靜配中抗感染藥物的合理使用范文

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《抗感染藥學》2017年第5期

摘要:合理使用藥品一直是全世界都關注的問題，因為藥物的不合理使用不但是驚人的藥物資源的浪費，而且更為關鍵的是會引發因藥物不良反應而帶來的嚴重危害。

關鍵詞:抗感染藥物;耐藥性;合理使用

世界衛生組織建議將合理使用藥物作為國家藥物政策的組成部分之一，合理用藥不僅需要以藥理學的基本理論指導對患者選擇最佳的藥品及其制劑，以及制定和調整適當的治療方案，還需要遵守國家的有關規定(例如國家基本藥物目錄，國家處方集，標準治療指南和臨床路徑等)〔1〕。抗感染藥物主要用于微生物和寄生蟲感染疾病的治療。其包括抗細菌藥、抗分枝桿菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥等。抗感染藥物的合理應用是臨床上非常重要也是非常復雜的問題。在選擇藥物時首先要考慮引起感染的可能病原體、感染部位和感染程度。其次要考慮患者的情況，如其年齡、肝或腎功能、基礎疾病、免疫功能，對妊娠期還要考慮藥物對胎兒的影響等。如需合并使用時尚需考慮藥物的相互作用等。在開始抗感染治療之前，應盡量采集各種標本進行病原體檢測。在病原體未明確之前需要應用藥物治療時，可根據臨床經驗治療的原則選擇最可能有效的藥物，待病原體明確后再做調整。正確使用治療感染性疾病的藥物，不僅對患者的療效和預后至關重要，也對防止耐藥病原體的生成及其傳播有深遠意義。在我國，由于認識不足和管理方面的原因，抗感染藥，特別是抗菌藥不合理應用的現象十分嚴重，已成為迫切需要解決的問題，如不重視，后果將極為嚴重。一方面增加了藥品不良反應和藥害事件，另一方面可誘導大量的耐藥菌株生成和蔓延，使一些本來高效的抗菌藥不斷減效甚至失效，治療感染性疾病將會越來越困難，治療費用越來越高，給人民的健康和生命安全造成極大威脅〔2〕。惡性循環:細菌耐藥性增加，選用高級別、廣譜抗菌藥物成為習慣，造成耐藥性進一步上升。合理使用藥物需要醫師，藥師，護理，患者緊密聯系，缺一不可。本人作為一名藥師現結合靜配中心的工作談談抗感染藥物的合理使用。

1有感染指征時方可用抗感染藥物進行治療

如普通感冒，如給予抗生素進行治療，則是無效浪費。預防性抗感染藥物只給予有使用指征的患者。一般情況下一類(清潔)切口手術不需要預防感染用藥。

2選擇有效藥物

根據病原微生物選用敏感的抗感染藥物，在病原體未明確之前需要應用藥物治療時，可根據臨床經驗治療的原則選擇最可能有效的藥物，并盡快進行微生物檢測，查明病原微生物。

3考慮病原微生物對藥物的耐藥性

隨著抗感染藥物的大量應用，病原微生物的耐藥性也是與日俱增，一些經驗上曾經有效的藥物可能失去了作用，因此必須關注醫院院感科的耐藥性數據報告，并根據病原微生物的藥敏試驗指導用藥。

4考慮藥物的體內藥物動力學特性

透過血腦屏障性能好的藥物，如氯霉素，磺胺等，可用于中樞感染。大環內酯類在膽汁中的濃度高于血清濃度，對治療膽道感染有利。β-內酰胺類，氨基糖苷類在尿液中濃度甚高，對于敏感菌所致的尿路感染只要用低劑量即可〔3〕。

5警惕藥物過敏反應

用藥前應了解患者既往藥物過敏史，易過敏藥物如青霉素類，應該進行皮膚敏感試驗后方可用藥。

6根據藥物體內代謝的半衰期選擇合理的給藥方案

例如中效磺胺，應一日給藥兩次，過少不能維持有效血藥濃度，過多則可蓄積中毒。青霉素應4-6h給藥一次。氨基糖苷類如進入血流過快，可能因為神經肌肉阻滯作用而導致呼吸抑制，因此，此類藥物不可直接靜脈注射。克林霉素肌內注射一次不超過600mg，超過此量應靜脈給藥，靜脈滴注前應先將藥物用輸液稀釋，600mg的藥物應加入不少于100mL輸液中。

