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《中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展雜志》2015年第五期
1資料與方法
1.1胰瘺定義胰瘺參照2005年國際胰腺小組（ISGPF）提出的標(biāo)準(zhǔn)［9］，即術(shù)后3d起從手術(shù)時(shí)放置的引流管（或以后放置的引流管或經(jīng)皮穿刺引流）中獲得的引流液測定其中淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平3倍以上則認(rèn)為合并胰瘺。胰瘺分級(jí)：A級(jí)胰瘺為暫時(shí)性無臨床癥狀型胰瘺，不需要進(jìn)一步治療；B、C級(jí)胰瘺為臨床胰瘺，往往引起相關(guān)臨床并發(fā)癥，需要特殊處理。
1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，根據(jù)情況分別采用單因素方差分析、秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)單因素分析結(jié)果建立Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素多元統(tǒng)計(jì)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1PD后胰瘺臨床特征本組患者術(shù)后發(fā)生胰瘺200例，胰瘺發(fā)生率為19.5%，其中A級(jí)胰瘺108例（10.5%），B級(jí)56例（5.5%），C級(jí)36例（3.5%）。胰瘺相關(guān)的死亡22例，死亡率11%。發(fā)生胰瘺的患者中男140例，女60例；年齡21～81歲，平均年齡（55.4±10.3）歲。手術(shù)方式：經(jīng)典Whipple手術(shù)144例，保留幽門PD56例。胰瘺患者再次行手術(shù)治療29例，保守治療171例。與胰瘺相關(guān)的術(shù)后出血32例。手術(shù)后住院時(shí)間11～158d，中位住院時(shí)間32d。
2.2PD后胰瘺危險(xiǎn)因素分析術(shù)前患者病史信息、術(shù)前輔助檢查結(jié)果、術(shù)中情況以及術(shù)后治療等因素與PD后胰瘺發(fā)生的相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析見表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示胰管內(nèi)徑（P=0.012）、手術(shù)失血量（P=0.035）、胰腸吻合方式（P=0.001）對(duì)胰十二指腸術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。將單因素分析中顯著相關(guān)因素納入Logistic回歸模型進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表2）。結(jié)果顯示胰管內(nèi)徑是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。胰管內(nèi)徑增粗對(duì)術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有保護(hù)性作用。
3討論
PD是腹部外科手術(shù)中最復(fù)雜、難度最大、手術(shù)并發(fā)癥最多的術(shù)式之一，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。POPF是其中最為常見、后果最為嚴(yán)重同時(shí)也是處理最為棘手的并發(fā)癥，POPF后患者死亡率可達(dá)9%，因此對(duì)胰瘺的發(fā)生進(jìn)行早期準(zhǔn)確的預(yù)判對(duì)于后續(xù)的針對(duì)性治療具有至關(guān)重要的作用。目前，對(duì)于胰瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn)大家一致采用ISGPF的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)定義簡潔明了，便于操作，同時(shí)方便交流。但是該定義同時(shí)存在一些弊端，即其只作為事后統(tǒng)計(jì)分析用，而對(duì)于在臨床工作中如何預(yù)判胰瘺以及如何對(duì)其進(jìn)行干預(yù)以防止胰瘺進(jìn)行性加重缺乏指導(dǎo)性的意見。鑒于此，筆者對(duì)本中心1025例PD患者的資料進(jìn)行回顧分析，明確影響POPF發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而指導(dǎo)臨床工作。本研究中POPF的發(fā)生率為19.5%，其中A級(jí)胰瘺10.5%，B級(jí)5.5%，C級(jí)3.5%，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但手術(shù)死亡率相對(duì)較高達(dá)到11%，考慮原因?yàn)樵摻M病例資料時(shí)間跨度較大，早期由于胰瘺處理經(jīng)驗(yàn)較少，患者出現(xiàn)嚴(yán)重胰瘺后搶救成功率較低。但由于本研究著重于評(píng)估POPF發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，因而本組較高的死亡率并不會(huì)影響相應(yīng)的研究結(jié)果。同時(shí)，由于本研究基于單一中心大量臨床資料，施術(shù)者年均手術(shù)量均超過15例，同時(shí)圍手術(shù)期處理均采用本中心統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這樣就避免了施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及圍手術(shù)期治療方案的不一致對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的偏差。多元回歸分析結(jié)果顯示胰管內(nèi)徑是POPF發(fā)生的唯一獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。考慮原因主要有兩個(gè)方面：1）胰管不擴(kuò)張說明胰管未出現(xiàn)梗阻，胰腺功能基本正常，正常的胰腺組織對(duì)缺血損傷更加敏感，同時(shí)胰液分泌量也會(huì)較慢性胰腺炎患者更多［5］；2）較細(xì)的胰管會(huì)增加胰腸吻合難度。單因素統(tǒng)計(jì)分析顯示手術(shù)失血量與POPF發(fā)生相關(guān)，可能原因在于術(shù)中快速失血會(huì)導(dǎo)致組織缺血水腫進(jìn)一步影響術(shù)后胰腸吻合口愈合。關(guān)于胰腸吻合方式，本研究中雖然單因素分析結(jié)果顯示端側(cè)黏膜對(duì)黏膜吻合方式可以降低胰瘺發(fā)生率，但是多因素分析的結(jié)果卻否決了這一結(jié)論。這與目前認(rèn)為的吻合技術(shù)對(duì)于PD術(shù)后POPF的防治沒有顯著意義的觀點(diǎn)相符合。綜上所述，胰管內(nèi)徑是POPF發(fā)生的唯一獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。同時(shí)，手術(shù)失血量及胰腸吻合方式與POPF的發(fā)生可能相關(guān)。因而，對(duì)于胰管直徑不擴(kuò)張的患者進(jìn)行PD，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測引流液淀粉酶情況，如引流液淀粉酶持續(xù)升高超過血淀粉酶正常值3倍，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的治療，避免胰瘺進(jìn)行性加重進(jìn)展為B、C級(jí)胰瘺。當(dāng)然，本結(jié)論是基于本中心回顧性研究分析，還需進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。
作者：陳繼業(yè) 馮健 王憲強(qiáng) 董家鴻 單位：中國人民解放軍總醫(yī)院 肝膽外科