磁共振成像在膽道閉鎖中的應用范文

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《四川醫學雜志》2015年第五期

1MRI在BA診斷中的應用

MRCP在BA的診斷中具有很高的參考價值，近年來的研究表明，MRCP診斷BA的準確率約為82%～89%，敏感度為90%～100%，而其特異性為77%～96%［3-7］。近年來發展的3D-MRCP能在2D-MRCP的基礎上進一步顯示第三、四級膽管樹的結構，可提高診斷的敏感度。Liu等［8］發現，使用3D-MRCP檢測190例患者，其BA診斷的準確率為70．53%，敏感度為99．04%。此外，新的對比劑的應用也提高了MRCP診斷BA的準確性。Ryeom等［9］發現錳福地吡三鈉(man-gafodipirtrisodium，Mn-DPDP)增強的MRCP診斷BA的準確率、敏感度、特異度均可達100%。而傳統MRCP的敏感度為100%，特異度僅為58%;99mTc-DIDIDA肝膽顯像敏感度為100%，特異度為65%;腹部B超敏感度為73%，特異度為89%。Lee等［10］發現，在BA的診斷中釓貝葡胺增強的MRCP能夠降低肝臟及胰頭的信噪比，并且增加了MRCP中膽總管不顯影的診斷信度。BA的主要MRCP征象包括:①肝內及肝門部門靜脈周圍存在高信號，即肝門部三角征，表現為T2WI肝門部門靜脈周圍軟組織影增厚而出現的三角形高信號區。三角形索條征(triangularcdsign，TC征)最早由Choi等［11］提出，即在左右肝管匯合肝門部存在高回聲纖維條索樣斑塊，后經證實此為BA的直接征象。之后Kim等［12］在T2WI肝門部發現了與超聲TC征對應的肝門部三角形高信號區，并且認為此高信號區對診斷BA具有特征性，經病理學分析發現它代表胚胎期肝門部纖維結締組織塊內殘存的膽管囊性擴張。此外，Anvi等［13］發現平行于門靜脈接近左、右肝管匯合處的T1WI低信號，增強后消失，認為是肝門處的纖維組織。②小膽囊或無膽囊，小膽囊指膽囊長徑＜1．5cm，Jaw等［12］比較新生兒肝炎組與膽道閉鎖組膽囊長徑，發現后者明顯小于前者，且所有BA患者均表現為小膽囊。③肝外膽管未顯示，MRCP多方位觀察均見不到明顯的肝外膽道或能見到肝外膽道，但不連續，這是膽道閉鎖的直接征象。如果肝外膽道能完整地顯示，則可以排除BA［5，14］。④肝脾腫大。⑤肝包膜下及腹腔積液。然而也有研究發現，MRCP診斷的特異度不高Liu等［8］發現3D-MRCP診斷BA的特異度僅為36．05%;Yang等［13］發現MRCP在鑒別BA與特發性新生兒肝炎(idiopathicneonatalhepatitis，INH)時的準確率為71．01%，敏感度為85．29%，特異度為57．14%。因此可見，MRCP診斷BA雖然具有很高的敏感度，但特異度卻較低，檢查易出現假陽性結果，因此在診斷BA時需與其他檢查手段相結合。因此，MRCP在診斷BA時仍存在許多局限性，包括:①膽汁分泌和排泄量減少可影響結果的準確性。MRCP需要膽道內有一定量的膽汁才能產生信號，嬰幼兒膽管較細，如果膽汁分泌不足或膽道不同程度狹窄，可造成診斷結果假陽性，如膽汁酸合成缺陷病或硬化性膽管炎等［5］。②結果受運動偽影干擾較大，MRCP一般行不控制呼吸，在鎮靜不充分時，正常膽管也可因影像衰減而顯影不清。③多數小兒不能配合檢查，故患兒需接受鎮靜甚至全麻，這給此項檢查帶來了諸多不便。④MRCP掃描時間長，檢查費用高。⑤增強MRCP檢查前患兒需禁食4～7h。綜上所述，MRCP能夠清晰顯示肝內外膽管結構，在經腹部B超和HBS難以判斷的BA的診斷中有著重要的作用。MRCP具有診斷敏感性高的特點，但也存在著眾多局限性，在BA的臨床診斷中應與其他檢查手段相結合。

2MRI評估BA患者肝臟纖維化及血管病變程度

BA患者通常伴有不同程度的肝臟纖維化及肝血管病變，肝臟進行性纖維化、反復消化道出血也是Ka-sai術失敗及患者需要再次進行肝移植的重要指征。若能夠利用影像學手段對肝纖維化程度做出定量的分析，將有利于BA患者的Kasai術前評估、預后分析、術后隨訪及準確選擇肝移植時間點。

