公衛醫師對糖尿病患者的認知范文

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1結果

1.1基本情況開展調查的城區是廣州市中心城區，共有18條行政街，設18個社區衛生服務中心、37間預防接種門診，2013年服務人口數為1558658人。所有門診均提供第一類疫苗、包括流感疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗和7價肺炎球菌結合疫苗在內的第二類疫苗的預防接種服務。共37人接受了訪談，其中公衛執業醫師30人、公衛執業助理醫師7人；男11人、女26人；年齡26～58歲，中位年齡31歲；工作年限3～36年，中位年限6年。

1.2對流行性感冒以及流感疫苗的認知26人（70.3%）在每年流感疫苗上市前接受過相應的培訓。對于流行性感冒，所有的訪談對象都熟悉甲型流感病毒易發生變異的特點。24人（64.9%）明確提到患有慢性基礎性疾病的病人感染流感后常并發肺炎，其中工作年限＞6年的18人中有14人（77.8%）提到這一點，工作年限≤6年的19人中只有10人（52.6%）提及，但差異無統計學意義（P＞0.05）；接受過培訓的26人中有18人（69.2%）提到這一點，未接受過培訓的11人中只有6人（54.5%）提及，差異無統計學意義（P＞0.05）。23人（62.2%）認為患有慢性基礎性疾病的病人感染流感后有較高的病死率，其中接受過培訓的26人中有18人（69.2%）提到這一點，未接受過培訓的11人中只有5人（45.5%）提及，但差異無統計學意義（P＞0.05）。對于流感繼發細菌性肺炎的常見病原菌，31人（83.8%）提到肺炎鏈球菌。對于流感疫苗，35人（94.6%）認同預防流感的基本措施是接種疫苗，認為老年人、兒童和患有慢性基礎性疾病的病人適合接種流感疫苗的分別有20人（54.1%）、24人（64.9%）和9人（24.3%）。見表1。

1.3對肺炎鏈球菌性疾病以及23價肺炎球菌多糖疫苗的認知25人（67.6%）在過去5年曾接受過至少一次的23價肺炎球菌多糖疫苗接種知識的培訓。33人（89.2%）知道肺炎鏈球菌可引起肺炎，28人（75.7%）提到腦膜炎，23人（62.2%）提到急性中耳炎，9人（24.3%）提到菌血癥，5人（13.5%）提到鼻竇炎。對于肺炎鏈球菌性疾病的高風險人群，33人（89.2%）提到老人，31人（83.8%）提到嬰幼兒，15人（40.5%）提到患有慢性基礎性疾病的病人。其中接受過培訓的25人中有11人（44.0%）提到患有慢性基礎性疾病的病人是肺炎鏈球菌性疾病的高風險人群，未接受過培訓的12人中只有4人（33.3%）提及，但差異無統計學意義（P＞0.05）。對于23價肺炎球菌多糖疫苗，所有的訪談對象都知道該疫苗適用于2歲以上的易感人群，但對疫苗應用效果的評價表示“不清楚、“沒有抗體檢測，無法知道免疫效果”，8名訪談對象提到，親友接種23價肺炎球菌多糖疫苗后，“抵抗力增強”，“罹患呼吸系統感染的情況較以往減少，即使感染，癥狀也有所減輕，痊愈快”。疾病風險的認知

1.4對糖尿病患者免疫接種的看法訪談對象認為在糖尿病病人中推廣接種流感疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗面臨各種挑戰。（1）群眾認知度不高：由于很少有相關的公益宣傳和健康教育，臨床醫生也很少向病人推薦，因此群眾認知度不高，“很多人都不知道有23價肺炎球菌多糖疫苗”，“成年人預防接種意識本來就不高，認為預防接種是小孩子的事情”，再加上“疫苗費用不能通過醫保個人賬戶來支付，23價肺炎球菌多糖疫苗價格又稍高，群眾自費接種的意愿不高”，“社區醫生向他們推薦，還被誤認為在推銷疫苗”。（2）無工作要求：目前社區衛生服務中心預防接種門診的服務對象主要是0～14歲人群，成人接種疫苗以自愿為原則，社區衛生服務中心預防接種門診提供相應的服務，但是不會主動預約。對糖尿病患者的社區健康管理服務側重于監測血糖、血壓、體重的變化，以及進行生活方式和健康狀況的評估和干預，對于免疫接種預防感染未作要求。（3）社區醫生擔心發生疑似預防接種異常反應：部分群眾對疫苗質量持懷疑、不信任的態度，糖尿病患者，尤其是空腹血糖控制欠佳的糖尿病患者容易出現新的并發癥或原有并發癥加重，若并發癥發生在疫苗接種后，本應屬于偶合癥，但受種方誤認為是接種疫苗所致，甚至引起醫療糾紛，基層工作人員開展工作有顧慮。

