從氣機升降角度論治高血壓病思考范文

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《江蘇預防醫學》2017年第3期

摘要：通過查閱古今文獻并結合自身臨證經驗，探討從氣機升降角度論治高血壓病的理論依據、具體辨治方法，并介紹有關治驗案例。從高血壓病的病因病機等來看，高血壓病一癥的發生與氣機升降失常的關系尤為密切。在診治上則當依據患者病情之虛實，根據患者存在的氣機升降失常的病理實質，采用有針對性的治法進行治療方能收到良效。

關鍵詞：氣機；升降；論治；高血壓病；思考；體會

高血壓病是一種臨床上十分常見的心血管疾病，據2004年中國居民營養與健康現狀調查結果顯示，我國18歲以上居民高血壓病患病率為18.8%，全國患病人數可能在1.6億以上[1]。目前有資料顯示，高血壓病的患病人數在全球呈增長趨勢，目前已達10億人，如不采取有效措施，2025年之前，全球將有約15.6億人患上高血壓病[2]。高血壓病目前已成為嚴重威脅人民群眾生命安全以及造成社會經濟負擔的主要疾病之一[3]，在我國高血壓病已經成為疾病主要死因的第一位[4]。高血壓病以血壓升高為主要臨床表現，在2005年美國高血壓學會會議上，有關與會專家提出了一種新的高血壓病定義，指出高血壓病是一種由許多病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征，可導致心臟及血管結構和（或）功能的改變[5]。由于高血壓病可引起一系列嚴重的并發癥如腦卒中、心臟病事件等[6]，能夠嚴重威脅患者的生命安全與生存、生活質量，故須采取切實措施對高血壓病進行干預，降低高血壓病患者的血壓水平，減少或延緩并發癥的產生。在中醫學中高血壓病可歸屬于“頭痛”“眩暈”范疇，一般認為本病發病部位主要在心、肝、脾、腎，與肝的關系尤為密切。氣機升降學說是以精氣學說和陰陽五行學說為指導的，以藏象、經絡、氣血津液理論為根本，從運動的角度闡釋機體的穩態機制，并且從動態變化的層面說明人體生理活動和病理變化的中醫理論。《醫學求是》中有云：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領。”筆者在理解、運用氣機升降學說的基礎上，辨證防治高血壓病取得了較好的療效，故不揣淺陋，茲將本人運用這一學說治療高血壓病的經驗體會與有關思考作一論述，以供同道參考。

1高血壓病病機以氣機升降逆亂為本

通過對經典理論與大量臨床病例的分析，筆者認為高血壓病在中醫學中主要歸屬于“頭痛”“眩暈”的范疇，高血壓病的發生則主要與體內氣機升降逆亂有密切關聯。《素問•至真要大論》有云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，認為眩暈與風邪關系密切，與肝關系密切。隋•巢元方在《諸病源候論》中有云：“五臟六腑之精華，宗脈之所聚也，筋骨血氣之精與脈并為目系，系上屬于腦。若腑臟虛，風邪乘虛隨目系入于腦，則令腦轉而目系急，則目殉而眩也。”從另外的一個角度論述了眩暈的發病機理，認為眩暈的發生主要與風邪乘虛循經上入于腦有關。唐•孫思邈在《千金要方》中云：“肝厥頭痛，肝為厥逆，上亢頭腦也”，清•葉天士在《臨證指南醫案•肝風》中指出“倘津液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌撲”即說明頭痛、眩暈諸癥與肝氣上逆，風陽上升有關。高血壓病的發病除了與肝風內動，肝陽上亢有密切關聯之外，還可由氣血虧虛導致。《景岳全書•眩暈》中有云：“原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血，此皆不足之證也。”此段論述即明確指出，陽氣不足導致氣血不能上榮清竅可以引發眩暈一癥，而陰血虧虛又可導致陽氣失于附驥，從而導致虛陽上浮進而引致此癥。另外，若患者有陰虛陽亢之證亦可引起此疾。

