論經方方證研究現狀與問題范文

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至今，方證的研究主要有三種方法，一是從《傷寒雜病論》原著出發，歸納出張仲景的方證，如清代柯琴的《傷寒來蘇集》總結設立方證30余種、徐大椿的《傷寒論類方》綜合列舉類方12種，是這一類型研究的代表作；二是經方方證治驗及證治規律的探討，如五苓散證治規律探討等[4]；三是從后世醫家運用仲景方的醫案切入，運用統計方法來歸納研究仲景方的方證，如關慶增等撰寫的《傷寒論方證證治準繩》[5]，張長恩主編的《中國湯液方證：張仲景方證學》[6]等。

1.經方方證研究中存在的問題

上述方證研究的書籍和文獻雖繁，然其研究模式一也，從古至今對方證的研究沒能走出“注解”之途，即方證研究始終處于從不同角度、不同層面，結合自己的經驗和理解闡釋經文的過程。因此，目前方證的“證”研究一方面缺乏病證結合的堅實證據，即隨機、雙盲、對照、多中心的臨床試驗證據；另一方面也缺乏該方治療該證的機制，缺乏說服人的依據。在方證的“方”研究方面，首先，經方運用極少用原方，如在411個桂枝湯證醫案中，平均每方用藥6.25味，但五味藥的出現次數分別是桂枝411次、芍藥407次、甘草405次、生姜376次、大棗366次[5]，說明多是加減化裁；其次，方中各藥的用量取決于辨證及醫者喜好，還以桂枝湯為例，桂枝最大量為250g、最小量為2g[5]，桂枝湯治太陽中風，乃兩和營衛之圣藥，今照原方加桂，便另立湯名，主治之病，迥然不同，可見桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之藥產地不一，煎煮方法各異，亦致方藥雖似，其實差之千里，從而導致不同報道之間的不可通約性，也難以對桂枝湯方證的報道進行薈萃分析或統計學處理。上述問題的存在使西醫學的同行有理由懷疑經方的療效、方證的可靠，遑論推廣至國際。

轉化醫學：解決方證研究問題的關鍵路徑經方方證來源于臨床實踐，幾千年的傳承與經驗似乎已經反復驗證了方證的有效性和安全性，然而對其有效性和安全性的疑問其實始終沒有停止過：一是方證的有效性可能是建立在中醫文獻歷來只記錄有效的病例，而無效的則被沉默了的基礎之上，怎么解釋？二是中醫的療效是否主要是安慰劑效應？三是經方經常會用到毒性藥物，而經方家也因為善用毒物，如附子、貝母、巴豆、甘遂等，所以常常可以治時醫之不能治，怎么能說經方就是天然藥物而安全有效呢？這樣一些問題，應用轉化醫學的方法，可能會有確切的回答。轉化醫學，或稱轉化研究，是一個泊來詞，原意為translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是隨著生命科學在基因組學、蛋白質組學、表觀遺傳組學等飛躍發展，基礎生物學和臨床醫學之間的距離逐漸加大而出現的。轉化醫學最基本的含義是從實驗臺到病床（frombenchtobedside，BtoB），現根據轉化階段的不同，分為兩個階段模式，即T1和T2，T1是指從實驗室研究到臨床研究，T2是指從臨床研究到臨床實踐。轉化醫學的原旨是一種單項轉化模式，即經驗發展出來的新治療策略能否經得起臨床研究的檢驗[7]。經方方證雖經幾千年的治療經驗而形成，但并未經過嚴格臨床研究檢驗，當然也就不能提供有說服力、符合現代醫學規范的證據。因此，經方方證的轉化醫學研究是一項必需的工作，就是要為方證的應用提供客觀的適應病證和療效評價，然后再回到臨床實踐。轉化醫學是一條雙車道，在駛往痊愈的路上還要追求對人類病證及其復雜程度的理解。因此轉化醫學的一個重要方面是帶著此前的臨床觀察從床邊回到實驗室，這樣的工作專注于科學思想，更具有建設性，并提供更多實用信息。由此可知，經方方證的轉化醫學研究一方面是驗證、評價療效，這種驗證與評價能為經方方證增加新的內涵，并理解其作用的機制，另一重要的方面是，方證的經驗對于我們理解當今的疾病也能從反證的角度提供一種新的觀照，這不但能解決方證研究目前存在的問題，也能夠回答對方證的質疑。那么方證的轉化醫學研究應如何開展才能達到上述目標呢？方證病證結合與方劑組學的轉化醫學研究經方方證的轉化研究要采取從臨床到基礎（frombedsidetobench）然后再從基礎回到臨床的路徑，即轉化醫學的雙向研究：第一個方向是通過大量的臨床觀察，提出臨床命題，根據經方的實踐經驗，開展基礎研究，了解疾病及方證的生物學機制，如本課題組在臨床發現，肝纖維化是慢性乙肝發展為肝硬化的關鍵步驟[8]，大黃蟲丸能夠通過調控炎癥網絡減輕肝纖維化，為下一步的臨床研究奠定基礎；第二個方向是對方證進行基于循證醫學的療效評價，因為循證醫學時代，要求我們提供給病人的治療措施應當具備循證醫學的證據，使經方方證從經驗醫學、實踐醫學向實證醫學發展[9]。

