城鎮(zhèn)基本醫(yī)保相關(guān)待遇工作方案范文

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一、提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險年度最高支付限額

將居民醫(yī)保年度最高支付限額從11萬元提高到13萬元。將職工醫(yī)保年度最高支付限額從20萬元提高到24萬元。

參保職工住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥（慢性）疾病，一個保險年度內(nèi)。符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用在20萬元以上、24萬元及以下的部分，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險基金和參保人員按照現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險政策規(guī)定分擔。

職工醫(yī)保參保人員符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用超過24萬元的繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險政策。

二、提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇水平

（一）普通居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌

從居民醫(yī)?；鹬袆澣搿＞用襻t(yī)保門診統(tǒng)籌基金與住院統(tǒng)籌基金分別建賬，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌籌資標準為每人每年70元。統(tǒng)一管理，調(diào)劑使用。

參保居民的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標準為200元。一個保險年度內(nèi)。起付標準以下的由個人支付；起付標準以上、1000元及以下的由醫(yī)保基金按照50%比例支付；1000元以上的費用，由個人自理。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為400元。

（二）大學生居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌

從大學生居民醫(yī)?；鹬袆澣?。大學生居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金從每人每年20元提高到40元。

做好大學生居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，各高校、科研院所應當嚴格按照《市人民政府關(guān)于印發(fā)地區(qū)高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則的通知》政規(guī)〔〕10號）有關(guān)要求。保障大學生居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。有條件的高校、科研院所可根據(jù)本校（院所）實際情況，適當提高門診統(tǒng)籌待遇水平，并報轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

三、實施居民醫(yī)保二次補償

結(jié)合我市居民醫(yī)保運行實際，居民醫(yī)保二次補償是根據(jù)國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)文件精神。采取的一次性補償。

（一）二次補償?shù)臈l件

城鎮(zhèn)居民享受二次補償必須同時滿足以下3項條件：

1.住院（以辦理出院手續(xù)為準）并由居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費用。

2.居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費用未達到規(guī)定比例（具體支付比例經(jīng)市人力資源社會保障局測算后確定）

3.居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費用之和未達到年度居民醫(yī)保年度最高支付限額。

（二）二次補償?shù)臉藴?/p>

1.應發(fā)放給參保人員的居民醫(yī)保二次補償金額=參保人員發(fā)生的居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用×應支付比例-居民醫(yī)保基金已支付參保人員住院醫(yī)療費用。

其中：應支付比例根據(jù)參保人員住院的定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定。參保人員發(fā)生的居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用平均支付比例應當達到70%低級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的應支付比例高于在高級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的應支付比例。應支付比例原則上控制在65%90%之間。

2.二次補償金額與居民醫(yī)?；鹨阎Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費用之和不超過年度居民醫(yī)保年度最高支付限額。

（三）二次補償?shù)姆绞胶桶l(fā)放時間

1.普通居民二次補償?shù)姆绞胶桶l(fā)放時間

并將居民醫(yī)保二次補償款劃撥至參保人員個人銀行存折。社保經(jīng)辦機構(gòu)委托相關(guān)金融機構(gòu)為符合居民醫(yī)保二次補償條件的參保人員集中辦理個人銀行存折。

并憑存折到金融機構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)保二次補償款。居民醫(yī)保參保人員到社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取個人銀行存折。

2.大學生二次補償?shù)姆绞胶桶l(fā)放時間

各高校、科研院所根據(jù)轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)提供的資料核對無誤后，社保經(jīng)辦機構(gòu)將大學生居民醫(yī)保二次補償款劃撥至各高校、科研院所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)備案的銀行賬戶。將二次補償款發(fā)放給本校（院所）符合居民醫(yī)保二次補償條件的大學生。