手助腹腔鏡在胃賁門(mén)癌根治術(shù)的手術(shù)配合范文

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【摘要】目的探討手助腹腔鏡在胃賁門(mén)癌手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)及護(hù)理配合特點(diǎn)。方法78例胃賁門(mén)患者，被隨機(jī)分為手助腹腔鏡組、腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組26例，總結(jié)手助腹腔鏡手術(shù)效果及在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果78例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組在手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后開(kāi)始排氣的時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，在手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);手助腹腔鏡組較腹腔鏡輔助組在手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，在手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后開(kāi)始排氣的時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論手助腹腔鏡手術(shù)在胃賁門(mén)癌手術(shù)安全可靠;術(shù)中巡回護(hù)士在術(shù)中配合要關(guān)注手術(shù)操作過(guò)程，及時(shí)補(bǔ)充所需物品，注意觀察腹壓變化;器械護(hù)士熟悉手術(shù)程序，了解手助器的結(jié)構(gòu)和使用方法，在手術(shù)過(guò)程中要注意“無(wú)瘤”觀念，可使手術(shù)的順利進(jìn)行并取得滿(mǎn)意的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】手助腹腔鏡;賁門(mén)癌;手術(shù)配合;護(hù)理;無(wú)瘤技術(shù)

胃賁門(mén)癌根治術(shù)的手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、完全腹腔鏡手術(shù)和手助腹腔鏡手術(shù)，這3種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)［1］。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科張占學(xué)教授設(shè)計(jì)了一種腹腔鏡手助器并獲得國(guó)家專(zhuān)利［2］。通過(guò)此裝置在術(shù)中的應(yīng)用，合理利用輔助切口，使手術(shù)視野更加開(kāi)闊，實(shí)現(xiàn)了開(kāi)腹手術(shù)、手輔助和腹腔鏡手術(shù)在同一臺(tái)手術(shù)中優(yōu)勢(shì)結(jié)合，并為這種手術(shù)方式命名為改良入路手助腹腔鏡手術(shù)或三聯(lián)合外科手術(shù)［3］。在與術(shù)者手術(shù)多次合作后，日臻熟練術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的配合，積累了手術(shù)中配合的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

回顧自2015年4月至2018年4月期間，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外二科住院手術(shù)治療的78例胃賁門(mén)癌患者，術(shù)式包括手助腹腔鏡(HALS)、腹腔鏡輔助手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)，每組26例。3組在年齡、性別比及腫瘤TNM分期方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者行根據(jù)胃癌治療指南行D2淋巴結(jié)清掃，遠(yuǎn)端食管和殘胃進(jìn)行消化道重建。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)纖維胃鏡檢查病理活檢確診胃癌患者，腫瘤位于賁門(mén)部。術(shù)前胸腹盆腔平掃及強(qiáng)化CT排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前無(wú)放化療治療史。術(shù)前血尿常規(guī)、凝血功能、傳染病項(xiàng)目檢查、肝腎功能、心電圖、心臟超聲和肺功能等檢查顯示無(wú)手術(shù)相對(duì)禁忌證。所有患者均自愿接受相應(yīng)的手術(shù)方式，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1．2．2排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)腹腔嚴(yán)重粘連，伴穿孔者等并發(fā)癥者，鄰近臟器被腫瘤侵犯、腫瘤已遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移、多臟器功能衰竭、既往有惡性腫瘤病史者未納入本研究。

1．3護(hù)理配合

1．3．1巡回護(hù)士的配合

1．3．1．1術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1d訪視患者，向患者介紹手術(shù)概況、手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)流程、術(shù)后注意事項(xiàng)。對(duì)于術(shù)前心理緊張的患者，可向患者介紹術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，并可請(qǐng)已做過(guò)同樣手術(shù)的患者與之交流，消除心里顧慮，從而以積極心態(tài)接受手術(shù)，由于腹腔鏡手術(shù)需在臍周穿刺，對(duì)臍部皮膚的清潔要求較嚴(yán)格，囑病房護(hù)士用松節(jié)油徹底清潔患者的臍部，防止術(shù)后切口感染［4］。巡回護(hù)士、器械護(hù)士參加病例討論，完善術(shù)前器械及物品準(zhǔn)備，熟悉麻醉方式、手術(shù)流程和步驟。

1．3．1．2器械物品及環(huán)境準(zhǔn)備:手術(shù)前1d根據(jù)手術(shù)方式，準(zhǔn)備高清晰內(nèi)鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、負(fù)壓吸引機(jī)等，并檢查機(jī)器的性能。準(zhǔn)備手助腹腔鏡專(zhuān)用器械和常規(guī)開(kāi)腹器械各一套及其他手術(shù)相關(guān)器械;查看手術(shù)室內(nèi)常規(guī)配置物品，保證齊全充足，檢查手術(shù)燈、手術(shù)床功能正常，手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格消毒。積極準(zhǔn)備術(shù)中可能發(fā)生的意外情況物品和各種搶救物品，出現(xiàn)異常及時(shí)妥善處理。