7合理選擇溶媒

青霉素對酸不穩定，葡萄糖注射液酸性偏低，易使青霉素降解失效并產生致過敏的青霉噻唑酸和青霉烯酸，故宜用鹽水做溶媒。卡泊芬凈與達托霉素的說明書中明確指出不得使用任何含有右旋糖(α-D-葡聚糖)的稀釋液，因為本品在含有右旋糖的稀釋液中不穩定，故宜用鹽水稀釋。阿莫西林克拉維酸鉀在對酸不穩定，故不宜用葡萄糖稀釋。乳糖酸紅霉素不宜用鹽水直接溶解，會產生膠狀物.應先用注射用水溶解，再用鹽水或葡萄糖稀釋，但由于葡萄糖偏酸性，必須每100mL溶液中加入4%碳酸氫鈉1mL。兩性霉素B脂質體宜用葡萄糖注射液稀釋，不可用氯化鈉注射液，因會產生沉淀。培氟沙星，氟羅沙星與含氯離子的溶液有配伍禁忌。頭孢類可用NS、GNS、GS等稀釋，不能用專科注射液如:肌苷氯化鈉、木糖醇、脂肪乳、氨基酸、果糖、轉化糖電解質等。

8合理選擇滴速

乳糖酸紅霉素靜脈滴注容易引起靜脈炎，應緩慢滴注。萬古霉素快速推注或短時內靜滴時可使組胺釋放出現紅人綜合征(面部、頸軀干紅斑性充血、瘙癢等)、低血壓等副作用，所以每次靜滴應在60min以上。阿昔洛韋只能緩慢滴注，，不可快速推注，不可用于肌內注射和皮下注射。

9選擇合適的濃度

小劑量，低濃度的抗感染藥物，不僅起不到殺滅病原微生物的作用，反而會引起微生物產生耐藥。過大的劑量易產生不良反應，故應當選擇合適的劑量，合適的濃度。如阿奇霉素濃度應在1～2mg•mL－1之間。萬古霉素0.5g應該用100mL以上的溶劑稀釋，濃度過高不良反應增大。

10合理配伍

應用異煙肼時，加服維生素B6有助于防止或減輕周圍神經炎或維生素B6缺乏癥狀。磺胺藥能抑制大腸桿菌的生長，妨礙B族維生素在腸內的合成，必要時，應給予B族維生素以預防其缺乏。美羅培南與丙戊酸鈉同時應用時，會使丙戊酸鈉的血藥濃度降低，而導致癲癇發作。氨基糖苷類不能與林可霉素類合用，兩者均有神經肌肉阻滯作用，會引起呼吸肌麻痹和呼吸抑制。亞胺培南與更昔洛韋合用可引起癲癇發作。

11警惕藥物不良反應

喹諾酮類藥物可抑制GABA的作用，因此可誘發癲癇，有癲癇史者慎用;部分喹諾酮類藥物可致光敏反應，因此用藥期間應避免紫外線和陽光照射，喹諾酮類藥物可影響軟骨發育，妊娠期婦女，未成年人不可應用。牙齒發育期患者(胚胎期至8歲)接受四環素類藥物可產生牙齒著色及牙釉質發育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。頭孢曲松與含鈣劑或含鈣產品(如乳酸鈉林格注射液)合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件，可形成膽小管結石，若確需聯用，也不能直接接瓶，會有白色沉淀物，應隔瓶45min以上，并且最好是口服鈣劑。應用頭孢曲松，甲硝唑，替硝唑期間飲酒或服含酒精藥物時在個別病人可出現雙硫侖樣反應，故在應用本品期間和以后數天內，應避免飲酒和應用含酒精的藥物。如:氫化可的松、氯霉素、地西泮、多西他賽、環胞素、紫杉醇、他克莫司等。

12合理備用，合理溶解

在靜配中心大批量藥物集中配置，為了節省時間，工作人員可能對藥物進行備用，提前溶解。大部分藥物的降解速度很快，如青霉素久置易降解產生致過敏的青霉噻唑酸和青霉烯酸。而從靜配中心將配置完畢的藥物送至臨床治療室則需一定時間。故不適應久置的藥物需根據輸液的執行時間，臨用前新鮮配制。亞胺培南西司他丁鈉用鹽水溶解的藥液只能在室溫存放10h，含葡萄糖的藥液只能在室溫存放4h，美羅培南用生理鹽水溶解時在室溫下可保存6h。

13合理接瓶

兩種藥物直接不可直接接瓶，應用鹽水或葡萄糖注射液進行沖管。如兒科常用的美洛西林鈉舒巴坦鈉與熱毒寧注射液之間用生理鹽水10mL進行沖管。抗感染藥物的不合理使用導致了病原微生物耐藥性的逐漸增加，當現有的藥物逐漸失效，而新藥開發越來越困難、越來越慢時，我們就面臨著無藥可用的局面。合理使用抗感染藥物勢在必行。醫、藥、護、患四環節缺一不可。

作者：王達聰 單位：廈門大學附屬第一醫院藥學部