2.經方的方劑組學研究

此前，本課題組提出應該進行中醫方劑的方劑組學研究[10]，而在中醫方劑中首先應該進行的研究就是進行經方的方劑組學研究，因為經方是王叔和總結的“仲景舊論，脈證聲色，真方，有神效者”，藥少而精、配伍精當、法度森嚴，用之得當，常能愈大病，起沉疴[3]。經方方證的方劑組學以臨床命題為導向，如上述大黃蟲丸，然后以經方原方提取物質量控制為前提，以臨床療效為基礎建立提取工藝規范，確定其物質基礎、治療效果；選擇經方藥物的主要成分，去除或者添加該成分，分析其對方證的影響，闡明經方作用的物質基礎及配伍機制[11]。在此基礎上應用基因組學和蛋白質組學明確其作用靶點、研究其調控機制，是將經方從實驗室研究轉化為臨床研究的轉化醫學策略，屬于轉化醫學第一階段（T1），是進行下一階段病證與方證結合循證醫學研究的基礎。該研究將解決經方研究化裁不一、用量不同的問題，并加深了對經方作用物質基礎和作用機制的理解，有助于推動經方方證研究的規范化和國際化。

3.病證與方證結合的循證醫學證據

方藥中先生在《辨證論治研究七講》中提出，西醫的辨病論治是以病因學、病理學、病理生理學和解剖組織學為基礎，以實驗室檢查為依據的，因而西醫的辨病就比較細致、具體和深入，特異性好，針對性強；中醫的辨病論治則是建立在經驗的基礎上，幾乎完全以臨床表現為依據，而不同的疾病有相同的臨床表現又很多，因此中醫辨病就不可避免地顯得粗糙和籠統。然而中醫的辨證論治建立在中醫整體觀基礎上，綜合歸納分析患者發病、臨床表現及診療經過，強調因時、因地、因人治療，比西醫簡單、機械的對癥治療具有明顯的優越性。因此提出，西醫辨病與中醫辨證相結合是中西醫結合創新的一個好形式[12]。陳可冀等[13]也提出，西醫疾病診斷與中醫辨證相結合的病證結合充分體現了中西醫兩種醫學的優勢互補，是中西醫結合的最佳模式。因此，針對經方展開西醫辨病和中醫辨證結合的方證研究是重要方案之一。循證醫學（evidence-basedmedicine）是針對臨床醫學而提出的，即任何醫療行為都應當建立在研究證據的基礎之上，是臨床研究證據與臨床實踐之間的橋梁。循證醫學包括：①提出臨床相關的問題；②查找相關的臨床證據；③對獲取的證據進行真實性和臨床應用性的嚴格評價；④結合患者的具體情況謹慎、準確、明智地加以應用；⑤對應用證據后患者的診療效果進行評價。可見，循證醫學是轉化醫學的一個重要步驟，屬于轉化醫學的第二階段（T2）[9]。應用病證結合的方式針對不同疾病或疾病的不同階段，選用經方在循證醫學研究的基礎上提出規范的應用方案[14]，既遵循了轉化醫學的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰劑效應的質疑，還補上了始終缺乏的臨床試驗這一課。

4.結語

病證結合研究主要是先選擇西醫的疾病，在此基礎上再選用一個中醫辨證標準，然而真正得到公認的病證結合診斷標準少之又少，更不要說符合經方防治的病證結合標準。建議在全國范圍內進行多中心、多學科的協作，開展經方方證的轉化醫學研究，進行病證結合的循證醫學和方劑組學研究，有可能取得突破。

作者：孫學剛林東蘭呂志平單位：南方醫科大學中醫藥學院