前文葉天士在《臨證指南醫案》中已明確指出“肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升”可以引起眩暈等癥，而明•張介賓則在《景岳全書•眩運》中更進一步指出：“眩運一證，虛者居其八、九，而兼火、兼痰者不過十中一、二耳”“凡病此者，平素不能慎或七情內傷，或酒色過度，先傷及五臟之真陰……陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽之于上，以致陰陽相失”從而導致本病的發生。由是看來，陰虛陽亢之體，陰虛以至于不能維系陽氣，陽氣上亢，可以導致高血壓病的發生。此外，痰濁中阻亦可通過引起濁陰不降或瘀阻氣血郁而化火導致高血壓病的發生。《丹溪治法心要•頭眩》中有云：“此證屬痰者多，無痰則不能作眩。”金元四大家之一的朱丹溪在《丹溪心法》中有云：“無痰不作眩；嗜酒肥甘，饑飽勞倦傷于脾胃，健運失司，以致水谷不化、精微不布，聚濕生痰，痰濕阻滯，氣血運行不暢。”通過對這段論述的分析我們不難看出，嗜食肥甘，勞倦失度引致脾胃運化失司，聚濕生痰，可以形成痰濕，痰濕中阻，氣血運行不暢可導致清陽不升，濁陰不降，清濁相干從而引起高血壓病的發生。瘀血阻絡，瘀血停滯也可導致眩暈、頭痛等癥的發生。清•王清任在《醫林改錯》中指出：“元氣即虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而瘀。”清•潘楫在《醫燈續焰》中指出：“眩暈者，有因于死血者，諸陽上行于頭，諸經上行于目，血死則脈凝泣，脈凝則上注之薄矣，薄則上虛而眩暈生。”清•唐宗海在《血證論》中則云：“瘀血攻心，心痛頭眩。”宋•楊士瀛在《仁齋直指》中也指出：“血海虛損或瘀滯不行，皆能眩暈。”這些論述明確指出，由于各種原因使人體內產生瘀血之后，瘀血可以阻遏經脈氣血的運行，致使經脈氣血的運行受阻，以致清陽不升，頭目清竅失于氣血的濡養，從而引致頭痛、眩暈等癥的發生。

據有關流行病學調查顯示，高血壓病的主要證型是肝陽上亢、痰濁中阻、陰虛陽亢、肝腎陰虛、肝風上擾、瘀血阻絡[7]。由此可見，高血壓病的發病機理主要與以下6個方面有關，即：①肝陽上亢、風陽上擾頭目；②陰虛不能維系陽氣，虛陽上亢，攪擾頭目清竅；③痰濁中阻，阻遏氣血運行，清陽不升，濁陰不降，頭目清竅失于清陽濡養，而反受受濁陰干擾；④氣血不足，清陽不升，頭目失于濡養或血虛不能維系陽氣，使得陽氣上擾頭目；⑤虛風內動，竄擾頭目；⑥瘀血阻絡，清陽不升，氣血不能濡養頭目清竅。由上述分析不難看出，高血壓病的病機不論從哪個方面來看，不外乎風陽上逆、虛陽上亢、清陽不升、濁陰不降這幾個主要的病機過程，從中醫氣機升降學說的有關理論來看，人從本質上來說是由氣所化生而成的，無論體內的陽氣還是陰液都是氣化生而成，不過是散而為無形之氣，聚而為有形之陰，故體內之風陽上逆、虛陽上亢、濁陰不降、清陽不升均屬于氣機升降失調的范疇，其中前三者屬于當降者不降，而清陽不升屬于當升者不升，故究其本質來說高血壓病是由于體內氣機升降失調所致的一種疾病，其發病機理總以氣機升降失調為本。

2以調升降，整氣機為要治療高血壓病

高血壓病的治療當抓住其主要病機為體內氣機升降失調，體現為風陽上逆、虛陽上亢、清陽不升、濁陰不降等幾個主要病理過程的實質，以調整體內氣機升降，使升降恢復正常為總的治療原則，辨證論治此病。具體來講，應當對此病患者臨床證型的實質進行分析，對隱藏于證型背后的氣機逆亂的病理實質進行分析、梳理，采用有針對性的治療方法調整體內氣機的異常升降方可。