1．3．1．3麻醉配合:熱情接待患者，認(rèn)真完成12項(xiàng)查對(duì)項(xiàng)目，檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí);麻醉前由術(shù)者、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)患者安全核查表信息，協(xié)助麻醉醫(yī)師建立中心靜脈通道及左上肢橈動(dòng)脈置管，測(cè)量有創(chuàng)血壓。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需防止肢體受壓，在易形成褥瘡的部位預(yù)防貼敷防壓瘡貼。

1．3．1．4術(shù)前清點(diǎn):術(shù)前與器械護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫線、器械等臺(tái)上所有物品，檢查電刀電極板是否粘貼妥當(dāng);了解超聲刀的性能，掌握使用方法;妥善固定各種管道如深靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管等，并保持通暢。創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，保持手術(shù)間內(nèi)合適的溫度和濕度，隨時(shí)保持手術(shù)間的清潔、整齊。

1．3．1．5手術(shù)體位，站位與儀器調(diào)試:患者麻醉成功后，仰臥位。器械護(hù)士位于患者右足部側(cè)，術(shù)者位于患者右腹部，第一助手位于患者左胸側(cè)，第二助手位于患者左大腿側(cè)。手術(shù)監(jiān)視器兩臺(tái)，將主監(jiān)視器置于靠近患者左肩位置，另一監(jiān)視器置于患者頭部的右側(cè)方，超聲刀、高頻電刀置于術(shù)者側(cè)，手術(shù)臺(tái)上的各種管道和導(dǎo)線與相應(yīng)主機(jī)相接，將超聲刀與電刀術(shù)者位置，調(diào)試好各種設(shè)備，使之處于正常工作狀態(tài)。

1．3．1．6術(shù)中密切觀察:根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展調(diào)整各儀器，當(dāng)術(shù)者把鏡體放入10mm的Trocar后關(guān)掉無(wú)影燈，腹部小切口切皮時(shí)及時(shí)打開(kāi)無(wú)影燈，手術(shù)間保溫箱內(nèi)放置適量0．9%氯化鈉溶液，備用于沖洗腹腔。觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)提供應(yīng)術(shù)中所需的用物，縮短手術(shù)臺(tái)上等待時(shí)間。關(guān)閉腹腔前時(shí)逐一清點(diǎn)手術(shù)用物，防止患者腹腔內(nèi)遺留物品。

1．3．2器械護(hù)士配合:器械護(hù)士提前30min上臺(tái)，打開(kāi)常規(guī)開(kāi)腹器械包及手助腹腔鏡包，與巡回護(hù)士核對(duì)器械數(shù)目，連接腔鏡器械裝置。配合術(shù)者常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾，將鏡頭導(dǎo)線與超聲刀導(dǎo)線分別從無(wú)菌3L保護(hù)套穿過(guò)，與鏡頭和超聲刀相應(yīng)連接，將3L保護(hù)套系帶打結(jié)固定在鏡頭與超聲刀處，注意無(wú)菌操作。整理吸引器管、高頻電刀導(dǎo)線、CO2管道，用小紗條將鏡頭導(dǎo)線、引器管、CO2管道，捆綁在一起并用克扣鉗固定在患者左下部手術(shù)單處，置于第一助手側(cè);將導(dǎo)線連接在儀器上，并檢查調(diào)試，超聲刀、高頻電刀放置在術(shù)者身后。裁剪粘貼手術(shù)巾長(zhǎng)約30cm，寬約8cm;備碘伏小紗布若干。準(zhǔn)備一塊紗布表面倒入少量碘伏用于擦拭鏡頭。

1．3．3術(shù)后護(hù)理

1．3．3．1患者處置:手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士取下患者負(fù)極板，術(shù)后觀察患者易形成壓瘡部位，如有壓瘡及時(shí)處理。清潔遺留在患者皮膚表面的血跡，鋪蓋棉被，注意保暖，做好護(hù)理記錄。

1．3．3．2器械處理:先簡(jiǎn)單用毛刷和棉布擦拭腔鏡器械表面的較大焦痂和污漬，再放入含酶的超聲機(jī)內(nèi)反復(fù)清洗(時(shí)間約15min)，用高壓水槍沖洗器械管腔和縫隙內(nèi)污漬及焦痂。將能拆卸器械拆卸后清洗，集中放置。洗好的腔鏡器械鏡面用棉布擦干，用氣槍將器械縫隙內(nèi)水漬吹干，鏡頭清洗后禁用粗糙物品擦拭，各類(lèi)導(dǎo)線適度彎曲，有序分類(lèi)放置。針對(duì)“術(shù)后器械癌細(xì)胞殘留”的問(wèn)題，嚴(yán)格對(duì)術(shù)后器械進(jìn)行滅菌。使其更好地用于下一次手術(shù)［5］。

