紅斑狼瘡真菌感染臨床分析范文

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《臨床皮膚科雜志》2016年第四期

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus,SLE）是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性結(jié)締組織疾病，糖皮質(zhì)激素類藥物和免疫抑制劑藥物的廣泛應(yīng)用，明顯提高了SLE患兒的生存率，但也因此降低了患兒的免疫力，使感染概率顯著增加，尤其是機(jī)會(huì)性真菌感染，且出現(xiàn)真菌感染時(shí)易誤診為狼瘡累及臟器，喪失早期診斷及治療時(shí)機(jī)。為探討兒童SLE并發(fā)深部真菌感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素，我們對(duì)56例并發(fā)深部真菌感染的SLE患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，并針對(duì)真菌感染的危險(xiǎn)因素提出預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2009年1月—2015年1月住院的SLE患兒202例，其中并發(fā)深部真菌感染并且資料完整者56例，男性6例，女性49例；年齡2歲3個(gè)月~16歲，平均（11.2±2.8）歲；SLE病史21d~10.5年，平均（3.8±0.9）年。

1.2方法

1.2.1病原體檢測(cè)對(duì)202例患兒及時(shí)采集血、尿、痰液、糞便、穿刺液及引流物等標(biāo)本檢測(cè)病原學(xué)，患兒接受侵入性導(dǎo)管操作后在拔除導(dǎo)管時(shí)常規(guī)對(duì)導(dǎo)管端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。標(biāo)本采集過程中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免污染。用薩布羅培養(yǎng)基進(jìn)行真菌分離，用ATB鑒定卡作菌種鑒定；藥敏試驗(yàn)采用Rosco紙片擴(kuò)散法，用改良Shadomy瓊脂對(duì)氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素、酮康唑等抗真菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；以上操作均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。真菌感染的診斷依據(jù)[2]：有真菌感染癥狀及體征，具備感染誘因，并至少符合以下3項(xiàng)中的1項(xiàng)，同時(shí)排除其他病原體感染，如細(xì)菌、病毒及結(jié)核分枝桿菌等：①血液真菌培養(yǎng)呈陽性；②穿刺骨髓或封閉腔室取液體鏡檢有真菌或行真菌培養(yǎng)呈陽性，或者抗原反應(yīng)呈陽性；③痰、尿、糞及局部分泌物真菌培養(yǎng)超過2次檢出同一真菌。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察發(fā)生深部真菌感染的病原菌種類、感染部位、危險(xiǎn)因素及治療與轉(zhuǎn)歸。

1.2.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀消失，體溫正常，影像學(xué)檢查陰影完全吸收，微生物學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陰性。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，體溫正常，影像學(xué)檢查陰影大部分吸收，微生物學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陰性。無效：臨床癥狀和影像學(xué)檢查均無明顯變化，體溫持續(xù)不退或退后復(fù)升，影像學(xué)檢查示陰影增多，微生物學(xué)檢查仍為陽性，甚至死亡。治愈和好轉(zhuǎn)為有效病例。

2結(jié)果

2.1深部真菌感染的發(fā)病率及病原菌種類202例SLE患兒中共發(fā)生深部真菌感染共56例，深部真菌感染發(fā)生率為27.72%，其中符合診斷依據(jù)，且3項(xiàng)培養(yǎng)均為陽性的僅有7例。56例患兒的標(biāo)本共分離培養(yǎng)出真菌68株，菌種分布依次為白假絲酵母菌26株占38.24%，熱帶假絲酵母菌10株占14.71%，光滑假絲酵母菌9株占13.23%，新生隱球菌7株占10.29%，滑假絲酵母菌4株，克柔假絲酵母菌3株，曲霉菌及毛霉菌各2株，球孢子菌1株，未分類4株。其中假絲酵母菌屬（包括白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌）共52株占76.47%。體外藥敏結(jié)果顯示，3株克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑均耐藥，其他真菌對(duì)臨床常用抗真菌藥物普遍敏感，僅檢出2株光滑假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑耐藥，1株毛霉菌對(duì)氟康唑耐藥。

2.2真菌感染部位及臨床表現(xiàn)本組并發(fā)深部真菌感染的56例患兒中，38例真菌性肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘息、氣促和呼吸困難，雙肺密集細(xì)濕啰音及哮鳴音，其中11例并發(fā)呼吸衰竭和（或）心力衰竭，2例并發(fā)胸膜炎、胸腔積液；10例消化道感染患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、瀉黃色稀水樣便，部分大便帶有血絲，每天4～10次不等，伴有輕中度脫水及代謝性酸中毒；6例尿道感染患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、尿口紅腫；2例真菌性腦膜炎患兒主要有發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，腦膜刺激征及病理征均為陽性；其中多系統(tǒng)感染患兒占16.07%（9/56）。

2.3易感因素長期接受糖皮質(zhì)激素治療者[劑量相當(dāng)于潑尼松≥1mg/（kg•d），療程超過2周]51例占91.07%，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑者39例占68.64%，長期使用廣譜抗生素者26例占46.43%，接受侵入性操作者11例占19.64%。此外，血白細(xì)胞下降者32例占57.15%，低蛋白血癥者17例占30.36%。

