周乃玉治療風濕病發熱證醫案分析范文

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1桂枝湯

患者，男，35歲，2008年11月7日初診?；颊呦卵硰娡?0余年，加重伴發熱15天。刻下癥:下腰背強痛，夜間甚，轉側不利。時伴低熱，體溫最高37.9℃;惡風寒，乏力。紅細胞沉降率(ESR)40mm/H;C反應蛋白32mg/L;骶髂關節CT:雙側骶髂關節蟲蝕樣改變。舌質淡紅，苔薄白，脈浮緩。西醫診斷:強直性脊柱炎。中醫診斷:痹病;辨證:寒濕痹阻，經脈失養;治以調和營衛，散寒止痛，以桂枝湯加減，方藥組成:桂枝10g，白芍10g，大棗10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防風10g。水煎服，日1劑，早晚分服。服藥3天，低熱退，腰背痛減，惡風減。舌脈如前。上方加減，方藥組成:桂枝10g，白芍10g，大棗10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防風10g，葛根30g，當歸10g，鹿角鎊10g，防己10g，全蝎6g。水煎服，日1劑，早晚分服。服藥1周，腰背疼痛減輕，無發熱。略感怕涼。按:桂枝湯見于《傷寒論》，治療中風表虛證。后世醫家認為此方為“仲景群方之冠，乃解肌發汗，調和營衛之第一方也”。凡中風、傷寒、脈浮弱、汗自出而表不解者，皆得而主之。強直性脊柱炎多見于年輕男性，多因先天不足、腎氣虧虛所致。因其發病部位為督脈及膀胱經經脈循行之處故應用桂枝湯治療既可固表，又可祛風散寒止痛;既可調和營衛氣血，又可疏通經絡，使氣行血暢則痛自止;同時可以疏通太陽膀胱經脈，緩解強直性脊柱炎之經氣不利的疼痛。周教授指出此類疾病病機為素體臟氣不足，感受外邪，符合桂枝湯證衛表不固、感受實邪之病機特點，故選用桂枝湯疏風散邪、調和營衛。根據周老師多年臨床經驗，本方亦適用于風濕病尤其是類風濕關節炎、強直性脊柱炎、風濕性多肌痛的某些病理階段。

2小柴胡湯

患者，女，49歲。2010年6月6日初診?；颊哧P節腫痛1年，間斷發熱2周?？滔掳Y:雙手掌指關節、近端指間關節、雙腕、雙膝關節腫痛，局部皮溫增高，晨僵2～3h，時有發熱，最高體溫38℃，時感心煩燥熱，脘腑滿悶。舌質紅苔黃膩脈弦滑。西醫診斷:類風濕關節炎。中醫診斷:痹病;辨證:脾腎不足，濕熱痹阻。治則:清熱除濕，通絡止痛。以小柴胡湯加減，方藥組成:柴胡10g，黃芩10g，半夏9g，丹參15g，沙參10g，甘草10g，知母10g，金銀藤15g，白花蛇舌草30g，桑枝10g，片姜黃15g，生芪15g，生白術10g，白芍20g。服用2周，腫痛明顯減輕，發熱退，繼用上方隨證加減，癥狀逐步緩解。按:小柴胡湯出自張仲景《傷寒雜病論》。由于人體正氣相對不足，邪客于少陽，正邪相爭于表里之間，故可出現往來寒熱;少陽經氣不利，則胸脅苦滿;熱邪伏搏胸脅，涌而上溢則煩嘔。該方在現代臨床中常用于治療發熱、脘腹脹滿不欲飲食、精神異常等癥。周乃玉教授對于風濕熱痹，以關節紅腫疼痛，不怕風，時感煩熱，甚至伴發熱等熱象，舌質紅苔黃脈弦滑者，應用小柴胡湯加減治療常獲佳效。該患者中年女性，臟腑之氣漸虧，感受外邪，日久化熱，濕熱之邪交爭于表里之間。少陽經居表里之間，可出可入，如樞機也。若樞機不利則發生骨繇之病。小柴胡湯是治療少陽病本證的主方，組方特點寒溫并用、升降協調，有疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機的作用。周教授在治療風濕病時，無論何病何期凡見關節紅腫疼痛，不怕風，時感煩熱，甚至伴發熱等熱象，舌質紅苔黃脈弦滑者，均應用小柴胡湯加減治之。