2．1磁共振彌散加權成像:磁共振彌散加權成像(dif-fusion-weightedmagneticresonanceimaging，DW-MRI)是基于組織細胞間水分子的布朗運動的磁共振成像技術。DW-MRI可以監測水分子的運動狀態，無創定量地展現組織中水分子的彌散情況以及微血管的血流灌注情況，從而反映不同組織的結構特點［14］。通過測量表觀彌散系數(apparentdiffusioncoefficient，ADC)可以定量地反映組織水分子的活動能力。過去DW-MRI主要應用于神經系統疾病特別是腦梗死、腦出血的診斷，近年來隨著單次觸發、呼吸門控、心電門控以及平面回波成像(echoplanarimaging，EPI)等技術的發展，DWI已逐步應用到廣泛地應用于全身其他系統和器官［17-19］，特別是在肝臟纖維化程度的評估以及肝臟惡性腫瘤的早期診斷中［16，20］。在BA患者Kasai術后的肝臟纖維化評估中，Mo等發現b值為500時所得右半肝的ADC及血清ALT與b值為500時右半肝ADC的比值可作為評估Kasai術后BA患者肝臟纖維化程度的長期隨訪的有效指標。

2．2磁共振血管造影:磁共振血管造影(magneticres-onanceangiography，MRA)是一種利用時間增強效應與相位原理，獲取血流圖像和進行血管成像的磁共振成像技術。MRA現已在腦血管、冠狀動脈、主動脈、肺血管及肝血管等領域得到了廣泛的應用［22］。它具有無創、無放射性以及通常不需要使用對比劑等優點，因此在兒科的檢查中具有特殊的優越性［23］。MRA在BA患者中能夠有效評估肝血管血流情況及門脈高壓引起的全身血流動力學改變。Yu等［24］發現MRA能夠評估BA患者活體肝移植(livingdonliv-ertransplantation，LDLT)術前肝血管病變，其敏感度為65%，特異度為95%，準確率為84%，說明MRA能夠有效評估LDLT術前BA患者的血管病變情況。Kuroi-wa等［25］通過連續追蹤21名BA術后的患者發現，MRA能夠有效識別及評估BA患者術后食管胃底靜脈曲張情況，其敏感度、特異度及準確率分別為100%，92．9%及97．6%，表明MRA作為一種無創性監測BA患者術后門脈高壓發展情況的影像學手段。

2．3磁共振彈性成像:磁共振彈性成像(magneticres-onanceelastography，MRE)是基于彈性成像技術磁共振成像手段，該技術可以定量顯示肝臟的彈性程度。彈性成像的基本原理是對組織施加一個內部或外部的動態、靜態或準靜態的刺激后，組織將產生一個符合彈性力學及生物力學規律的反作用響應，通過分析響應的大小及性質可以判斷組織的彈性程度。目前MRE已經廣泛應用于肝臟纖維化程度的分級之中［26-27］。Loomba等［28］納入117名患者的前瞻性研究發現，MRE在診斷非酒精性脂肪肝中以3．63kPa作為界值診斷肝纖維化的敏感度為86%，特異度為91%，表明MRE在評估肝纖維化程度上具有很好的參考價值。目前尚無BA患者使用MRE評估肝纖維化程度的相關研究報道，但我們相信MRE在此領域前景十分廣闊。此外，傳統T1WI及T2WI也具有評估肝臟纖維化程度的能力。Takahashi等［29］也發現BA患者在接受Kasai術后T1WI上正?；蚋咝盘枀^域通常顯示正常肝臟組織，而T2WI上的高信號區域則為炎癥或纖維化改變的異常肝臟組織。通過分析Kasai術后患者T1WI圖像，他們發現在T1WI上正常肝組織大于40%的患兒在接受Kasai術后不需要再接受原位活體肝移植(thotopiclivingdonlivertransplantation，OLDLT)，而正常肝組織小于20%的患兒全部都需要再次接受OLDLT［30］，說明MRI可以作為預測BA患兒Kasai術后預后的有效影像學手段。

3小結

在最常用的BA影像學檢查手段中，腹部B型超聲能夠顯示TC征、膽囊形態學改變、膽囊收縮功能及膽總管形態，具有無創性、安全性、靈活性、操作簡單及可重復性強的特點，是目前首選的初步檢查手段。然而其敏感度僅有73%～100%［31-33］，受操作者技術影響較大，且不能可靠地判斷病因。同位素肝膽顯像為無創檢查，可以幫助判斷膽道梗阻和肝細胞功能異常，其敏感度可達96%～97%。然而因其結果常受血清膽紅素水平影響，特異度不高，24h腸道不顯像不一定就是BA，且檢查具有放射性，一般僅在B超膽汁淤積診斷困難時作為診斷BA的一種補充。術中膽道造影是確診BA的金標準［1］，造影可以清晰顯示肝內外膽道情況，但其為有創性檢查，故通常適用于Kasai術前無法確診的BA。與上述影像學手段相比，MRI可以顯示肝內外膽道的完整全貌。MRCP可以清晰直觀地顯示膽道的樹狀結構，獲得近似于ERCP的圖像，在BA的診斷中具有重要價值，目前已經成為腹部B型超聲及同位素肝膽顯像等檢查手段的重要補充。近年來3D-MRCP技術以及新對比劑的應用也增加了MRCP診斷BA的準確性與可靠性。MRA、DWI以及MRE能夠有效評估BA患者肝臟纖維化程度以及相關并發癥，可以為Ka-sai術前評估、預后分析、術后跟蹤隨訪以及準確選擇肝移植時機提供重要信息。

作者：蔣涵羽 吳明蓬 黃子星 劉曦嬌 劉洋洋 陳晨陽 宋彬 單位：四川大學華西醫院放射科