職工基本醫(yī)療保險管治方案范文

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第一條為建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的職工基本醫(yī)療保險制度，切實保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，維護廣大職工的合法利益，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

第二條建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)、共同繳納。

第三條職工基本醫(yī)療保險實行以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險（以下簡稱統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險）為主，住院醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保險。

第四條市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)職工基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))負責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，對醫(yī)療保險定點單位實行協(xié)議管理。

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險。

第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調(diào)動的，均應(yīng)在每月25日前攜帶相關(guān)資料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保、登記、變更等相關(guān)手續(xù)。

第七條不在用人單位生產(chǎn)工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險。

第八條參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數(shù)，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數(shù)，按2％的繳費率繳納。

參加住院醫(yī)療保險的，住院醫(yī)療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數(shù)，按5.8%的繳費率繳納。

第九條參保單位應(yīng)于每年11月向經(jīng)辦機構(gòu)申報本單位參保人員的當(dāng)年度工資總額，由經(jīng)辦機構(gòu)審核后確定下年度繳費基數(shù)。

職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據(jù)市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定。

本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險繳費基數(shù)，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險的繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶根據(jù)本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的繳費基數(shù)，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫(yī)療保險費。

第十一條基本醫(yī)療保險費由市地方稅務(wù)部門征繳或由經(jīng)辦機構(gòu)代征、財政部門代扣代繳。用人單位應(yīng)于每月10日前按照核定的繳費標(biāo)準(zhǔn)按月繳納，年終結(jié)算。職工（雇工）個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶應(yīng)于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險費。

第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費）的，由征繳部門責(zé)令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應(yīng)按辦理補繳手續(xù)之年繳費基數(shù)和相應(yīng)險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費），辦理補繳手續(xù)后，繳費年限連續(xù)計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，應(yīng)由征繳部門按實際辦理參保繳費手續(xù)之年的繳費基數(shù)和相應(yīng)險種的單位繳費率補繳應(yīng)參保而未參保期間基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費），辦理補繳手續(xù)后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的最低連續(xù)繳費年限暫定為20年。

經(jīng)市人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險待遇時，醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限不足20年的，按規(guī)定繳費基數(shù)及繳費率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費。參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的人員，按躉繳當(dāng)年繳費基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費，也可按每年繳費基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險的人員按躉繳當(dāng)年繳費基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費，也可按每年繳費基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險費的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險費，享受在職人員醫(yī)療保險待遇。

參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應(yīng)及時到經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

原參加住院醫(yī)療保險的可轉(zhuǎn)辦統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險費，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險待遇。轉(zhuǎn)辦時，應(yīng)根據(jù)參加住院醫(yī)療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫(yī)療保險的繳費年限合并計算為統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險繳費年限。補繳金額按補繳當(dāng)年繳費基數(shù)的2.2%計算，一次性補繳的醫(yī)療保險費全部并入統(tǒng)籌基金。

第十四條參保人員醫(yī)療保險關(guān)系變更時，用人單位或參保人員個人應(yīng)在當(dāng)月25日前到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動的，應(yīng)及時辦理醫(yī)療保險關(guān)系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動調(diào)離本市的，應(yīng)憑有關(guān)調(diào)動（流動）證明辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。

外地參保人員調(diào)入本市的，憑外地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所提供的個人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費證明等有關(guān)材料，到經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費基數(shù)和繳費率低于本市對應(yīng)年度規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險的年限合并計算。辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費至退休。最低連續(xù)繳費年限滿20年，且轉(zhuǎn)入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應(yīng)及時到經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)清欠繳的醫(yī)療保險費，辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險的繳費年限不再連續(xù)計算。

第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納基本醫(yī)療保險費。參保單位破產(chǎn)時應(yīng)當(dāng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關(guān)和事業(yè)單位在各單位預(yù)算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。

參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第十七條經(jīng)辦機構(gòu)為參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的參保人員建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據(jù)參保人員的繳費基數(shù)和不同的年齡段按比例計入：