2.1肝陽上亢證型

肝陽上亢證型的高血壓病患者主要是由于平素肝陽偏旺或七情內傷，情志不遂，郁而化火或惱怒無度以致引動肝陽，循經上行，擾動清竅巔頂而導致的。此證型的主要表現為眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，心煩易怒，夜寐不寧等癥狀。該證型的患者由于各種原因導致肝陽亢逆無制，氣血上沖，擾動頭目清竅，故出現眩暈耳鳴頭目脹痛等表現。由于肝陽上亢化火，故又可表現出面紅目赤的表現。肝火擾動心神故又可表現出心煩易怒，夜寐不寧的癥狀。對于此種證型的高血壓病患者，當以平肝潛陽為主要治法，結合運用滋補肝腎之法，以使陰充足而能起到涵藏上亢之陽氣的目的。主要選用具有平肝潛陽，滋養肝腎作用的天麻鉤藤飲為基礎方加減治療。

2.2痰濁中阻證型

痰濁中阻證型的高血壓病患者主要是由于飲食不節，損傷脾胃，脾胃運化功能失常，以致水谷不能化為精微，反而聚濕生痰，變為痰濁，痰濁中阻，濁陰不降所導致的。該證型患者的主要表現為眩暈，頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎等癥狀。由于痰濁蒙蔽清陽，阻遏濁陰下降，所以可出現眩暈，頭痛昏蒙的表現。由于痰濕停于中焦阻遏脾胃之氣，故可表現出胸脘滿悶，嘔惡痰涎的癥狀。對于此種證型的患者，當以化痰降逆為主要治法，結合運用健脾燥濕的治法，以使脾運復常，漸去內停之濕濁，裨助化痰藥物之功，達到化痰降逆之目的。當選用具有化痰降逆、健脾燥濕之功的半夏白術天麻湯為基礎方加減治療。

2.3氣血虧虛證型

氣血虧虛型的患者主要是由于長期饑飽失常，以致脾胃內傷，氣血生化不足，以致清竅失養或久病不愈，耗傷氣血或失血之后，久虛不能恢復或勞倦過度以致氣血衰少，氣虛清陽不展，氣血不能上榮頭目清竅所導致的。主要表現為頭痛而暈，動則加劇，遇勞而發，面色無華，唇甲淡白，神疲乏力，倦怠懶言，心悸失眠等癥。由于心脾虧虛，氣血不足，不能上榮頭目清竅，故見頭痛而暈。勞則氣耗，故遇勞加重。氣血虧虛，不能榮養形神，故可見面色無華，唇甲淡白，神疲乏力，倦怠懶言等癥。由于氣血虧虛心神失養，故可見心悸失眠的表現。對于此種證型的患者當以補氣養血，和絡止痛為主要治法。待氣血充足，清陽上展，氣血得以充養頭目清竅，則此病自痊。當選用具有補氣養血，健運脾胃功效的歸脾湯為基礎方加減調治。

2.4陰虛風動證型

此種證型的高血壓病患者主要是因素體肝腎陰液虧虛，陰不制陽，肝風內動，虛陽上亢，上擾頭目清竅或煩勞過度，耗氣傷陰，陰不制陽以致引動風陽，內風旋動引致氣血上逆，壅阻清竅或房事不節，耗傷腎精，以致陰虛陽亢風動所致。此證型患者的臨床表現主要為平素頭暈耳鳴，頭痛而空，常兼見腰膝酸軟、遺精、帶下等癥。由于此型患者素體肝腎陰虛，陰不制陽，虛陽化風，上擾頭目清竅故可致出現頭暈、頭痛等癥，由于本質屬虛，耳竅、頭目失于陰液濡養，遂導致耳鳴、頭部空痛。腰為腎之府，腎陰虧虛失于滋養，故出現腰膝酸軟的癥狀。腎主藏精，腎主封藏，故患者還可能出現腰膝酸軟、遺精、帶下等癥。對于此種證型的患者應采取滋養肝腎、潛陽息風的治法進行治療。待患者肝腎之陰充足，則能制約虛陽，則虛陽不會上亢，肝風自息，遂無虛陽、肝風上擾頭目清竅之虞，而此病自然治愈矣。具體來講，應采用具有此種功效的鎮肝息風湯做為基礎方加減治療。

