低鈉血癥的發生率調查及治療范文

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《中國癌癥雜志》2015年第十二期

低鈉血癥是臨床上較為常見的一種電解質紊亂現象，也是惡性腫瘤相關的臨床表現之一。據統計，原發性惡性腫瘤患者中有1%~2%合并有低鈉血癥［1］。低鈉血癥較常見于肺癌、消化道腫瘤和中樞神經系統腫瘤等，其中以小細胞肺癌患者居多。低鈉血癥影響腫瘤患者的治療、生活質量及預后，糾正低鈉血癥可改善患者的預后。現對193例小細胞肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討該類患者的低鈉血癥發生率和臨床治療方法的選擇。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2013年9月—2014年8月間中國醫學科學院腫瘤醫院內科門診收治的193例小細胞肺癌患者的臨床資料，其中男性145例，女性48例；中位年齡58(30~87)歲；均經活檢組織病理確診，初診時分期局限期115例，廣泛期78例。

1.2診斷標準低鈉血癥判定標準［2］：135低至130mmol/L為輕度低鈉血癥，130低至120mmol/L中度低鈉血癥，低于120mmol/L為重度低鈉血癥。

1.3治療方法目前臨床常用的糾正低鈉血癥的治療方法可分為：①需要根據血鈉和尿鈉的濃度、血尿滲透壓等指標來鑒別是失鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，然后通過限液、利尿、補鈉［3］等措施提高血鈉濃度。②有效治療原發疾病，盡快給予全身化療、放療或手術等治療方式降低瘤負荷。③精氨酸加壓素受體拮抗劑治療：精氨酸加壓素效應是由腎臟集合管中水通道上的V2受體所介導，精氨酸加壓素V2受體拮抗劑能有效增加血鈉濃度，主要的不良反應是口渴、口干和尿量增加，且在研究過程中利尿劑的使用及液體攝入量未加限制。

2結果

2.1臨床特征比較結果顯示，血鈉正常患者占87.6%(169/193)，低血鈉患者占12.4%(24/193)。低血鈉患者中，輕度低鈉血癥者占25.0%(6/24)；中度低鈉血癥者占45.8%(11/24)；重度低鈉血癥者占29.2%(7/24)。同時伴有其他電解質紊亂(包括血鉀、血氯異常)占20.8%(5/24)。

2.2低鈉血癥的治療效果分析24例初診時既合并低鈉血癥的患者后續治療方法，其中僅行全身化療后，血鈉可逐漸恢復正常者占8例(輕度低鈉血癥者占50%，中度低鈉血癥者占37.5%，重度低鈉血癥者占12.5%)；治療過程中行限液、利尿及補鈉治療的患者14例(輕度低鈉血癥者占14.2%，中度低鈉血癥者占42.9%，重度低鈉血癥者占42.9%)，其中治療后血鈉恢復正常者占8例，仍有6例曾好轉但不穩定，又逐步下降至135mmol/L以下；有7例頑固性低鈉血癥患者在給予經典EP(足葉乙苷+順鉑)方案化療同時利尿、補鈉對癥治療，低鈉血癥仍無明顯改善，后使用了血管加壓素V2-受體拮抗劑(托伐普坦)，低鈉血癥均很快得到糾正，其中有2例患者出現口干的不良反應，其余均無明顯不良反應。

3討論

據文獻報道，約有14%的低鈉血癥患者與腫瘤相關，但發病機制不同［4］，腫瘤本身及針對腫瘤的治療都可能會導致低鈉血癥。與肺癌相關性較大的是抗利尿激素分泌異常綜合征。SIADH是腫瘤分泌抗利尿激素過多，導致水潴留、尿排鈉增多及稀釋性低鈉血癥等有關臨床表現的一組綜合征。低鈉血癥的癥狀與低鈉程度有關，輕度的低鈉血癥一般無癥狀或僅表現出包括納差、乏力等非特異性癥狀；中度低鈉血癥可出現惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至意識模糊；重度低鈉血癥可因腦細胞水腫，出現神經系統癥狀，甚至死亡。小細胞肺癌是引起SIADH的最常見的惡性腫瘤，綜合多個文獻報道小細胞肺癌并發SIADH的發生率為5%~15%［5-7］。本組數據中低鈉血癥在小細胞肺癌的發生率為12.4%，與文獻報道相符合，其中輕度低鈉血癥占25.0%，中度低鈉血癥占45.83%，重度低鈉血癥占29.2%。廣泛期患者6例，局限期患者18例，由此推論小細胞肺癌低鈉血癥的發生與腫瘤負荷并不成正比。

需要引起臨床醫生重視的是，低鈉血癥可相對肺癌其他臨床癥狀早出現2~3個月，或延后12~16個月，或同時出現。由于早期肺癌其他癥狀不典型，常會造成誤診或漏診［8］。特別是對因反復發作的消化道癥狀如納差、惡心、嘔吐等就診的患者，更需特別關注。本組患者中有3例因頑固性低鈉血癥首診，進而發現肺癌。文獻中報道的此類病例也屢見不鮮［9］。目前臨床常用的治療小細胞肺癌相關的低鈉血癥方法主要還是在積極治療原發病的同時，對水分的攝入及高鈉鹽的補充進行合理的規劃。本組低鈉血癥患者的治療分析中，可以觀察到大部分患者(22/24)在診斷低鈉血癥后都經過積極化療及限液、補鈉、利尿等綜合治療，其中有16例患者治療后血鈉恢復正常值，但仍有6例頑固性低鈉血癥患者療效較差。而且在補高鈉的同時還可能因增加血容量而加重心臟負擔，這對一些高齡及合并心血管疾病的患者會存在一定風險。

近年來使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療低鈉血癥越來越被醫生所認可。因其有直接對抗血漿抗利尿激素對腎集合管的作用，可以減少腎集合管水的滲透性，促進自由水的排泄，而不影響其他電解質的平衡，對腎功能無影響，為SIADH的治療開辟了新的領域。此外，這類藥的優勢還表現在其起效快，可以縮短住院時間，對限液治療不適用的患者也有效。患者可以正常飲水，提高生活質量［10］。本組低鈉血癥患者中有7例頑固性低鈉血癥患者在治療過程中使用了血管加壓素V2-受體拮抗劑(托伐普坦)，具體用法：通常的起始劑量是3.75mg，服藥24h后復查血清鈉濃度，如果血鈉提升速度大于5mmol/L，可維持當前劑量；如果小于5mmol/L可逐漸增加服藥劑量，但應控制血鈉增長速度每24h應小于12mmol/L，否則過快糾正低鈉血癥，會增加發生滲透性脫髓鞘改變的風險。這7例患者服藥后低鈉血癥均在4天內得到糾正。最常見的不良反應僅表現為口干、口渴，本組發生率為28.6%(2/7)，停藥后可好轉。總之，低鈉血癥是腫瘤相關的臨床最常見的電解質紊亂，尤其在小細胞肺癌中常見，臨床醫生應予以重視，盡量做到早發現、早診斷、早治療，以免引起嚴重后果。迅速診斷和適當治療低鈉血癥可降低癥狀嚴重程度和死亡風險，降低住院時間和費用，增加并發癥治療成功機會，改善患者的生存質量。

作者：劉涵 李峻嶺 單位：北京協和醫學院中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科 首都醫科大學附屬復興醫院腫瘤內科