3白虎湯

患者，男，37歲，2010年7月4日初診?；颊哂易愕谝货胖宏P節紅腫熱痛2天，伴發熱1天?？滔掳Y:右足第一跖趾關節紅腫熱痛，痛不可觸。發熱，體溫最高39.7℃，煩渴飲冷，時有汗出，大便干結。舌質紅苔黃厚膩，脈滑數。血常規:WBC12.1×109/L。血尿酸521μmol/L。西醫診斷:痛風。中醫診斷:痹病;辨證:熱毒內盛。治法:清熱解毒，利濕通絡;以白虎湯加減，方藥組成:生石膏30g，生知母20g，生甘草10g，酒大黃10g，金銀藤30g，生地15g，生薏苡仁30g，蒼術10g，黃柏10g，懷牛膝15g，路路通10g，全蝎6g?；颊叻?劑熱退，體溫37.1℃，3劑后關節腫痛緩解，大便通暢，繼服中藥3劑，癥狀完全消失。按:患者壯年，正氣旺盛。體胖，屬痰熱內盛之體，又食肥甘助熱之品，熱毒內盛。應用石膏、知母清退大熱，輔以四妙丸清利下焦濕熱，大黃清熱泄濁，銀藤、生地清熱解毒涼血，減輕關節紅腫熱痛，全蝎加強通絡止痛之力。全方清熱瀉火解毒通絡，在急性痛風的治療中往往能與非甾體抗炎藥的作用相媲美，且不良反應小于非甾體抗炎藥。白虎湯出自漢代張仲景《傷寒論》，后世醫家總結白虎湯為治療陽明經證及熱在氣分證的經典方劑，并歸納出白虎湯證之“四大證”—“大熱、大渴、大汗、脈洪大”。在風濕病早期，患者常因感受風寒濕之邪，邪氣痹阻經脈，郁阻化熱，熱壅邪實，且身體正氣尚充分，此時表現為里實證，可應用白虎湯以退大熱。在風濕病急性期，熱毒之邪入于陽明氣分，常持續高熱，無汗或汗出熱不退，渴喜冷飲，伴關節熱腫，治當大清氣分之熱，常用白虎湯加減治療。周老師常常應用本方治療風濕熱、類風濕關節炎、幼年特發性關節炎、成人斯蒂爾病、系統性紅斑狼瘡活動期等，但需注意因本方過于寒涼，須中病及止。

4風引湯

患者，女，29歲，2007年4月3日初診?；颊?周前無誘因出現發熱，體溫最高39.7℃，不惡寒;手足、踝關節腫脹、疼痛，局部灼熱，皮膚稍紅，汗出，煩渴，時有頭痛。舌質紅，苔薄黃，脈滑數。輔助檢查:血常規:WBC2.2×109g/L，尿常規:PRO(+)。ESR100mm/H，CRP80mg/L，RF30IU/mL。ANA1:320，抗Sm(+)。補體正常。院外服用強的松30mg，每日1次，熱可退，但時有反復。西醫診斷:系統性紅斑狼瘡。中醫診斷:發熱。辨證:熱毒熾盛。治療:清熱解毒，通絡止痛。方藥以風引湯加減治之，方藥組成:生石膏30g，寒水石30g，石見穿20g，酒大黃10g，干姜6g，桂枝10g，白鮮皮15g，蛇床子10g，姜黃15g，全蝎5g，土茯苓20g，防己10g。服藥7劑，患者已無發熱，體溫36.5～37.1℃之間，關節腫痛減輕，精神好轉。后在此基礎上加減治之，癥狀逐漸減輕，復查炎癥指標恢復正常。按:風引湯出自《金匱•中風歷節病》，此方“除熱癱癇”。風引，即風癎掣引之候。其病機為肝陽亢盛，風邪引動，應用風引湯重鎮潛陽、清熱熄風?，F代醫家常用此方治療肝陽上亢、肝風內動的高血壓病、中風、精神病等。周教授認為風濕痹病的發病過程中，由于臟腑虧虛，功能失調，導致實邪侵襲，痹郁日久而化熱，熱邪內擾，可以引動肝風，出現高熱、頭暈頭痛、情緒焦躁、神志昏蒙、可伴關節熱腫等癥狀，因此可用風引湯以重鎮潛陽、平熄肝風。本例患者表現為高熱、關節熱腫等為實邪郁阻，邪熱內擾之象，應用風引湯中大黃泄血分實熱，桂枝通行血脈，生石膏、寒水石甘寒清熱，白鮮皮、蛇床子、土茯苓等清熱解毒利濕，使邪退熱清，疾病轉愈。周乃玉老師常常應用本方治療類風濕合并血管炎、系統性紅斑狼瘡急性活動期、血管炎活動期、成人斯蒂爾病、皮肌炎活動期等較為復雜嚴重的風濕病。