2.4治療和轉(zhuǎn)歸本組56例患兒除治療基礎(chǔ)疾病外，根據(jù)病情及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，分別采用了氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑及伏立康唑抗真菌治療，療程10～28d，中位療程15d。本組治愈27例，好轉(zhuǎn)18例，有效率為80.36%；無效11例，其中放棄治療3例，死亡8例；病死率為14.29%。死亡病例中，4例因反復(fù)肺部重癥感染而誘發(fā)多臟器功能衰竭而死亡；2例因肺部霉菌感染致空洞形成，在治療中突發(fā)肺出血而死亡；1例并發(fā)尿毒癥而死亡；1例因真菌性腦膜炎致中樞性呼吸衰竭而死亡。

3討論

SLE患兒存在多方面的免疫功能異常[3-5]，如多核粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞減少及功能異常，先天性或獲得性補(bǔ)體缺陷，免疫球蛋白缺陷，遲發(fā)性過敏反應(yīng)缺陷等，上述原因使SLE患兒對(duì)感染性疾病的易感性增加，尤其是條件致病菌所致的機(jī)會(huì)性感染。國內(nèi)尚無兒童SLE并發(fā)真菌感染發(fā)病率的報(bào)道，本組SLE患兒深部真菌的感染率為27.72%；劉紅等[6]報(bào)告462例成人SLE患者中，深部真菌感染發(fā)生率為21.6%；而詹鐘平等[7]研究發(fā)現(xiàn)，102例成人SLE患者并發(fā)真菌感染發(fā)病率僅為7.6%，說明SLE患兒并發(fā)深部真菌感染的比例較成人高，原因可能是兒童與成人相比較而言，免疫功能低下，更容易并發(fā)真菌感染。本研究發(fā)現(xiàn)，病原菌以條件致病真菌為主，其中假絲酵母菌屬占76.47%，新生隱球菌和曲霉菌也占一定比例，感染部位最常見為肺部，其次為消化道和泌尿生殖道，9例發(fā)生≥2個(gè)系統(tǒng)的真菌感染，與劉紅等[6]報(bào)告基本一致。

SLE患兒并發(fā)深部真菌感染時(shí)臨床表現(xiàn)無特異性，肺部真菌感染與肺部細(xì)菌、病毒感染及狼瘡肺很難區(qū)分，真菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎在臨床表現(xiàn)及腦脊液改變方面也很難鑒別；而且一旦發(fā)生真菌感染，很容易誤診為原發(fā)病累及臟器而給予大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑沖擊治療，從而加重感染，給治療帶來困難，因此明確真菌感染的易感因素尤為重要。SLE并發(fā)深部真菌感染的易感因素目前的研究結(jié)果報(bào)道不一[6，8]，本研究56例并發(fā)深部真菌感染的SLE患兒中，接受糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間＞2周者占91.07%，接受免疫抑制劑治療者占68.64%，長期使用廣譜抗生素者26例占46.43%，接受侵入性操作者11例占19.64%，充分表明，長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物及免疫抑制劑、濫用抗菌藥物、侵入性操作是導(dǎo)致真菌感染的危險(xiǎn)因素，而且處于活動(dòng)期的SLE患兒多因營養(yǎng)缺乏、發(fā)熱、缺氧等原因引起機(jī)體酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥以及白細(xì)胞下降等，更為真菌提供了侵入及生長的條件。研究表明[8-9]，多數(shù)SLE患者有2種以上易感因素，提示這些因素在真菌感染的發(fā)生中起協(xié)同作用。SLE患兒常伴有肝、腎功能受損，對(duì)抗真菌藥物耐受性差，所以治療時(shí)常很棘手。本組56例SLE患兒經(jīng)過積極合理的抗真菌治療后，病死率仍然高達(dá)14.29%，遠(yuǎn)高于未并發(fā)深部真菌感染者（2.05%）。

為降低SLE患兒并發(fā)深部真菌感染的發(fā)生率和死亡率，應(yīng)針對(duì)各種易感因素采取綜合防治措施。積極治療原發(fā)病，控制狼瘡活動(dòng)，提高機(jī)體免疫功能，是預(yù)防真菌感染的關(guān)鍵。在診治過程中，要時(shí)刻保持對(duì)并發(fā)深部真菌感染的高度警惕性。住院SLE患兒相對(duì)病情較重，大多需要使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握好藥物的用量，權(quán)衡利弊，合理應(yīng)用；如發(fā)現(xiàn)患兒存在真菌感染，應(yīng)立即調(diào)整糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的用法用量。尤其重要的是要合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的用藥指征，避免濫用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇敏感的抗菌藥物，必須聯(lián)用時(shí)，減少聯(lián)合用藥的種類及時(shí)間。依據(jù)病情，可適當(dāng)使用支持療法，如胸腺肽、丙種球蛋白等，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。深部真菌感染的某些臨床表現(xiàn)與狼瘡活動(dòng)相似，易誤診或漏診，臨床上應(yīng)注意結(jié)合病原學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查，盡快明確病原體，及時(shí)給予針對(duì)性的抗真菌治療。

作者：吳文先 高雅 劉霞 單位：河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科