2討論

糖尿病是常見病、多發病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而增加。2008年廣州市成人慢性病及其危險因素監測顯示，廣州市15～69歲人群糖尿病患病率為4.3%；男性為3.7%，女性5.0%；城市4.8%，農村3.4%。糖尿病患病率男女性和城鄉無差別。糖尿病容易并發各種感染。糖尿病患者感染流感后繼發肺炎的風險增高，住院或死亡的風險增高。雖然肺炎鏈球菌是中國社區獲得性肺炎最常見的病原體，但由于肺炎鏈球菌是苛養菌，營養要求高，培養時間長，患者使用抗生素后常出現假陰性結果。標本留取不規范也影響培養結果，因而在住院病人痰液標本中的培養陽性率通常較低，在臨床醫生中沒有引起足夠的重視。肺炎鏈球菌疫苗可預防肺炎鏈球菌性疾病，目前在中國使用的有7價肺炎球菌結合疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗。前者主要用于3月齡～2歲嬰幼兒以及未接種過7價肺炎球菌結合疫苗的2歲～5歲兒童。后者主要用于2歲以上高危人群。對23價肺炎球菌多糖疫苗應用效果的評價結論不盡相同。總體而言，隨機對照試驗以及對隨機對照試驗的Meta分析發現，在健康年輕人中，23價肺炎球菌多糖疫苗對侵襲性肺炎鏈球菌性疾病和全因肺炎有保護作用。在65歲以上的老年人中對侵襲性肺炎鏈球菌性疾病也有一定程度的保護。

隨機對照試驗沒有證實23價肺炎球菌多糖疫苗在各年齡段有免疫缺陷的人群中對侵襲性肺炎鏈球菌性疾病和全因肺炎的保護作用。大多數的觀察性研究發現，在健康成人中，23價肺炎球菌多糖疫苗預防侵襲性肺炎鏈球菌性疾病的效果為50%～80%，在某些高危人群中也有類似的結果。美國計劃免疫實施顧問委員會（ACIP）建議所有的糖尿病患者均需接種流感疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗。從本次訪談結果看，訪談對象對流行性感冒、肺炎鏈球菌性疾病的危害及免疫預防有一定的認知。23價肺炎球菌多糖疫苗上市已有一定年限，并且伴隨著7價肺炎球菌結合疫苗的推廣使用，社區醫生對肺炎鏈球菌性疾病的認識不斷提高，雖然能較好地掌握23價肺炎球菌多糖疫苗的適用人群，但對其應用效果僅限于感性認識。不到四分之一的訪談對象認為慢性病人適合接種流感疫苗，認知不夠全面，是今后培訓的重點內容。本次訪談調查還發現，工作年限較長、接受過培訓的訪談對象對慢性病人患流感后并發肺炎風險高的認知度高，接受過培訓的訪談對象對“慢性病人患流感病死風險高、慢性病人是肺炎鏈球菌性疾病的高風險人群”的認知度高，雖然由于樣本量較小，與對照組比較均未發現差異有統計學意義，但仍提示培訓的重要性，尤其是要加強對年輕醫生的培訓。

要提高糖尿病患者流感疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗的接種率，需多方密切配合。加強宣傳教育，使糖尿病患者本人及家屬、臨床和公衛醫師、傳媒和決策部門等都了解預防接種的重要性，正確認識預防接種異常反應。借鑒上海、北京等地的經驗，積極探索開展成人預防接種服務，減免費用，提高接種率。建立培訓工作長效機制，各級預防醫學會、疾病預防控制機構定期、有針對性地對社區衛生服務機構進行培訓。各社區衛生服務機構也應建立內部培訓制度，包括定期組織內部培訓與新上崗人員培訓，提高工作人員的業務能力、管理水平與工作意識。在條件允許下，將接種流感疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗納入糖尿病患者社區健康管理服務內容中。

作者：蔡衍珊全慧單位：廣州市疾病預防控制中心