16．

［6］中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南2010［J］．中華高血壓雜志，2011，19（8）：701－743．

［7］中華醫學會老年醫學分會，中國醫師協會高血壓專業委員會．老年高血壓特點與臨床診治流程專家建議［J］．中華高血壓雜志，2014，22（7）：620－628．

［9］閆學林，黃曉娟，閆星孜．中老年患者六種相關疾病知曉率與病后心態流調分析與研究［J］．內蒙古中醫藥，2011（5）：130－132.

作者:董婷 劉素珍 李繼平 單位:四川大學華西醫院

第三篇：社區老年人高血壓出院后照護模式研究

摘要：

目的：探討社區老年人群高血壓出院后照護模式的干預效果。方法：選擇我市內1個社區并收集已經確診完成出院的老年人群高血壓患者68例，平均分成二組，即干預組和對照組。其中針對34例干預組的患者，開展定期的隨訪干預、個體化健康教育的照護模式；而34例對照組的患者，實施普通社區護理模式。比較二組患者其血壓的控制情況與護理效果。結果：在出院3個月之后，通過對比發現：(1)在血壓的正常范圍內，干預組病人的血壓控制明顯好于對照組；(2)干預組病人其干預效果也明顯地優于對照組，二組比較分析之后有差異性，且統計學的意義（P＜0.05）。結論：有關出院之后的社區老年人群高血壓患者，實施照護模式，其即可以對該患者起到一定積極作用，進而又可以提高社區病人的生活水平以及生活質量。

關鍵詞：

社區；老年人群；高血壓；照護模式；干預效果

在我們國家，隨著經濟的發展、社會的進步以及人口呈現出老齡化的狀態，國內的有關高血壓發生率也呈現出逐漸遞增的趨勢。高血壓病屬于一種常見多發病，是冠心病以及腦血管類疾病非常重要的危險因素。有調查結果顯示：全國高血壓的發病率大約為18.6%[1]。我們地區作為心腦血管疾病，特別是高血壓疾病發病比率較高的地區，所以以社區作為基礎，開展實施對老年高血壓病人的隨訪干預以及個體化的健康教育等綜合的照護模式措施，這一措施尤為重要。這樣，社區醫療將成為高血壓病家庭康復干預的主要方式。因此，我市針對某一社區收集已經確診完成出院的老年人群高血壓患者開展定期的個體化健康教育與隨訪干預的照護模式，起到了很好的效果，具體的情況匯報如下：

1材料與方法

1.1一般資料

選擇我市內1個社區并收集已經確診完成出院的老年人群高血壓患者68例，平均分成二組，即干預組和對照組。其中干預組有34例，女患者14例，男患者20例；年齡(60-75)歲，平均年齡為(67±7.81)歲；病程(5-10)年，平均病程為(6±3.23)年；而對照組有34例，女患者16例，男患者18例；年齡(71-80)歲，平均年齡為(75±4.51)歲；病程(6-12)年，平均病程為(8±4.12)年。二組病人其性別構成，病程以及年齡等方面有可比性(P>0.05)，故沒有統計學的意義。

1.2方法

對照組患者采用常規社區護理模式；對于干預組患者來說，首先需要在社區健康中心建立檔案并進行照護干預一年，具體內容有：(1)由社區醫生對患者進行健康教育。(2)每季度由專家進行專題講座,每月組織1次高血壓病人聯誼活動,發放健康教育的宣傳材料、科普書籍、健康處方。(3)指導病人關于血壓計的使用，以及服藥時間與方法，食鹽量的控制、食物搭配，選擇適合的運動。其次分級干預[2]：（1）一級的高血壓患者，其重點主要放在有關該病知識的宣傳教育上和不良行為的改變上,并要求病人在每周內，至少測量一次血壓，并記錄血壓值。在觀察三個月之后,如果沒有達到預期得效果,則需要指導服藥治療;（2）二、三級高血壓患者，除以上內容外,其重點主要放在藥物選擇的干預和規律合理的服藥上,并幫助患者選擇效果好，不良反應少，長期應用以及價格合理的一種（或以上）的藥物,在整個治療過程中,根據患者的血壓情況不斷調整用藥劑量及藥物種類。對各級高血壓按級別定期進行靶器官的相關檢查。