1．4方法

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后拔除尿管下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔出胃管時(shí)間、肛門(mén)排氣后及進(jìn)食時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、出院時(shí)間、出院前有無(wú)切口瘺及切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x珋±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．13組術(shù)中情況比較78例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，3組在術(shù)中情況比較顯示:在手術(shù)切除標(biāo)本上、下切緣距腫瘤的距離，清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);在手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間方面存在明顯差異(P＜0．05)，手助腹腔鏡組較開(kāi)腹組術(shù)中出血少、切口長(zhǎng)度短，較腹腔鏡輔助組具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

2．23組在術(shù)后恢復(fù)方面比較在術(shù)后開(kāi)始排氣的時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，手助腹腔鏡組較開(kāi)腹具有明顯優(yōu)勢(shì)(P＜0．05)，較腹腔鏡輔助組無(wú)明顯差異(P＞0．05)。

2．33組手術(shù)主要并發(fā)癥比較切口感染、肺部感染、泌尿系感染。手助腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)為2例，其發(fā)生率為7．7%，常規(guī)開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥為5例，并發(fā)癥發(fā)生率為19．2%，腹腔鏡輔助組術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)為2例，其發(fā)生率為7．7%。3組在術(shù)后并發(fā)癥數(shù)目無(wú)明顯差異(P＞0．05)。3組患者并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈后出院。

3討論

巡回護(hù)士要熟練掌握各種儀器的性能、關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)準(zhǔn)備術(shù)中可能應(yīng)用的物品，將術(shù)中所需器械、物品準(zhǔn)備到手術(shù)臺(tái)上。根據(jù)術(shù)中情況，及時(shí)開(kāi)關(guān)無(wú)影燈，調(diào)整光線方向，使手術(shù)野清晰。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整患者頭低腳高、左側(cè)、右側(cè)等手術(shù)體位。觀察記錄患者生命體征，記錄尿量［6］。另外需要注意的是:由于手在腹腔中長(zhǎng)時(shí)間操作有可能導(dǎo)致手助器氣密性下降，需要密切觀察氣腹壓力，及時(shí)調(diào)整，適當(dāng)增加CO2氣體量，避免腹腔壓力波幅太大影響術(shù)中操作。術(shù)后整理導(dǎo)線，用潮濕的清潔軟棉布擦拭，晾干，纏繞光纜線時(shí)，不可過(guò)度折疊彎曲，各機(jī)器應(yīng)先關(guān)閉機(jī)器開(kāi)關(guān)，然后關(guān)閉總電源［7，8］。器械護(hù)士應(yīng)熟悉手助器的結(jié)構(gòu)，了解手助器操作的原理，嚴(yán)格檢查手助器和手術(shù)器械的完整性、氣密性，核對(duì)器械數(shù)目，熟練掌握手術(shù)器械的性能、構(gòu)成、拆裝方法，嚴(yán)密關(guān)注術(shù)中手術(shù)操作，傳遞器械快、準(zhǔn)，默契配合手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和氣腹持續(xù)時(shí)間。手助腔鏡器械、常規(guī)開(kāi)腹器械分放于兩個(gè)器械車(chē)，擺放整齊有序，且注重“無(wú)瘤區(qū)”與“有瘤區(qū)”，不要混合擺放，以免影響手術(shù)配合，同時(shí)預(yù)防腹腔腫瘤種植［9］。在術(shù)中，若腹腔內(nèi)攜帶癌細(xì)胞氣體連續(xù)不斷地從穿刺孔進(jìn)出形成渦流會(huì)使氣體在通過(guò)穿刺孔時(shí)種植于穿刺孔處，即“煙囪效應(yīng)”［10］。因此，要注意檢查安置手助器輔助切口和Trocar穿刺孔的密閉性，防止漏氣。術(shù)中注意保護(hù)超聲刀頭，清理焦痂時(shí)，將刀頭張開(kāi)置于0．5%碘伏200ml溶液中用快檔振動(dòng)30s，再用碘伏紗布擦拭至無(wú)結(jié)痂，不能用針頭挑或刀片刮，以免損壞刀頭的表層而降低其使用壽命［11，12］。能拆開(kāi)的器械必須拆開(kāi)清洗。清洗徹底后烘干，包裝，進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌。從上腹部置入手助器至手術(shù)結(jié)束，手助器不但是術(shù)者手進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作的入口，其與腹部切口貼合緊密不漏氣，并產(chǎn)生向切口周?chē)鸂坷膹埩Γ渤洚?dāng)了切口保護(hù)器的作用，保證切口不被污染，同時(shí)利用粘貼手術(shù)巾將手套和裝置密封套袖粘連，維持腹壓相對(duì)平穩(wěn)，該手助器裝置具有簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用的特點(diǎn);另外術(shù)者利用了手的靈活性和觸覺(jué)，使手術(shù)時(shí)間縮短，操作更安全有效［13］。