2.5瘀血阻絡證型

此種證型的高血壓病患者主要是因長期七情失和、郁怒不解致使肝失疏泄、氣機不暢以致氣滯血瘀，從而導致瘀血內生的情況出現，又或高血壓病患者長期臟腑陰陽失調，肝腎陰虧損及陽氣，陰陽兩虛，陽氣不足，推動血液運行乏力或水液運化失常，痰濕內生，致使氣血運行不暢或陰虛內熱，虛火煎熬營血等均可導致瘀血內生的情況出現[8-9]。此種證型的患者在臨床上常表現出眩暈、頭痛經久不愈，痛如錐刺，固定不移，心前區憋悶刺痛，肢體麻木，唇舌及眼周紫暗等表現[10]。由于瘀血內停，阻遏清陽之氣，頭目清竅不得氣血濡養，故出現眩暈、頭痛且經久難愈，痛如錐刺，固定不移的表現。瘀血阻遏心脈，心陽被阻故又可出現心前區憋悶刺痛的表現，瘀血阻遏肢體經絡，故又可表現出肢體麻木的癥狀，唇舌、眼周紫暗都是瘀血內停的表現。對于這種證型的患者當采用活血化瘀、通竅止痛的治法，待瘀血除，清陽之氣始能上養頭目清竅，則諸癥自除。具體來看，當采用具有上述功效的通竅活血湯做為基礎方加減治療。從上述分析不難看出，高血壓病患者的主要臨床證型均與體內陰陽二氣升降失常有密切關系。肝陽失常上亢，攪擾頭目清竅可以導致高血壓病；痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，頭目清竅為濁陰所擾可以導致高血壓病；氣血不足，清陽不展，氣血不能上養頭目可以導致高血壓病；陰虛不能維系陽氣，虛陽上擾，風陽上竄頭目亦可導致高血壓病；而瘀血阻遏腦脈，清陽失于宣展，氣血不能濡養頭目也可導致本病的發生。所以在治療高血壓病的時候，必須把握患者體內陰陽二氣升降失常的疾病本質，根據患者氣機升降失常的具體表現形式之不同，分別采用平肝潛陽、化痰降逆、補氣養血、滋陰潛陽、化瘀通竅等治法進行治療，方能取得較好的治療效果。由此可見，調理高血壓病患者體內逆亂的陰陽二氣使異常的氣機升降過程得以恢復，最終使得“過升者得降，過降者得升”應是治療高血壓病時應把握的總的治療原則。