35周歲（含）以下按繳費基數(shù)的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數(shù)的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數(shù)的4.5％計入；退休后按繳費基數(shù)的5%計入。

個人賬戶由經(jīng)辦機構(gòu)于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當(dāng)年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)退休變更登記手續(xù)的次月起計入。中斷繳費后續(xù)保補繳往年醫(yī)療保險費、轉(zhuǎn)險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數(shù)和人數(shù)經(jīng)稽核后補繳的，不補計個人賬戶。

第十八條個人賬戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人賬戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費用。個人賬戶歷年結(jié)余資金，可用于支付住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個人按比例自付的費用。

長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫(yī)療費補助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。

第十九條建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經(jīng)辦機構(gòu)集中管理。

統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的參保人員的住院醫(yī)療費用及部分門診醫(yī)療費用。

第二十條建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災(zāi)害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費用及調(diào)劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)。

第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)置：二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)600元，一級醫(yī)療機構(gòu)500元，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（所）和家庭病床300元。同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計算一次。

統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金分段按比例結(jié)付：超過起付標(biāo)準(zhǔn)10000元（含）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結(jié)付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付。

參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用累加計算。

因病情需要轉(zhuǎn)市外三級定點醫(yī)療機構(gòu)或二級專科定點醫(yī)療機構(gòu)就診，應(yīng)由本市二級或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)提出意見，報經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)（危急病人可先轉(zhuǎn)院，并在轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)補辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員個人先自付8％，再按規(guī)定報支。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上述范圍以外的其他定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉(zhuǎn)外就診規(guī)定報支。未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)登記，擅自到市外醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人負擔(dān)。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉(zhuǎn)折率。

第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度

一、參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的參保人員，個人賬戶當(dāng)年計入資金用完后，在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費用，先由個人自付600元后，再在規(guī)定的限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。

（一）在一級定點醫(yī)療機構(gòu)及定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續(xù)。

（二）已辦理慢性病專項門診登記手續(xù)的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的與申報疾病相對應(yīng)的檢查、治療等專項門診醫(yī)療費用，在2000元限額內(nèi)按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付。上述兩項門診醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，已辦理慢性病專項門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項門診醫(yī)療待遇的其中一項。

（三）惡性腫瘤患者在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的門診復(fù)查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫(yī)療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結(jié)付，最高支付限額為5000元。

二、參加住院醫(yī)療保險的參保人員，在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。在一級定點醫(yī)療機構(gòu)及定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。

第二十三條建立特殊病專項門診醫(yī)療補助制度

參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫(yī)療費用參照住院費用管理辦法結(jié)算。

參照住院費用管理辦法結(jié)算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內(nèi)設(shè)一個起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療費用不設(shè)起付段。

參加住院醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統(tǒng)籌基金限額補助。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結(jié)算年度內(nèi)設(shè)一個起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內(nèi)、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金補助50%。

上述特殊病患者應(yīng)憑二級以上（含二級）醫(yī)院的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)資料及時向經(jīng)辦機構(gòu)申報，由經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)后享受專項門診醫(yī)療費補助待遇。

第二十四條參保人員同一結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生住院醫(yī)療費用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用及特殊病專項門診醫(yī)療補助費用的，其符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統(tǒng)籌基金不再支付。

第二十五條下列費用，醫(yī)療保險基金不予支付：

一、工傷事故（含職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費用；

二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

三、醫(yī)療事故費用；

四、各類鑒定費用；

五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用；

六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會醫(yī)療保險已報支部分的醫(yī)療費用；

九、其他不符合基本醫(yī)療保險報支范圍的費用。

第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險的人員，于辦理參保、繳費手續(xù)次月起，6個月后享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國有、集體改制破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險的，實行基本醫(yī)療保險待遇過渡期制度，基本醫(yī)療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續(xù)次月起，6個月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。

第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，經(jīng)辦機構(gòu)從中斷繳費的次月起凍結(jié)中斷繳費人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續(xù)保、補繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續(xù)保、補繳手續(xù)的次月起六個月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。