我們通過(guò)對(duì)26例改良手助腹腔鏡胃賁門(mén)癌手術(shù)進(jìn)行如下總結(jié):(1)術(shù)前準(zhǔn)備:由于手助腹腔鏡手術(shù)兼具腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)特點(diǎn)，需要準(zhǔn)備手助腔鏡器械，同時(shí)也需要準(zhǔn)備開(kāi)腹器械。(2)患者體位:手助腹腔鏡手術(shù)只需采用的平臥位，無(wú)需擺“大”字位。(3)Trocar、手術(shù)器放置:手助腹腔鏡手術(shù)在標(biāo)記位置切開(kāi)腹壁約7cm切口，放置手助器，建立氣腹，在手的輔助及光源直視下安置Trocar3枚。(4)術(shù)中操作:手助腹腔鏡手術(shù)利用手的觸覺(jué)及腔鏡器械在鏡體光源下完成胃的游離、周?chē)芎晚g帶的離斷、淋巴結(jié)清掃，手協(xié)助腔鏡器械進(jìn)行進(jìn)針、出針、打結(jié)等操作，使縫合效率明顯提高，簡(jiǎn)化復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的操作過(guò)程，降低手術(shù)難度。(5)腫物切除:手助腹腔鏡手術(shù)通過(guò)視覺(jué)及手的觸覺(jué)確定腫瘤的大小、浸潤(rùn)范圍并確定切除腫瘤的切緣［14］。(6)手術(shù)費(fèi)用:手術(shù)費(fèi)用與完全腹腔鏡相差不大，雖然手助腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中使用了手助器而增加了手術(shù)費(fèi)用，但因手助腹腔鏡手術(shù)用荷包鉗及荷包線完成食管的離斷，較之完全腹腔鏡手術(shù)用通過(guò)腔鏡直線切割閉合器和釘倉(cāng)完成;手助腹腔鏡手術(shù)用90mm的閉合器將胃遠(yuǎn)端離斷，完全腹腔鏡手術(shù)用腔鏡直線切割閉合器和釘倉(cāng)完成;手助腹腔鏡手術(shù)用26mm吻合器完成遠(yuǎn)端胃與食管吻合，完全腹腔鏡手術(shù)依然在腔鏡直線切割閉合器和釘倉(cāng)完成。而在Trocar使用數(shù)量上比完全腹腔鏡手術(shù)平均減少2枚左右，由于手術(shù)時(shí)間短也為手助腹腔鏡手術(shù)節(jié)省部分費(fèi)用，總之，兩者總手術(shù)費(fèi)用無(wú)明顯差別。(7)標(biāo)本取出:手助腹腔鏡手術(shù)利用手助器輔助切口將標(biāo)本在腹腔外完成切除，較之完全腹腔鏡手術(shù)無(wú)需再行切開(kāi)腹壁取標(biāo)本，節(jié)約時(shí)間。(8)術(shù)后器械處理:手助器屬于一次性物品，用完后不可回收再用，其余開(kāi)腹、腔鏡器械常規(guī)處理。(9)輔助手的感覺(jué):據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間在藍(lán)碟裝置操作后會(huì)引起術(shù)者手腕酸脹及手麻木等不適［15］。術(shù)者使用的手助器較之常用的藍(lán)碟裝置，手可在腹腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間操作，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后多次詢(xún)問(wèn)術(shù)者感受，術(shù)者未訴手腕酸脹和手疲勞麻木等不適，術(shù)中也未因手疲勞而暫停手術(shù)。經(jīng)分析原因，該手助器是利用粘貼手術(shù)巾將手助器密封套袖與術(shù)者手套粘貼以保證腹腔氣體不能從手助器漏出而保證氣腹壓相對(duì)平穩(wěn)，其并沒(méi)有在術(shù)者手腕處施壓，術(shù)者手腕自然不會(huì)出現(xiàn)酸脹，手也不會(huì)疲勞麻木。綜上所述，專(zhuān)利手助器具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、保護(hù)切口、操作方便舒適等特點(diǎn)，在改良入路手助腹腔鏡胃賁門(mén)癌手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，為了全面提高手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量，值得我們?nèi)チ私獠W(xué)習(xí)手助腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)配合，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

作者：劉偉；王占文；仲麗靜；茹麗娜；李彥平；李濤；張占學(xué)