3病案舉例案

1 陳某某，女48歲。2015年10月21日初診。初診時訴“頭暈、頭痛7年余”。患者訴7年多前因“頭暈、頭痛”前往當地診所檢查，發現血壓偏高，其后未規則服用降壓藥進行治療，常服用具有一定降壓作用的中成藥或偏方進行治療，血壓控制情況時好時壞，收縮壓一般在140~150 mmHg，舒張壓在100~110 mmHg。7年多來時常有頭暈、頭痛等不適，頭痛以項后部脹痛為主。喉中痰多，胸脘時常感覺痞悶不適，余無特殊不適。舌紅苔黃膩，脈弦滑略數。當時測量患者血壓示：收縮壓138 mmHg，舒張壓102 mmHg。此例患者經對四診信息進行分析，可以認為屬于典型的痰濁中阻，濁陰不降所導致的高血壓病，且有痰濁郁而化熱的表現，治療當以清熱化痰降逆為主要治法，以半夏白術天麻湯配合黃連溫膽湯為基礎方加減化裁治療。當時處以法半夏20 g，生白術10 g，明天麻15 g，橘紅10 g，茯苓12 g，黃連3 g，枳殼8 g，竹茹10 g，膽南星5 g，刺蒺藜8 g，蔓荊子6 g，茺蔚子6 g諸藥。水煎服，日1劑，分3次飯后溫服，共7劑。患者后于2015年10月29日復診時訴，服上藥約2劑后即感項后部脹痛感明顯解除，頭暈等癥亦有明顯減輕，在服藥期間曾前多次測量血壓，發現收縮壓與舒張壓均有所下降。由于患者病情減輕，證明藥方對證，效不變方，仍以前方為基礎予以治療，守上方不變又處以7劑，仍以水煎服治之。后2015年11月6日三診時，患者訴服藥期間血壓經多次檢查均顯示處于正常范圍之內，遂予上方6劑以鞏固療效，善后。后經長期隨訪發現，患者病情一直保持穩定，病情幾無反復。按 此例中的病患屬于典型的高血壓病2級患者，其病程較長，血壓以舒張壓偏高為主。在對患者的病情檢查當中，發現患者主癥頭痛以后項部脹痛為主，且伴有嘔惡痰涎，胸脘悶脹等癥，按其病狀當為痰濁內盛，中阻氣機，清陽不得升，濁陰不得降所致，且其病機當以濁陰不得降為主。由于濁陰不降，濁氣上逆，故出現眩暈、頭痛諸癥，且頭痛以后項部疼痛為主，而泛惡痰涎，胸脘痞悶等皆是痰濁內盛，阻遏氣機所致。由于痰濁郁久，有化熱之趨勢，故患者表現出舌紅苔黃膩的舌象，而脈弦滑略數皆為痰濁郁而化熱之征。對于此例患者，在治療時必須采用化痰降逆兼以清熱的治法，以祛除中阻之痰濁，使逆亂之陰陽氣機得以恢復，待清陽得升，濁陰得降，則患者諸癥必將除矣。選取具有化痰降逆之功的半夏白術天麻湯配合具有清熱化痰、降濁和胃之功效的黃連溫膽湯為主方，加上具有清肝平肝、清利頭目之功效的刺蒺藜、蔓荊子、茺蔚子等藥，故收到如上文所述較好的治療效果。本例患者在前后共服20劑之后，基本得以治愈且長期保持病情穩定，沒有病情反復的情況出現。由此可見，針對高血壓病患者需在辨證論治的基礎上，抓住病機中陰陽二氣升降失常的根本矛盾，從祛除導致患者陰陽二氣升降失常的病因角度入手，施以對證的治法，方能取得較好的治療效果。

