尺骨撞擊綜合征的臨床范文
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《中國臨床醫學影像雜志》2014年第五期
1結果
1.1尺骨變異27例尺骨撞擊綜合征中，尺骨陽性變異25例，變異范圍2.0~4.9mm，平均2.9mm，占全部病例的92.6%。尺骨中性變異者2例，占全部病例的7.4%。無陰性變異者。
1.2月骨、三角骨及尺骨莖突骨質改變單純月骨尺側端小囊狀低密度影14例，單純三角骨外側或腰部小囊狀低密度影5例，部分囊性病灶周圍伴有硬化，二者均有改變者4例。月骨小囊狀低密度影合并尺骨小囊狀低密度影3例，三角骨低密度影合并尺骨頭小囊狀改變2例，單純尺骨頭小囊狀改變合并關節面軟骨下硬化2例。
1.3其他X線征象8例橈骨遠端陳舊性骨折，合并尺橈關節脫位4例。2例有橈骨中上段陳舊性骨折伴尺橈下關節脫位。2例橈骨遠端關節面異常向背側傾斜。腕關節普遍骨質疏松4例，1例尺骨遠端骨折，合并尺骨莖突游離3例。
2討論
尺骨撞擊綜合征定義為由于尺骨頭、尺骨莖突與腕三角纖維軟骨復合體（TFCC）發生撞擊以及腕尺側過重負載引起的一組癥候群。Cerezal等[1]將尺骨撞擊綜合征歸納為尺側腕部撞擊綜合征里面，其他還包括尺骨創傷綜合征、繼發于尺骨莖突不連的尺側腕部撞擊綜合征、尺骨莖突撞擊綜合征及鉤月撞擊綜合征。正常情況下遠端尺橈關節處的尺橈骨基本上處于同一平面，如果尺骨相對于橈骨長出2mm以上，則通常認為是異常增長。尺骨變異又稱為尺橈骨指數，是指尺骨與橈骨遠端關節面的相對長度關系。二者相等為尺骨中性變異，尺骨長于橈骨為尺骨陽性變異，尺骨短于橈骨為尺骨陰性變異。尺骨撞擊綜合征僅有少數發生于尺骨中性變異和尺骨陰性變異者。由于尺骨陽性變異使原來尺橈骨按正常比例分擔的腕部力量過分集中到尺骨上，使腕部運動不平衡，并且發生撞擊和運動范圍受限，腕尺側的軟組織血供和滑液營養障礙，韌帶和三角纖維軟骨盤易于磨損，進而使腕骨和尺側的軟組織發生退變。由此可見，先天性尺骨陽性變異，尺橈骨遠端骨折、骨不連或由于創傷、腫瘤、感染導致橈骨頭或橈骨切除造成橈骨相對縮短，進而長期反復的前臂旋轉和握力的作用均可使尺腕關節發生退行性變，導致該征發生[6]。本組13例外傷病因中，有1例為尺骨骨折而導致尺骨撞擊綜合征。尺骨撞擊綜合征主要臨床表現為腕部活動受限，腕部旋轉或尺側偏時疼痛，壓痛，前臂旋前、旋后運動時癥狀可加重。臨床上并非少見，但在實際工作中檢出率依然不高，究其原因主要是基層醫院部分醫生缺乏對相關知識的認識；在對橈骨遠端骨折的隨訪復查中，一般僅限于骨折錯位和成角的糾正、骨折斷端的愈合情況，忽視了橈骨長度的恢復對腕關節功能的影響；對久治不愈的腕部疼痛，歸結于腕部軟組織損傷，沒有全面地對疼痛的原因進行詳細的分析[4]。
尺骨撞擊綜合征首選X線檢查。標準的X線片可以很好的顯示尺骨陽性變異程度，尺骨、月骨和三角骨關節面下的骨質硬化、囊變，尺橈關節的協調性等。尺骨撞擊綜合征中受累的骨質改變主要為關節面下骨質硬化和囊變。可以為單一骨受累，也可以為某兩塊骨或三骨同時受累，累及部位多在月骨和三角骨近側關節面下和尺骨頭關節面下。由于尺骨頭與月骨解剖位置鄰近易發生撞擊而形成橋連狀態而產生持久性壓迫，因此，尺骨陽性變異的病例中月骨發病率明顯大于三角骨。本組病例中月骨發病率約66.7%，與文獻相符合，單純三角骨囊變4例（占14.5%），崔二峰等[6]認為單純三角骨囊變發生原理可能是尺骨頭與月骨偏離橋連狀態，而形成尺骨頭與三角骨橋連狀態有關。在受累骨中可以囊變為主伴周圍環狀硬化，或硬化區內有小的囊變，通常囊變與硬化同時存在。發生于月骨的小囊變多位于尺側近端，發生于三角骨者多位于近端外側或腰部。當受累骨僅有骨質硬化而關節是光整的，表明關節面下骨質尚未破壞，應屬于病變的較早期階段，而當出現囊性病變時受累骨的關節面多會毛糙不光整，表明關節面下已經出現骨質破壞，應屬于病變的相對較晚期改變。骨質硬化代表了應力增加所致的反應性骨質增生，而囊變則代表骨質缺血壞死[8]。CT檢查可顯示骨質的細微變化，但與常規X線一樣，仍不能顯示尺骨撞擊綜合征患者腕骨缺血壞死早期改變，對臨床高度懷疑尺骨撞擊綜合征患者，應盡早行MRI檢查，MRI對骨髓變化敏感，在骨損傷早期就能反映出骨髓水腫性改變，可做到早期診斷[7]。
尺骨撞擊綜合征的鑒別診斷[5-6]主要有尺骨沖擊綜合征、尺骨莖突撞擊綜合征、腕鉤月撞擊綜合征、月骨缺血性壞死等。尺骨沖擊綜合征是由短縮的尺骨撞擊橈骨乙狀切跡近端而致下尺橈假關節形成造成的尺側腕部疼痛，于旋前、旋后運動時加重，該病多由尺骨短縮所致。尺骨莖突撞擊綜合征由尺骨莖突或分離的尺骨莖突碎片撞擊三角骨而致的尺側腕部疼痛，典型病史多為局限于尺骨莖突尖部的疼痛，于腕背伸、旋后、尺偏時加重。常見于尺骨莖突長于6mm或尺骨莖突指數大于0.12的患者。該病于平片上可見患側尺骨莖突與三角骨距離較對側變窄，尺骨莖突硬化、增生、變扁，尺骨莖突及三角骨“對吻”囊變、游離體形成等。腕鉤月撞擊綜合征見于Ⅱ型月骨，有此型月骨的患者當鉤骨和月骨反復撞擊和摩擦后可導致近極軟骨軟化，引起相應的臨床癥狀。單純月骨缺血壞死是因為腕骨滋養血管的損傷、供血減少或消失，導致月骨掌側或全部出現缺血壞死，影像表現為全月骨的硬化、塌陷及碎裂。
尺骨撞擊綜合征可有保守治療和手術治療。保守治療包括患側腕部休息、制動，改變腕部活動方法，服用非甾體藥物等。手術治療一般有尺骨短縮截骨術及尺骨遠端晶片切除術等。總之，常規X線檢查可對大部分尺骨撞擊綜合征作出明確診斷，對僅有腕部尺側間歇性疼痛、活動受限或有特殊手部作業史，X線片發現尺骨陰性變異的患者,可進行MR檢查確診。
作者：張雪峰單位：撫順市清原縣中醫院放射科