第二十八條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)及特殊病專項門診醫(yī)療補助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療保險基金的運行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第二十九條基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理制度。

第三十條人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃。

第三十一條經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和服務(wù)權(quán)限，并根據(jù)各定點單位的醫(yī)療保險管理水平和定點服務(wù)信譽等級等實行分級管理。

第三十二條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時配備專兼職管理人員，與經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。

第三十三條參保人員應(yīng)憑本人身份證和基本醫(yī)療保險IC卡到本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應(yīng)在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，報經(jīng)辦機構(gòu)審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當(dāng)?shù)匾患壖耙患壱陨厢t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，報經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法另行制定。

第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。

一、參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，過基本醫(yī)療保險IC卡刷卡結(jié)算，應(yīng)由參保人員個人負擔(dān)的費用，由個人現(xiàn)金支付，應(yīng)由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

二、參保人員轉(zhuǎn)外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費用清單及相關(guān)證明等在規(guī)定時間內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。

三、基本醫(yī)療費用按年度結(jié)算，以當(dāng)年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。

第三十七條基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)國家和省、市的有關(guān)規(guī)定制訂。

第三十八條經(jīng)辦機構(gòu)對本市定點醫(yī)療機構(gòu)實行“定額結(jié)算、按月預(yù)結(jié)、年終考核”的結(jié)算辦法，對定點零售藥店實行“按月預(yù)結(jié)、年終考核”，具體結(jié)算考核辦法另行制定。

第三十九條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

基本醫(yī)療保險基金的銀行存款利率按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險基金。

第四十條經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

經(jīng)辦機構(gòu)的人員工資和醫(yī)療保險的事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應(yīng)加強對基本醫(yī)療保險基金收支的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)定期對經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況，加強社會監(jiān)督。

第四十三條基本醫(yī)療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反定點服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟損失和違約金，暫停醫(yī)保服務(wù)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十五條國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務(wù)機關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險基金的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回違規(guī)費用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務(wù)機關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可依法訴訟。

第四十八條建立大病補充醫(yī)療保險制度，作為基本醫(yī)療保險的補充。所有參加職工基本醫(yī)療保險的人員均須參加大病補充醫(yī)療保險，并及時足額繳納大病補充醫(yī)療保險費。大病補充醫(yī)療保險費由參保人員個人繳納，繳費標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年60元。應(yīng)由個人繳納的大病補充醫(yī)療保險費，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫(yī)療保險費全部納入大病補充醫(yī)療保險基金。同時基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)劃入大病補充醫(yī)療保險基金，大病補充醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，在大病補充醫(yī)療保險基金最高支付限額內(nèi)，由大病補充醫(yī)療保險基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫(yī)療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。

大病補充醫(yī)療保險費的繳費標(biāo)準(zhǔn)及大病補充醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展及大病補充醫(yī)療保險基金運行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第四十九條分別建立國家公務(wù)員醫(yī)療補助基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療專項基金。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇，公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財政安排。

有條件的企業(yè)，可以按照國家有關(guān)規(guī)定建立企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，享受企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，企業(yè)補充醫(yī)療保險費控制在職工工資總額4％以內(nèi)，從企業(yè)職工福利費中列支。

離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用由專項基金按規(guī)定支付。

國家公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。

第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。

第五十一條原在市屬國有、集體企業(yè)在企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革實施基準(zhǔn)日前或人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉之日前，經(jīng)勞動保障行政部門批準(zhǔn)退休和按省政府139號令規(guī)定領(lǐng)取生活費并在改制破產(chǎn)時領(lǐng)取一次性醫(yī)藥費的人員及企業(yè)改制破產(chǎn)時符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產(chǎn)）前退休的人員參照執(zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財政承擔(dān)。

第五十二條建立社會醫(yī)療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫(yī)療救助資金，對因醫(yī)療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當(dāng)救助。

第五十三條本辦法自年1月1日起施行。本市原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第五十四條本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。