案2 許某某，女，59歲。2015年11月3日初診。初診時以“頭暈、失眠一年余”為主訴前來就診。患者訴一年多來，時感頭暈不適，偶有耳鳴，頭部脹痛的情況出現，睡眠質量差，入睡困難，多夢易醒，此外尚有腰膝酸軟的表現。前往醫院檢查發現血壓偏高，收縮壓達150 mmHg左右，舒張壓有90 mmHg左右。舌紅苔少，脈細數。就此例中四診所獲得的信息來看，該患者肝腎陰虛之征較明顯，由于肝腎陰虧，導致水火不能共濟，心火虛亢于上，遂表現出睡眠質量差，入睡困難，多夢易醒的情況。腰為腎之府，膝為筋之會，肝主一身之筋膜，肝腎陰液不足失于滋養，故表現出腰膝酸軟的癥狀。肝腎陰虛不能涵藏肝陽，導致肝風內動，虛陽上亢，風陽上擾頭目清竅，遂出現頭暈、頭部脹痛的情況，陰液失于滋養清竅，故表現出耳鳴的癥狀。總的來講，此例患者當屬陰虛風動證型，治當以滋養肝腎，潛陽息風為法。決定以天麻鉤藤飲為基礎方加減化裁治療。當時處以天麻15 g，鉤藤30 g，石決明30 g，珍珠母30 g，懷牛膝20 g，炒杜仲20 g，川續斷15 g，黃芩10 g，夜交藤15 g，益母草10 g，熟地黃12 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，紫丹參10 g諸藥。水煎服，日1劑，分3次溫服，共7劑。患者于2015年11月11日復診，訴上方共服7劑后，血壓已降至正常，諸癥均有明顯好轉，囑繼服上方7劑善后。按 此例患者屬于高血壓病1級，病程不長，以收縮壓升高為主。對患者四診檢查后，發現患者除有頭暈、頭痛不適之外，尚有耳鳴，入睡困難，多夢易醒的情況。結合患者舌紅少苔，脈細數的舌脈象，筆者認為患者之頭暈、頭痛主要是由于肝腎陰虛，風陽上擾頭目所致。由于患者肝腎陰虛，清竅失于滋養，故表現出耳鳴的癥狀。肝腎陰液不足，腰膝失于滋養，故表現出腰膝酸軟的癥狀。針對此例患者，筆者決定采用滋養肝腎，潛陽息風的治法，以天麻鉤藤飲為基礎方加減治療。由于肝腎陰液漸充，虛陽、肝風得以潛藏、收斂，故患者諸癥逐漸得以消除。從上述2例不難看出，對高血壓病患者進行治療時需在辨證論治的基礎上，抓住病機中陰陽二氣升降失常的根本矛盾，從祛除導致患者陰陽二氣升降失常的病因入手，施以對證之治法，使體內陰陽升降恢復正常，方能取得較好的治療效果。

4討論與結語

高血壓病是一種發病率很高的心血管疾病，隨著人們生活水平的提高和生活節奏的不斷加快，高血壓病的發病率有逐年上升的趨勢[3]。高血壓病可導致重要的靶器官損害，從而促使一系列心腦血管事件發生。對高血壓病的治療，西醫主要是采用藥物治療，常用的降壓藥有利尿劑、鈣離子通道拮抗劑、β-受體阻滯劑、血管緊張塑轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑、α受體阻滯劑6類。西藥治療如果使用合理，能夠取得一定的治療效果，患者的血壓能夠逐漸得到控制。但是，西藥長期應用會帶來一系列的毒副作用，雖然能使患者的血壓得到控制，但患者心悸、失眠、眩暈等癥狀不能得到有效改善[3]。中醫藥治療高血壓病療效較好，且沒有西藥長期應用所帶來的一系列的毒副作用，且能明顯改善患者眩暈、心悸、失眠、耳鳴、腰膝酸軟等伴發不適，故有較大的應用價值。在中醫學中沒有“高血壓病”的病名，一般認為高血壓病應歸屬于“頭痛”“眩暈”的范疇，高血壓病的主要病機為體內陰陽升降失常，當升者不升，當降者不降，肝陽、風陽上擾頭目，或氣血不足、瘀血阻絡導致清陽不展頭目失養、失充，或痰濁中阻導致濁陰不降，上干頭目清竅等均可導致高血壓病的發生。從治療的角度來看，對高血壓病的治療當從祛除引起體內陰陽升降失常的病因入手，采用或平肝潛陽、或祛痰化濁、或補益氣血、或滋陰涵陽、或化瘀通絡的不同治法，使患者體內失常的陰陽二氣升降情況恢復正常，則其高血壓病自當痊愈矣。總之，高血壓病患者不論其病性為虛或實，是由肝陽上亢、痰濁中阻、氣血不足、陰虛風動或瘀血阻絡所致，其病機之本總以體內陰陽二氣升降失常為主，故當以祛除引起陰陽二氣升降失常的病因，恢復體內陰陽二氣正常的升降過程為主要治療原則，采用不同的對證之法進行治療，方能取得較好的治療效果。

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作者：潘立文；李光富；李海艷 單位：楚雄醫藥高等專科學校