5薏苡附子敗醬散

患者，女，72歲，2009年1月7日初診?；颊叨嚓P節腫痛20余年，關節變形10年，加重伴低熱2月?？滔掳Y:手足小關節、膝關節腫痛，關節變形，活動受限，乏力。雙肘伸側皮下結節，微觸痛。雙小腿外側大片暗紅色斑疹，局部稍硬。間斷發熱，體溫37℃～38℃。舌質淡暗有瘀斑苔黃厚，脈沉弦。西醫診斷:類風濕關節炎。中醫診斷:痹病。辨證:痰瘀互結，經脈瘀阻。治法:活血化痰、破瘀散結;以薏苡附子敗醬散加減，方藥組成:生薏苡仁30g，黑附子6g，敗醬草30g，甘草10g，生黃芪20g，川牛膝20g，茯苓15g，穿山甲6g，白芥子6g，丹參10g。服藥2周，手足關節疼痛、腫脹減輕，皮疹范圍縮小，發熱基本消退，原方繼續加減治療3個月，癥狀基本緩解。按:薏苡附子敗醬散出自張仲景《金匱要略》。本方臨床常用于腸癰膿已成而未潰之病證，如急慢性闌尾炎、腹腔盆腔膿腫等。方中薏苡下氣而能排膿，敗醬草咸寒，以清積熱，而微用附子，扶助陽氣以散寒濕。綜觀全方，疾病病機為素體陽虛，寒濕瘀血互結，腐敗成膿。周乃玉教授結合風濕病發病機制，認為風濕性疾病往往與遺傳背景有關，起病本質在于脾腎陽虛，感受風寒濕邪，病久化熱蘊毒、生痰成瘀，后期可以瘀毒互結而成風濕結節等，因此在風濕性疾病中巧妙應用薏苡附子敗醬散，取得極佳療效。本例患者為晚期類風濕關節炎繼發血管炎，疾病晚期，脾腎陽氣不足，寒濕凝滯經脈，郁久而化熱，濕毒痰瘀凝聚于內，故而應用薏苡仁清熱利濕，排膿消癰;敗醬草清熱解毒、破瘀排膿;稍用附子振奮陽氣，行氣血而散瘀結，配以黃芪扶助正氣，同時加用活血通絡祛瘀之品，療效顯著。周老師在風濕病治療中常將本方用于治療系統性血管炎晚期，發熱而熱不盛，斑局部皮膚硬結、破潰。

6補中益氣湯

患者，女，55歲，2009年3月8日初診。患者口眼干燥5年，發熱2個月?？滔掳Y:口干眼干，淚液唾液明顯減少。雙手關節脹痛，時有晨僵。間斷發熱，T37.5℃～38℃;乏力汗出，怕冷，活動后心悸氣短，納食少，二便尚調。舌質淡紅，少苔少津，脈沉細。西醫診斷:干燥綜合征。中醫診斷:燥痹;辨證:脾虛津虧，經脈瘀阻。治法:健脾益氣，通絡止痛;以補中益氣湯加減，方藥組成:生黃芪20g，白術10g，茯苓10g，甘草10g，丹參10g，沙參10g，當歸10g，柴胡10g，升麻3g，白花蛇舌草30g，穿山甲10g，白芥子10g。水煎服，日1劑，早晚溫服。按:李東垣在《脾胃論》中率先提出“氣虛發熱”的觀點，認為治療“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，創建“補中益氣湯”治療中氣不足，郁而化火之陰火，方以參、芪、草甘溫補氣，白術健脾，陳皮理氣，當歸補血，更得升麻、柴胡引氣上升，開其上焦，而熱中自除。周教授認為風濕性疾病的發熱患者屬于脾胃功能不足，經氣郁阻，從而郁久化火者，可以針對病機應用補中益氣湯加減治之。

7犀角地黃湯

患者，女，23歲，2007年7月15日初診。患者面頰部紅斑、雙下肢紫癜伴發熱1月?？滔掳Y:面頰部蝴蝶樣斑片疹，色鮮紅，捫之皮溫增高，壓之可褪色，雙下肢紫癜樣皮疹，關節疼痛，發熱，最高體溫39.2℃，伴心煩易怒，口干渴，大便秘結。舌質絳紅，苔黃燥，脈弦數。西醫診斷:系統性紅斑狼瘡。中醫診斷:發熱。辨證:熱毒內蘊，經脈瘀阻。治療:清熱解毒、涼血散瘀。犀角地黃湯加減，方藥組成:水牛角25g，生地黃30g，芍藥15g，牡丹皮15g，大青葉20g，蒲公英15g，板藍根20g，桃仁10g，紅花10g，丹參10g。藥用5劑，高熱退，時有低熱，體溫最高37.8゜C。皮疹顏色變淡，面積縮小。按:犀角地黃湯首載于南北朝陳延之所撰《小品方》，名芍藥地黃湯。有研究表明:本方方名出于宋校本《備急千金要方》，而孫思邈原書此方并無方名，“犀角地黃湯”之名應系北宋林億等所添［1］。原方治療熱傷血絡、蓄血留瘀、熱擾心營之證，臨床中在某些疑難雜癥及危重病治療中發揮著重要作用。風濕科疾病為一組病機較為復雜的疾病，在疾病發展過程中常出現熱入營血、擾亂心營之病理階段，應用本方清熱解毒、涼血散瘀，?？善鸪琉?、愈頑疾。系統性紅斑狼瘡為風濕病中最具代表性的一個疾病，其病理機制為氣滯血瘀、熱毒熾盛，因此應用大劑量水牛角、生地、芍藥、丹皮、大青葉、板藍根、丹參清熱涼血，桃仁、紅花、蒲公英，活血化瘀、解毒散結，全方共湊涼血散瘀、清熱解毒之功。犀角地黃湯為治療血分實熱證的主要方劑，在溫病中熱入營血常為疾病的急危重期，故可應用本方治療多種系統性結締組織病的活動期、危重期，如系統性紅斑狼瘡合并重度感染、狼瘡性腦病、出血性肺泡炎等等。

作者：陳愛萍 張秦 單位：首都醫科大學附屬北京中醫醫院風濕病科