1.3診斷指標

高血壓：采用中國高血壓防治指南標準，（1）收縮壓為140mmHg;和[或]舒張壓90mmHg;（2）在兩周之內服用降壓藥的患者或這是以往已經確診的患者[3]。

1.4統計學分析

使用SPSS16.0對數據進行分析，數據采用(X±S)來表示，計量差異的比較用t方法檢驗，計數差異的比較用卡方檢驗。若P<0.05時，表示有差異性。

2結果

2.1二組患者關于血壓控制的對比分析

二組患者在出院3個月后，干預組患者的血壓控制屬于在正常范圍內的有23位，占人數的67.6%；對照組患者的血壓控制屬于在正常范圍內的有13位，占人數的38.2%。二組比較分析之后，有差異性且有統計學的意義（P＜0.05）。

2.2二組患者血壓在干預之后的效果比較分析

通過對二組展開對比發現，干預組的患者實施照護模式干預之后，病人在其血壓方面明顯地優于對照組，二組比較分析之后，有差異性且有統計學的意義（P＜0.05），具體情況分析見表1。

3討論

二十世紀七十年代初世界衛生組織（WHO）最早提出關于高血壓社區的控制概念[4]，并開展了國際之間合作。從那之后，世界上許多的地區就開始了關于心腦血管疾病的防治計劃，其中主要包括高血壓病人的預防治療[5-6]。在我們國家，隨著經濟的發展、社會的進步以及人口呈現出老齡化的狀態，社區慢性疾病尤其是關于心腦血管疾病的患病率出現上升遞增的趨勢，上升趨勢在老年人群中更為明顯[7-8]。高血壓病作為老年人群中心腦血管類疾病的常見病之一，高血壓的預防和治療已經成為目前國內有關社區衛生服務的重要工作內容之一。我們市老年人口比例也較高，老年病發生比率也較高。因此，我市也要注意重點防治心腦血管疾病。在該病患者的規范管理中，社區衛生服務中心承擔著重要的作用，開展健康教育和隨訪干預是控制高血壓的重要手段。因此我們本次研究就是對社區68例高血壓患者進行個體化健康教育與隨訪干預的照護模式，并評價其干預效果。現階段在我國大中型城市社區醫療已經逐步成熟，但是中小型城市的社區醫療由于人們傳統意識以及醫療資源配置及醫療人員素質等方面的限制，目前一直處于發展的階段[9-10]。我們必須充分利用社區醫療的優勢條件，讓該病人就醫的主要方式轉變為：“小病在社區治療；大病去醫院治療；康復之后至社區”的護理模式。患高血壓病的主要原因：由于大部分患者與其不良生活方式等因素有關，包括吸煙、不規律體育鍛煉以及體重等。這樣可以充分利用社區醫療資源，建立相對穩定的預防和治療體系。本次研究以社區為基礎，老年高血壓患者在出院3個月之后，通過對二組展開對比發現，開展定期的個體化健康教育與隨訪干預的照護模式的患者其血壓控制在正常范圍內的情況明顯好于采用常規護理的患者；其干預效果也明顯地優于采用常規護理的患者。由此可見，對患者開展定期的個體化健康教育：如社區醫務人員通過開展健康知識講座、健康教育活動等方式對患者進行照護；針對患者不健康生活行為和危險因素，積極開展健康指導干預，促進有關良好的生活方式的建立，能使病人用積極態度參與到干預活動中來；同時社區醫生通過定期隨訪，積極對患者血壓進行監測，及時了解患者用藥情況，這樣的照護模式既可以對社區高血壓患者起到一定的積極作用，進而又可以提高社區病人的生活水平以及生活質量。

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[10]李姍姍.社區護理干預對老年高血壓治療的影響[J].醫學信息,2015,28(14):186-186.

作者:莫才周 鄒細妹 甘福珍 單位:深圳市福永人民醫院新田社康中心