胰十二指腸切除術后胰瘺危害分析范文

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《中國現代普通外科進展雜志》2015年第五期

1資料與方法

1.1胰瘺定義胰瘺參照2005年國際胰腺小組（ISGPF）提出的標準［9］，即術后3d起從手術時放置的引流管（或以后放置的引流管或經皮穿刺引流）中獲得的引流液測定其中淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平3倍以上則認為合并胰瘺。胰瘺分級：A級胰瘺為暫時性無臨床癥狀型胰瘺，不需要進一步治療；B、C級胰瘺為臨床胰瘺，往往引起相關臨床并發癥，需要特殊處理。

1.2統計學處理采用SPSS15.0統計軟件進行分析，根據情況分別采用單因素方差分析、秩和檢驗或χ2檢驗，同時根據單因素分析結果建立Logistic回歸模型進行危險因素多元統計。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1PD后胰瘺臨床特征本組患者術后發生胰瘺200例，胰瘺發生率為19.5%，其中A級胰瘺108例（10.5%），B級56例（5.5%），C級36例（3.5%）。胰瘺相關的死亡22例，死亡率11%。發生胰瘺的患者中男140例，女60例；年齡21～81歲，平均年齡（55.4±10.3）歲。手術方式：經典Whipple手術144例，保留幽門PD56例。胰瘺患者再次行手術治療29例，保守治療171例。與胰瘺相關的術后出血32例。手術后住院時間11～158d，中位住院時間32d。

2.2PD后胰瘺危險因素分析術前患者病史信息、術前輔助檢查結果、術中情況以及術后治療等因素與PD后胰瘺發生的相關性統計分析見表1。統計結果顯示胰管內徑（P=0.012）、手術失血量（P=0.035）、胰腸吻合方式（P=0.001）對胰十二指腸術后胰瘺的發生具有顯著相關性。將單因素分析中顯著相關因素納入Logistic回歸模型進行多元統計學分析（表2）。結果顯示胰管內徑是術后胰瘺發生的獨立危險因素（P＜0.05）。胰管內徑增粗對術后胰瘺的發生具有保護性作用。

3討論

PD是腹部外科手術中最復雜、難度最大、手術并發癥最多的術式之一，其術后并發癥的發生率仍居高不下。POPF是其中最為常見、后果最為嚴重同時也是處理最為棘手的并發癥，POPF后患者死亡率可達9%，因此對胰瘺的發生進行早期準確的預判對于后續的針對性治療具有至關重要的作用。目前，對于胰瘺的判斷標準大家一致采用ISGPF的標準，該標準定義簡潔明了，便于操作，同時方便交流。但是該定義同時存在一些弊端，即其只作為事后統計分析用，而對于在臨床工作中如何預判胰瘺以及如何對其進行干預以防止胰瘺進行性加重缺乏指導性的意見。鑒于此，筆者對本中心1025例PD患者的資料進行回顧分析，明確影響POPF發生的相關危險因素，進而指導臨床工作。本研究中POPF的發生率為19.5%，其中A級胰瘺10.5%，B級5.5%，C級3.5%，這一結果與文獻報道一致。但手術死亡率相對較高達到11%，考慮原因為該組病例資料時間跨度較大，早期由于胰瘺處理經驗較少，患者出現嚴重胰瘺后搶救成功率較低。但由于本研究著重于評估POPF發生的相關危險因素，因而本組較高的死亡率并不會影響相應的研究結果。同時，由于本研究基于單一中心大量臨床資料，施術者年均手術量均超過15例，同時圍手術期處理均采用本中心統一標準，這樣就避免了施術者經驗以及圍手術期治療方案的不一致對研究結果產生的偏差。多元回歸分析結果顯示胰管內徑是POPF發生的唯一獨立相關危險因素。考慮原因主要有兩個方面：1）胰管不擴張說明胰管未出現梗阻，胰腺功能基本正常，正常的胰腺組織對缺血損傷更加敏感，同時胰液分泌量也會較慢性胰腺炎患者更多［5］；2）較細的胰管會增加胰腸吻合難度。單因素統計分析顯示手術失血量與POPF發生相關，可能原因在于術中快速失血會導致組織缺血水腫進一步影響術后胰腸吻合口愈合。關于胰腸吻合方式，本研究中雖然單因素分析結果顯示端側黏膜對黏膜吻合方式可以降低胰瘺發生率，但是多因素分析的結果卻否決了這一結論。這與目前認為的吻合技術對于PD術后POPF的防治沒有顯著意義的觀點相符合。綜上所述，胰管內徑是POPF發生的唯一獨立相關危險因素。同時，手術失血量及胰腸吻合方式與POPF的發生可能相關。因而，對于胰管直徑不擴張的患者進行PD，術后應嚴密監測引流液淀粉酶情況，如引流液淀粉酶持續升高超過血淀粉酶正常值3倍，應及時予以相應的治療，避免胰瘺進行性加重進展為B、C級胰瘺。當然，本結論是基于本中心回顧性研究分析，還需進一步前瞻性研究證實。

作者：陳繼業 馮健 王憲強 董家鴻 單位：中國人民解放軍總醫院 肝膽外科